腎穿刺活檢術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理

1、腎穿刺活檢術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理腎活檢的適應(yīng)證急性腎炎綜合征腎功能不全疑急進(jìn)性腎炎急性腎炎治療23個(gè)月病情無好轉(zhuǎn)原發(fā)性腎病綜合征原則上均應(yīng)先穿刺，以明確病理類型和制定治療方案如小兒可先激素治療，無效或激素依賴可再行腎穿刺繼發(fā)性或遺傳性腎臟病腎活檢的適應(yīng)證LN均應(yīng)盡快活檢，并制定重復(fù)腎活檢方案過敏性紫癜性腎炎最好均進(jìn)行腎活檢高血壓腎?。刻悄虿∧I??？乙肝相關(guān)性腎炎？痛風(fēng)性腎??；尿酸性腎病？臨床懷疑而無法確診時(shí)臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)無癥狀性血尿：畸形紅細(xì)胞尿，臨床診斷不明無癥狀蛋白尿：持續(xù)1g/d，臨床診斷不明隱匿性腎炎？腎活檢的適應(yīng)證急性腎衰竭無法確定其病因CKD患者

2、腎功能急劇惡化慢性腎衰竭不明原因腎功能不全已經(jīng)明確診斷為CRF，需要尋找病理改變?yōu)槟I移植做準(zhǔn)備腎活檢的適應(yīng)證移植腎腎功能進(jìn)行性減退而原因不明時(shí)嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)腎活檢的適應(yīng)證腎活檢的禁忌證絕對(duì)禁忌證：明顯的出血性患不能糾正者相對(duì)禁忌證:精神異?；虿荒芎献髡吖铝⒛I萎縮腎或一側(cè)腎功能已喪失者活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫腎動(dòng)脈瘤或腎腫瘤多囊腎妊娠晚期、重度肥胖或嚴(yán)重腹水者尚未控制的心力衰竭、嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重貧血、血容量不足禁忌證與穿刺水平密切相關(guān)腎穿刺活檢適應(yīng)癥的擴(kuò)大慢性腎衰竭腎臟已有縮小 既往認(rèn)為：成功率低、危險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、正常結(jié)構(gòu)

3、消失、意義不大現(xiàn)認(rèn)為：采用彩超定位自動(dòng)活檢槍細(xì)針穿刺安全、大多取材可，并發(fā)癥少。對(duì)部分患者能明確腎臟病變類型，對(duì)繼發(fā)性腎炎的治療和延緩腎功能不全進(jìn)展有積極作用。特別是對(duì)腎移植受者的選擇有重要價(jià)值腎穿刺活檢適應(yīng)癥的擴(kuò)大兒童： 一般認(rèn)為兒童腎病綜合征大多為微小病變，激素敏感，由于兒童不配合、顧忌并發(fā)癥，所以常在激素治療無效時(shí)才考慮腎活檢我們認(rèn)為：由于穿刺技術(shù)及安全性的提高，基礎(chǔ)麻醉下可順利安全完成腎活檢，不必等待激素治療后再活檢，可早期發(fā)現(xiàn)腎臟的其它病理改變，便于指導(dǎo)早期的診斷和治療腎穿刺活檢適應(yīng)癥的擴(kuò)大肉眼血尿： 既往認(rèn)為：肉眼血尿是腎穿刺活檢的禁忌癥 我們認(rèn)為：只要不是嚴(yán)重血尿，目前的穿刺活檢

4、方法加重血尿的可能性很小，如凝血三項(xiàng)正常、血壓控制好可以常規(guī)穿刺腎穿刺活檢適應(yīng)癥的擴(kuò)大重度腹水： 既往認(rèn)為：穿刺時(shí)間長(zhǎng)，病人難以耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，所以列為相對(duì)禁忌癥。部分醫(yī)師采用仰臥位側(cè)穿，易損傷腹膜漏腹水。我們的經(jīng)驗(yàn)：重度腹水伴有腎臟病常急需腎活檢明確診斷。側(cè)臥常規(guī)方法穿刺，因操作簡(jiǎn)化、時(shí)間短，病人可耐受，與普通病人并無差別腎穿刺活檢適應(yīng)癥的擴(kuò)大孤立腎： 既往認(rèn)為：穿刺并發(fā)癥多，孤立腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大所以列為相對(duì)禁忌癥我們認(rèn)為：由于技術(shù)方法的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率已很低，可以慎重進(jìn)行腎活檢，在權(quán)衡利弊后決定是否穿刺重復(fù)腎穿刺激素敏感性腎病綜合征，如微小病變或輕度系膜增生腎炎，多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榧に氐挚箲?/p>

5、疑病理類型轉(zhuǎn)變時(shí) 重癥腎小球疾病，如新月體腎小球腎炎及重癥IV型狼瘡腎炎，治療好轉(zhuǎn)后重復(fù)腎穿刺以了解腎組織恢復(fù)情況，制定后續(xù)治療方案 狼瘡腎炎的病理類型常隨全身系統(tǒng)性狼瘡活動(dòng)、治療緩解而轉(zhuǎn)型，有必要重復(fù)腎穿刺激素治療無效病例為追蹤病變進(jìn)展，估計(jì)預(yù)后也需重復(fù)腎穿刺 腎穿刺活檢適應(yīng)癥的擴(kuò)大經(jīng)皮腎穿刺活檢（簡(jiǎn)稱腎穿刺）：是目前國(guó)內(nèi)外最普遍的腎活檢方法開放腎活檢：需外科手術(shù)，暴露腎下極，直視下取腎組織:如我科活體供腎腎活檢腹腔鏡腎活檢腎穿刺活檢的種類經(jīng)皮腎穿刺活檢負(fù)壓吸引針穿刺-需兩人操作自動(dòng)活檢槍穿刺超聲引導(dǎo)局麻下自動(dòng)活檢槍穿刺超聲引導(dǎo)全麻下自動(dòng)活檢槍穿刺-無痛腎穿自動(dòng)活檢槍及穿刺針自動(dòng)活檢槍及穿刺

6、針自動(dòng)活檢槍穿刺活檢槍穿刺獲取的腎組織兒童及痛閾低者無痛腎活檢全麻穿刺十分必要：小兒及痛閾低患者精神高度緊張，配合程度低，啼哭、呼吸頻率快，腎臟活動(dòng)度大，甚至穿刺瞬間亂動(dòng)等，影響局麻下穿刺成功率，而且可能發(fā)生嚴(yán)重的穿刺并發(fā)癥，如腎周血腫、肉眼血尿、誤穿其它臟器等全麻局麻：全麻深度相對(duì)淺，多數(shù)患兒仍有異動(dòng)，局麻可以避免肥胖患者無痛腎活檢肥胖患者全麻穿刺風(fēng)險(xiǎn)：舌根后墜，呼吸抑制迅速、準(zhǔn)確完成穿刺：縮短全麻時(shí)間，降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸：做好應(yīng)急準(zhǔn)備腎功能不全及血透者無痛腎活檢減少麻醉藥品劑量：腎功能不全，藥物代謝慢，常規(guī)劑量可能抑制呼吸，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)穿刺-血透間隔無肝素透析適當(dāng)推遲下床活動(dòng)

7、時(shí)間移植腎活檢移植腎表淺，較自身腎臟穿刺容易穿刺定位：避開腎門處及髂血管，避開腸管局部麻醉穿刺后局部壓迫止血腎穿刺活檢前準(zhǔn)備解除患者緊張情緒，以取得其配合：了解腎活檢目的、意義和操作程序，訓(xùn)練其呼吸及屏氣動(dòng)作，練習(xí)床上排尿檢查凝血功能，了解有無出血傾向控制血壓必要時(shí)輸血使Hb達(dá)到80g/L以上腎穿刺可能的并發(fā)癥肉眼血尿：我科發(fā)生率僅為不足1腎周血腫：臥床休息、制動(dòng)，無嚴(yán)重不良后果腰痛：發(fā)生率低，持續(xù)月左右多消失誤傷其它臟器：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺，可能性極小未穿到腎小球，無法完成診斷其它：動(dòng)靜脈瘺、腎破裂、感染等，發(fā)生率極低，我科未發(fā)生。與穿刺水平相關(guān)。腎活檢術(shù)后注意事項(xiàng)推送回病房穿刺側(cè)腰部墊沙袋臥

8、床24h，觀察血壓、脈搏、呼吸、心率以及尿的顏色，多飲水多排尿以免出血時(shí)血塊阻塞尿路靜滴止血藥1-3天，預(yù)防出血 腎臟穿刺活檢術(shù)的護(hù)理授課內(nèi)容一、腎臟穿刺活檢術(shù)術(shù)前的護(hù)理二、腎臟穿刺活檢術(shù)術(shù)中的護(hù)理三、腎臟穿刺活檢術(shù)術(shù)后的護(hù)理四、腎臟穿刺活檢術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：腎活檢術(shù)是一種新的診斷方法，患者及家屬對(duì)穿刺術(shù)會(huì)有一定的顧慮，對(duì)穿刺能否成功表示懷疑，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥不了解。因此必須向患者及家屬解釋穿刺的必要性，穿刺的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并講述同類疾病的穿刺效果，減輕患者對(duì)穿刺的緊張和焦慮情緒。2.練習(xí)憋氣的方法：病人俯臥在床上，腹部墊一個(gè)枕頭，憋住氣，至少30s。目的是避免在腎

9、臟穿刺過程中腎臟隨呼吸上下移動(dòng)，造成腎臟損傷 。3.術(shù)后需要嚴(yán)格臥床24小時(shí)，讓患者在術(shù)前避免進(jìn)食牛奶、豆類、 水果等脹氣的食物。4.讓患者在床上練習(xí)解大小便， 避免術(shù)后不適應(yīng)在床上小便而引起尿潴留 ，術(shù)前并讓患者排空膀胱。5.術(shù)前查血型、出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間，了解有無出血傾向。6.根據(jù)病情需要術(shù)前2-3日使用維生素k或預(yù)防性應(yīng)用抗生素。7.術(shù)前排空膀胱。 術(shù)中護(hù)理術(shù)中協(xié)助患者擺好體位，患者取平臥位，腹下墊10cm的硬枕（使腎臟緊貼腹壁，防止穿刺時(shí)滑動(dòng)移位）。消毒穿刺部位。隨時(shí)觀察患者反應(yīng)及意識(shí)情況，主動(dòng)詢問患者有無疼痛，消除患者緊張感。取右腎下極外側(cè)緣為穿刺點(diǎn)，超聲定位下以2

10、%利多卡因行局部麻醉，然后換接長(zhǎng)9cm細(xì)腰穿針逐層麻醉至腎被膜將活檢針經(jīng)超聲穿刺探頭刺入，超聲波直視下進(jìn)針至腎被膜。告知患者吸氣后屏氣，安撫患者，使其保持穩(wěn)定情緒，切勿呼吸及擺動(dòng)身子。巴德全自動(dòng)活檢槍 按下穿刺槍扳機(jī)，穿刺針迅速刺入腎皮質(zhì)鉗取腎組織，拔針后用生理鹽水將穿刺針內(nèi)腎組織沖出送檢，并立即局部壓迫穿刺點(diǎn)止血35min，以碘酒消毒，敷無菌紗布固定，平車運(yùn)送患者回病房。術(shù)后護(hù)理病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推入病房。術(shù)后觀察血壓變化，每半小時(shí)連續(xù)測(cè)量血壓一次，共4次，平穩(wěn)后可一小時(shí)測(cè)血壓一次。對(duì)于高血壓患者，給予降壓處理；若患者有持續(xù)腹痛、腹脹、血壓下降，應(yīng)提高警惕，嚴(yán)防并發(fā)癥的

11、發(fā)生。病人常規(guī)平臥6小時(shí)，臥床24小時(shí)后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動(dòng)。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時(shí)給靜脈輸入止血藥或輸血。 術(shù)后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時(shí)留取尿標(biāo)本3次常規(guī)送檢。臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動(dòng)，避免引起傷口出血，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察病人傷口有無滲血并加強(qiáng)生活護(hù)理。 應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。并發(fā)癥的護(hù)理血尿：約有6080%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對(duì)臥床外，應(yīng)囑病人大量飲水，應(yīng)觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加

12、重還是減輕。血尿明顯者，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，并及時(shí)靜脈輸入止血藥，必要時(shí)輸血。 腎周圍血腫：腎活檢后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床，若病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)向病人講解清楚絕對(duì)臥床的重要性及劇烈活動(dòng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在無肉眼血尿且臥床24小時(shí)后，開始逐漸活動(dòng)，切不可突然增加活動(dòng)量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此時(shí)應(yīng)限制病人的活動(dòng)，生活上給予適當(dāng)?shù)恼疹?。術(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。 并發(fā)癥的護(hù)理腰痛及腰部不適：多數(shù)病人有輕微的同側(cè)腰痛或腰部不適，一般持續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。 腹痛、腹脹：個(gè)別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)17日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習(xí)慣的改變加之腹帶