腎臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查2

1、腎臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查2 概 述腎主要功能 排泄功能： 維持水電酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：腎素、EPO、活性D3腎實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿液檢查 2.腎活檢 3.腎功能檢查 小球?yàn)V過(guò)功能 小管重吸收、酸化功能 腎血流量、內(nèi)分泌功能教學(xué)目的要求掌握尿液檢驗(yàn)方法及臨床意義熟悉常用腎功能試驗(yàn)的方法及臨床意義 尿 液 檢 驗(yàn)?zāi)?液 檢 驗(yàn)評(píng)估腎臟疾病最常用首選檢查 1、泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效判斷 2、其它系統(tǒng)疾病的診斷 3、用藥的監(jiān)護(hù)一、尿液一般檢驗(yàn)物理學(xué)檢查化學(xué)檢驗(yàn)（化學(xué)試紙條）尿沉渣（顯微鏡）檢驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本的收集與保存清晨隨意尿（晨尿）餐后隨意尿24小時(shí)尿清潔中段尿（一）尿一般性狀檢查尿量 正常 10002000

2、ml/24h 少尿 400ml/24h or 17ml/h 無(wú)尿 2500ml/24h 尿一般性狀檢查顏色 無(wú)色澄清、淡黃色、琥珀色肉眼血尿 洗肉水樣、淡紅色血紅蛋白尿 濃茶色、醬油色膿尿 混濁、絮狀乳糜尿 乳白色膽紅素尿 黃色尿一般性狀檢查氣味 飲食、藥物、放置時(shí)間影響酸堿反應(yīng)（pH） 正常5.06.5(波動(dòng)于4.58.0)比重 (specific gravity,SG) （二）尿化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝╬rotein,pro.） 定性 正常為陰性 定量 正常20/HP尿顯微鏡檢查紅細(xì)胞 3/HP為鏡下血尿白細(xì)胞 5/HP為膿尿上皮細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞 移行上皮細(xì)胞 復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞尿中管型細(xì)胞管型

3、 紅、白細(xì)胞管型顆粒管型透明管型蠟樣管型脂肪管型色素管型腎衰竭管型尿中結(jié)晶體代謝鹽結(jié)晶 尿酸、草酸鹽、磷酸鹽膽紅素結(jié)晶膽固醇結(jié)晶氨基酸結(jié)晶藥物結(jié)晶（磺胺類）尿中病原體清潔中段尿尿液直接涂片法 細(xì)菌1個(gè)/油鏡為陽(yáng)性尿細(xì)菌定量培養(yǎng)法 菌落 105/ml為尿感 菌落 104/ml105/ml為可疑 菌落 50萬(wàn)/12h為血尿 尿WBC 100萬(wàn)/12h為膿尿1小時(shí)尿細(xì)胞排泄率 尿RBC 10萬(wàn)/1h為血尿 尿WBC 40萬(wàn)/1h為膿尿二、尿液的其他檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查相差顯微鏡 血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀尿RBC8000/ml為血尿尿RBC多形、畸形80%為腎小 球源性尿RBC多形、畸形30mg/24h為陽(yáng)性 早

4、期糖尿病腎病的診斷尿清蛋白/肌酐比值 其比值即預(yù)示早期糖尿病腎病尿液的其他檢查尿2-微球蛋白（ 2-microglobulin, 2- M）尿正常2- M或370g/24h 提示小管炎癥或損害尿1-微球蛋白（ 1-microglobulin, 1- M)尿正常1- M為 015mg/L 提示小管炎癥或損害尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 正常尿中無(wú)FDP，出現(xiàn)陽(yáng)性提示小球疾病活動(dòng)抗凝指征、DIC、纖溶疾病 尿 酶尿溶菌酶（urine lysozyme） 尿中正常為02mg/L 提示小管炎癥、損害尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶 （ -N-acetyglocosamidase,NAG） 尿中正常NAG

5、提示小管炎癥、損害尿淀粉酶（urine amylase） Somogyi法正常40mmol/L 腎前性少尿時(shí)1 腎前性少尿時(shí)3個(gè)/HP 5個(gè)/HP尿排泄率 10萬(wàn)/1h 40萬(wàn)/1hAddis計(jì)數(shù)50萬(wàn)/12h 100萬(wàn)/12h尿位相 8000/ml 腎 功 能 檢 查中山大學(xué)附三院腎內(nèi)科 石 成 鋼一、腎小球功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)率 （glomerular filtration rate,GFR） 最重要參數(shù)C(ml/min)=UV(ml/min)/P物質(zhì)小球?yàn)V過(guò)、小管吸收排泌不同選擇不同菊粉清除率測(cè)定菊粉清除率（inulinclearance,Cin）ml/s需靜脈滴注、多次抽血、留置導(dǎo)尿管、

6、發(fā)熱反應(yīng)等臨床極少用，僅實(shí)驗(yàn)研究?jī)?nèi)生肌酐清除率測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）m2）矯正4小時(shí)留尿改良法血肌酐計(jì)算法參考值80120ml/minCcr臨床意義判斷小球損害敏感指標(biāo)評(píng)估腎功能損害程度指導(dǎo)治療血清肌酐測(cè)定血清肌酐（serum creatinine,Scr） 外源性、內(nèi)源性mol/L 血清 53106mol/L(男) 4497mol/L(女)提示小球?yàn)V過(guò)功能，腎衰分期 有助腎前性、腎性少尿鑒別血清尿素氮測(cè)定血清尿素氮 （blood urea nitrogen,BUN）mmol/L臨床意義 器質(zhì)性腎損害 腎前性少

7、尿 蛋白分解或攝入過(guò)多 透析充分性指標(biāo)KT/V腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定99mTC-二乙三胺五醋酸 （99mTC-DTPA）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（SPECT）同位素核掃描顯示左右兩側(cè)分腎的GFR參考值 10020ml/min血2-微球蛋白的測(cè)定血2-微球蛋白（ 2- M）mg/L提示 小球?yàn)V過(guò)功能減退 炎癥 腫瘤血清尿酸測(cè)定尿酸（uric acid,UA）嘌呤代謝參考值 男268488mmol/L, 女178387mmol/L提示 原發(fā)性高尿酸血癥（痛風(fēng)） 繼發(fā)性高尿酸血癥：慢腎病、腎衰，白血病、腫瘤，利尿劑，禁食、糖尿病，子癇二、腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I濃縮稀釋功能試驗(yàn) （Mosenthal test,莫

8、氏試驗(yàn)）白天每2小時(shí)取1次尿共6次， 夜間12小時(shí)取1次參考值：正常尿量10002000ml/d,晝/夜尿量比 34:1， 12小時(shí)夜尿量 500 1.016 1 10:1 10:1 尿Na 40近端小管功能試驗(yàn)小分子蛋白重吸收功能 尿NAG、尿2-M、溶菌酶、 1-M等尿氨基酸測(cè)定 氨基酸分析儀定量分析小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn) 正常TmG為340mg/min小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量測(cè)定 正常TmPAH為6090mg/min尿酸化功能測(cè)定參考值 尿HCO3 10mmol/L 尿NH4+ 20mmol/L尿HCO3 提示型腎小管酸中毒 TA NH4+ 提示型腎小管酸中毒 TA NH4+ 提示型腎

9、小管酸中毒三、有效腎血漿流量測(cè)定放射性核素法131I-鄰碘馬尿酸鈉（131I-OIH） 靜脈注射有效腎血漿流量 (effective renal plasma flow,ERPF)左、右兩側(cè)腎的ERPF正常ERPF為600800ml/min對(duì)氨基馬尿酸鹽清除試驗(yàn)對(duì)氨基馬尿酸（PAH）靜脈注射正常RPF為600800ml/min, 腎全血流量 (renal blood plasma flow, RBF) 為12001400ml/min反映血流動(dòng)力學(xué)改變 協(xié)助診斷腎小管病變 判斷移植腎排斥四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)口服氯化銨（NH4CI）分別測(cè)定血、尿pHg/kgg/kg,

10、 6g/d, tid3協(xié)助診斷遠(yuǎn)端（型）腎小管性酸中毒碳酸氫離子重吸收排泄 （堿負(fù)荷）試驗(yàn)口服NaHCO3, 12mmol/L.kg/d 3d分別測(cè)定血、尿HCO3、CrHCO3排泄率=尿HCO3血Cr/血HCO3尿Cr 100%正常HCO3排泄率1%15%支持診斷型RTA五、腎功能試驗(yàn)的定位腎小球?yàn)V過(guò)功能CCrSCr同位素核掃描GFRBUN血2-M近端腎小管功能尿NAG尿2-M尿1-M尿溶菌酶UNaFeNa尿氨基酸、尿糖遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量一次性尿滲量晨尿比重莫氏試驗(yàn)?zāi)I血流量同位素核掃描ERPFRTA診斷試驗(yàn)酸負(fù)荷試驗(yàn)（NH4CI）堿負(fù)荷試驗(yàn)（NaHCO3）腎功能試驗(yàn)判斷注意事項(xiàng)腎有強(qiáng)大

11、貯備能力，腎功能正常，卻可能有器質(zhì)性腎損害腎外因素的影響腎臟功能多方面，注意其完整性 腎 活 檢 （renal biopsy）中山大學(xué)附三院腎內(nèi)科 石 成 鋼腎活檢臨床意義確立診斷鑒別診斷指導(dǎo)治療評(píng)估預(yù)后腎活檢適應(yīng)證原發(fā)性腎綜小球腎炎快速腎衰全身免疫性疾病腎損害病因不明小球性蛋白尿持續(xù)或復(fù)發(fā)性小球性血尿鑒別腎移植排斥反應(yīng)原因不明的急腎衰等腎活檢禁忌證終末腎衰萎縮腎孤立腎重度高血壓未控制精神病或不配合者感染性腎病多囊腎高度腹水、衰竭出血傾向、凝血障礙腎穿刺方法B超定位經(jīng)皮腎穿右腎下極，12肋下1cm，脊柱旁68cm俯臥位，腹部腎區(qū)墊枕常規(guī)消毒，局麻到腎包膜B超直視于病人吸氣末屏氣快速切割局部加壓

12、包扎腎穿注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 檢查凝血4項(xiàng)、血小板 訓(xùn)練病人屏氣 除外禁忌證術(shù)后觀察 砂袋壓迫，腹帶包扎，臥床24小時(shí) 觀察生命體征 觀察尿液防治并發(fā)癥腎活檢病理檢查內(nèi)容光鏡 組織病理免疫熒光 免疫病理電鏡 超微結(jié)構(gòu) 腎小球微小病變 （minimal change disease）光鏡 上皮細(xì)胞輕微改變， 輕度系膜細(xì)胞電鏡 上皮細(xì)胞足突廣泛融合， 微絨毛化主見(jiàn)于腎綜（NS）腎小球輕微病變（minor glomerular abnormalities）光鏡 無(wú)明顯異常或輕度系膜增生電鏡 輕度改變或系膜區(qū)沉積物免疫病理 陰性或Ig系膜區(qū)顆粒狀沉積主見(jiàn)于隱匿性腎炎 局灶性腎炎 （focal glomerulonephritis）光鏡 局灶節(jié)段或局灶球性病變， 累及小球50%小球內(nèi)細(xì)胞、纖維細(xì)胞、纖維性新月體電鏡 基底膜斷裂，致密物沉積免疫病理 顆粒或線狀沉積于新月體和毛細(xì)血管袢主見(jiàn)于急進(jìn)性腎炎硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis）光鏡 50%小球硬化，囊壁增厚、粘連，管萎縮，間質(zhì)纖維化主見(jiàn)于慢腎衰，慢性腎炎的萎縮腎IgA腎病光鏡 系膜區(qū)細(xì)胞、基質(zhì)增生和沉積物電鏡 系膜區(qū)大塊電子致密物沉積