肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)的麻醉課件

肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)嚴(yán)兆霞1可編輯課件PPT前言手術(shù)適應(yīng)癥：肺癌感染發(fā)育不良損傷2可編輯課件PPT人群分布與相關(guān)因素年齡范圍：0—80男女比例：15：1發(fā)病率：我國癌癥發(fā)病率為180/10萬，而肺癌的發(fā)病率為53.36/10萬（2007年），占癌癥總發(fā)病率的近1/3。且女性發(fā)病率明顯增加。死亡率：30.83/10萬。（過半?。┫嚓P(guān)因素：吸煙，環(huán)境因素，人口老齡化。3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT術(shù)前解析原則:全面評估，重點(diǎn)關(guān)注。明確是否有潛在的支氣管炎或肺炎，并在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)闹委煛?可編輯課件PPT術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)：詢問患者是否有呼吸困難，有無刺激性咳嗽和吸煙，檢查患者是否有杵狀指及紫紺，聽診病人是否有異常呼吸音。肺功能：是必要的檢查。肺活量/潮氣量≧3有利于術(shù)后有效咳痰；若肺活量低于估計值的50%或低于1500ml，會增加肺切除術(shù)后發(fā)生合并癥的風(fēng)險。采用支氣管擴(kuò)張劑治療后患者肺功能會有改善。6可編輯課件PPT術(shù)前評估胸片及CT片：有助于確定是否存在氣管偏移，肺部浸潤、滲出或者氣胸的位置，以及疾病進(jìn)程中鄰近組織的受累情況。并可找到可能影響雙腔管位置的氣道阻塞處。動脈血?dú)猓河兄诿鞔_潛在肺部疾病的嚴(yán)重程度，但不必作為常規(guī)檢測。7可編輯課件PPT術(shù)前評估循環(huán)系統(tǒng)：評估患者心功能，檢查心電圖以明確是否有右心室肥大、傳導(dǎo)障礙、心肌缺血、二尖瓣狹窄。在患者的功能性損害中，如果他的心臟疾病和肺部疾病相互影響并出現(xiàn)問題，應(yīng)先評價患者的心功能。預(yù)防性洋地黃治療會使術(shù)后心衰或室顫的風(fēng)險降低的說法在臨床上被證明無效。8可編輯課件PPT術(shù)前檢查血液系統(tǒng)：Hct<25%或30%且有冠心病的患者不能接受手術(shù)。（為保證患者有足夠的攜氧能力）應(yīng)于術(shù)前備血；檢查患者的凝血功能。9可編輯課件PPT術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前鎮(zhèn)靜：應(yīng)謹(jǐn)慎。因有抑制患者呼吸運(yùn)動的潛在危險，故以進(jìn)行言語安慰為主，并在嚴(yán)密的監(jiān)測下實行藥物鎮(zhèn)靜，且以苯二氮卓類藥物為佳。預(yù)防誤吸：做好禁飲禁食，做好插管前物品準(zhǔn)備，必要時可考慮口服H2拮抗劑或甲氧氯普胺。0.2mg格隆溴銨靜注可有效減少口腔分泌物。10可編輯課件PPT術(shù)中監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測；＋橈動脈置管：最好放置于受壓側(cè)手臂，以監(jiān)測受壓手臂的血流情況。±中心靜脈置管（全肺切除術(shù)時必要）開胸期間中心靜脈壓的監(jiān)測是不精確的，但可做動態(tài)評估。通過此通路用血管活性藥物效果較好，且中心容量的監(jiān)測對于術(shù)后液體治療有指導(dǎo)作用。11可編輯課件PPT術(shù)中處理麻醉選擇：推薦硬加全聯(lián)合麻醉。麻醉挑戰(zhàn)：維持肺功能，保證足夠的氧合；確?；颊呤孢m；維持患者的體溫；術(shù)后應(yīng)清醒。12可編輯課件PPT麻醉開始（誘導(dǎo)前）推薦硬膜外阻滯。硬膜外的優(yōu)點(diǎn)：保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全麻藥的用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外的注意點(diǎn)：穿刺部位的選擇：（T5-6至T7-8均可）。藥物劑量和濃度：原則上以小劑量，低濃度為好。試驗量不超過3ml。13可編輯課件PPT誘導(dǎo)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備常規(guī)氣管插管應(yīng)備的物品；檢查呼吸機(jī)。雙腔管、纖維支氣管鏡、支氣管阻塞導(dǎo)管（Univent導(dǎo)管）、換管器、口咽通氣道等。開放靜脈通路。監(jiān)護(hù)。14可編輯課件PPT誘導(dǎo)行快速誘導(dǎo)，但需注意聯(lián)合硬膜外阻滯時低血壓的發(fā)生。15可編輯課件PPT支氣管內(nèi)插管型號的選擇：雙腔管的型號范圍為26-41F。通常男性選擇39-41F，女性選擇35-37F。導(dǎo)管型號的選擇還應(yīng)與患者的身高為根據(jù)，一般身高170cm者導(dǎo)管尖端距門齒約29cm，身高每增減10cm，導(dǎo)管插入深度相應(yīng)的增減1cm。左側(cè)或右側(cè)導(dǎo)管的選擇：取決于手術(shù)類型和術(shù)側(cè)的選擇。大部分手術(shù)操作應(yīng)用左側(cè)雙腔導(dǎo)管即可完成，在臨床上，我們多選擇非手術(shù)側(cè)支氣管插管。16可編輯課件PPT支氣管內(nèi)插管（插管術(shù)）A：插管前準(zhǔn)備：應(yīng)在插管前仔細(xì)檢查支氣管導(dǎo)管，包括雙側(cè)套囊和所有必須的銜接管。導(dǎo)管要涂潤滑劑，并在支氣管腔中放置導(dǎo)芯。B：步驟：置入喉鏡后，要先將導(dǎo)管遠(yuǎn)端曲面向前送入氣管，一旦進(jìn)入氣管后將管芯退出，并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其支氣管腔朝向正確的方向，然后將導(dǎo)管送至距離門齒或牙齦的平均深度為29cm（女性27cm），或小于該距離但遇到阻力為止的地點(diǎn)。17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT插管后定位聽診法1，確定氣管導(dǎo)管的位置。將主套囊充氣后聽診雙肺，若雙肺呼吸音清晰、對稱為位置良好，若雙肺呼吸音不一致且氣道阻力大多為插入過深，可將導(dǎo)管退出2-3cm至雙肺呼吸音聽診滿意。2，將之氣管套囊（藍(lán)色套囊）充氣后聽診雙肺，若只有插入側(cè)通氣良好，對側(cè)通氣不良或無通氣，則多為藍(lán)色套囊充氣過度封堵對側(cè)支氣管口，應(yīng)給藍(lán)色套囊放氣，并調(diào)節(jié)到使雙肺呼吸音對稱良好。3，分別使兩側(cè)單肺通氣。這時通氣側(cè)聽診呼吸音應(yīng)良好而對側(cè)無呼吸音，否則為支氣管插管位置不良或藍(lán)色套囊充氣不良。21可編輯課件PPT插管后定位纖維支氣管鏡定位法。以纖維支氣管鏡分別進(jìn)入導(dǎo)管兩側(cè)小管腔內(nèi)檢驗。進(jìn)入左雙腔導(dǎo)管左側(cè)小管腔應(yīng)見左上下肺葉支氣管口，進(jìn)入右側(cè)小管腔，可見導(dǎo)管側(cè)孔與右主支氣管口對接是否良好。進(jìn)入右雙腔導(dǎo)管右側(cè)小管可見導(dǎo)管側(cè)孔與右肺上葉管口對接是否良好，進(jìn)入右雙腔導(dǎo)管左側(cè)小管腔則應(yīng)見導(dǎo)管側(cè)孔與左主支氣管口對接是否良好。此外纖維支氣管鏡可見到充氣的藍(lán)色套囊位置并可調(diào)節(jié)充氣程度確保其密閉不越過隆突封堵對側(cè)主支氣管口。22可編輯課件PPT23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT27可編輯課件PPT28可編輯課件PPT29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT31可編輯課件PPT32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT34可編輯課件PPT雙腔管置入困難時的處理插入Univent管。方法與單腔管相同，插入深度亦與普通單腔管相同。于單腔管內(nèi)置纖維支氣管鏡，明視下引導(dǎo)堵塞器插入預(yù)定進(jìn)入的一側(cè)主支氣管，使藍(lán)色套囊（靜止容量2ml）適當(dāng)充氣以達(dá)良好的封堵效果。亦常用于兒童的開胸手術(shù)。Amdt管：導(dǎo)管為獨(dú)立的支氣管封堵器，配有一個專用的多孔接頭，并與單腔管配合使用。單腔管：先插入單腔管，確定位置后用換管器換成雙腔管。35可編輯課件PPT體位的擺放一般呈側(cè)臥位，雙臂：置于身體前方，仔細(xì)加墊以免壓迫橈、尺神經(jīng)或防止靜脈套管阻塞。必須檢查對側(cè)臂叢功能以免張力過度。雙側(cè)手臂外展均不能超過90°。頭頸部：需與正中位呈直線，并仔細(xì)檢查對側(cè)的眼和耳，保證其不受任何的直接壓迫。下肢：對側(cè)下肢（下方的）彎曲，術(shù)側(cè)下肢（上方的）伸展并墊以枕頭。防止外陰受壓。觀察生命體征：在安置體位時密切觀察生命體征，若血液在下肢淤積可造成低血壓。體位變動：可造成雙腔管移位，并改變通氣血流比。體位變動后應(yīng)重新評估肺的順應(yīng)性、肺隔離情況和患者的氧合情況。36可編輯課件PPT術(shù)中麻醉的維持用氧氣和異氟醚（1.0-1.5%）；當(dāng)經(jīng)硬膜外給予局麻藥時麻醉劑用量減少。采用FiO2＝1.0?？擅扛粢恍r向硬膜外導(dǎo)管注射一次局麻藥，并在手術(shù)結(jié)束前至少一小時給予一次負(fù)荷劑量的阿片類藥物（如二氫嗎啡酮0.4-1mg）。37可編輯課件PPT術(shù)中血液和液體的需要量IV：建議開兩路靜脈，18號*1加14或16號*1.避免容量過度：術(shù)后PVR（肺血管阻力）增高以適應(yīng)肺葉切除，過度輸液的患者有右心室衰竭和肺水腫的危險。補(bǔ)液量：失血給予晶體1:3或膠體1:1。若事先預(yù)計出血量大可考慮備自體血。對限制容量的患者應(yīng)用硬膜外阻滯時會使血壓下降，常需用血管收縮藥（靜脈一次給予麻黃素5-10mg或苯腎50-100ug）。38可編輯課件PPT肺隔離目的：將雙肺分開以防止健肺被對側(cè)肺污染（如感染、膿、血、腫瘤等），并能行選擇性通氣，便于手術(shù)操作。方法：放置雙腔管、采用單腔支氣管導(dǎo)管加支氣管阻塞器（如Univent管）、單腔支氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管（主要用于大咯血的成年患者）。39可編輯課件PPT單肺通氣單肺通氣時潮氣量應(yīng)較雙肺時為小，一般為雙肺時的3/5。頻率：適當(dāng)?shù)脑黾油忸l率，并根據(jù)氣道壓，ETCO2等來調(diào)整。呼氣末氣道壓：應(yīng)保持在25cmH2O以下以避免肺過度膨脹。若過高，說明潮氣量太大，可適當(dāng)減小潮氣量，同時應(yīng)當(dāng)增快呼吸頻率，以維持足夠的分鐘通氣量。ETCO2：維持在35-45mmHg為佳。40可編輯課件PPT單肺通氣時的并發(fā)癥低氧血癥高碳酸血癥心率失常低血壓深靜脈血栓氣道損傷41可編輯課件PPT低氧血癥原因：最常由雙腔管腔內(nèi)阻塞（血、肺內(nèi)分泌物、氣管插管位置不對）與分流引起。處理措施：吸引分泌物、檢查氣管導(dǎo)管的位置、降低非通氣側(cè)肺的血流（減少肺內(nèi)分流）、減少通氣側(cè)的肺不張、或向術(shù)側(cè)肺增加供氧。42可編輯課件PPT具體的處理措施1，重新評估并調(diào)整導(dǎo)管位置，同時用吸引導(dǎo)管來清除分泌物，以確保呼吸道通暢。2，CPAP，用另一獨(dú)立的回路對非通氣側(cè)肺施行CPAP。在直視下將塌陷的肺充氣，然后放氣至一個不干擾外科操作的容量（通常為2-5cmH2OCPAP）。PEEP：對健側(cè)肺加用PEEP來治療肺不張。雙肺通氣。若低氧血癥持續(xù)存在，外科醫(yī)生可通過鉗閉術(shù)側(cè)肺動脈或其分支來減少肺內(nèi)分流。43可編輯課件PPT其他并發(fā)癥高碳酸血癥：確保潮氣量與呼吸頻率。心率失常：心臟和大血管受到機(jī)械性壓迫引起，對癥處理。低血壓：與體內(nèi)容量狀況和心功能有關(guān)。如果血壓下降是由硬膜外穿刺技術(shù)引起的，考慮使用新福林。DVT：采用連續(xù)加壓裝置預(yù)防，對高危病人皮下給予肝素。氣道損傷：操作易輕柔。忌暴力。44可編輯課件PPT蘇醒和拔管1，關(guān)胸前使肺膨脹到30cmH2O壓力，來使不張的區(qū)域膨脹，并檢查是否有明顯的漏氣。2，胸腔引流管：置入胸腔引流管來引流胸膜腔并促進(jìn)肺膨脹。胸腔引流管通常置于水封瓶內(nèi)，吸引強(qiáng)度為20cmH2O。3，拔管：術(shù)中切下標(biāo)本后可將雙腔管退回氣管內(nèi)改行雙肺通氣。術(shù)畢減淺麻醉，將氣管導(dǎo)管拔除。快速拔管：可避免氣管內(nèi)插管和正壓通氣對新縫合傷口的不良影響。如術(shù)后需要機(jī)械通氣，可將雙腔管換成帶有高容低壓套囊的普通氣管導(dǎo)管。45可編輯課件PPT術(shù)后并發(fā)癥插管造成的氣道損傷：對支氣管或雙腔管的套囊不要過分充氣。如果型號合適，雙腔管的支氣管套囊通常小于2ml空氣便可做到不漏氣。體位造成的損傷：耳、眼、鼻、三角肌、髂嵴、臂叢神經(jīng)和橈動脈、尺動脈、腓神經(jīng)與坐骨神經(jīng)的壓力損傷均有過報道。開胸手術(shù)造成的軀體損傷：膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、脊髓損傷，支氣管胸膜瘺、氣管支氣管斷裂。手術(shù)并發(fā)癥：縱膈移位、張力性氣胸、出血