胃癌合并下肢靜脈血栓護(hù)理查房

1、胃癌合并下肢靜脈血栓護(hù)理查房查房目標(biāo) 1、對(duì)患者做出正確的護(hù)理評(píng)估 2、根據(jù)護(hù)理評(píng)估提出合理的護(hù)理診斷、護(hù)理問題 3、對(duì)存在的問題制定出切實(shí)可行的護(hù)理措施、解決病人的實(shí)際問題 病例介紹患者，男性，70歲，因上腹部隱痛伴黑便半月入院患者半月前出現(xiàn)黑便，在外院行止血、輸血治療，胃鏡結(jié)果示：胃小彎側(cè)潰瘍既往史：1969年行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；2010年腦梗塞病史。入院后部分實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果血液分析： HGB:109g/l，白蛋白：，白細(xì)胞：心電圖：房性早搏胸片：主動(dòng)脈增寬，迂曲心臟彩超：左房擴(kuò)大，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減退上腹部增強(qiáng)CT、上消化造影：考慮胃癌病檢：胃體粘膜性慢性潰瘍雙下肢靜脈彩

2、超：深靜脈血栓形成入院診斷1 胃潰瘍：癌變 2 消化道出血 3 腦梗塞后遺癥期 4 下肢深靜脈血栓形成 護(hù)理體格檢查生命體征患者神志清楚，腹部平坦，腹部可見長15厘米手術(shù)疤痕，兩根腹腔引流管引流出暗紅色液體少許左下肢內(nèi)踝處腿圍：23厘米，右下肢內(nèi)踝處腿圍：厘米；左下肢內(nèi)踝上15厘米處腿圍：，同右下肢，未見紅腫，皮溫正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：自能能力評(píng)分65分，壓瘡評(píng)分20分，墜床評(píng)分11分，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)為19治療與處理 完善相關(guān)檢查，術(shù)前輸血，糾正貧血狀態(tài)，請心內(nèi)科會(huì)診后確定無明顯手術(shù)禁忌癥，于2014年12月11日在全麻下行全胃切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)往中心ICU，于術(shù)后第三天轉(zhuǎn)

3、回病房，置有胃管、尿管、腹腔引流管（2根）、頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，行抗炎、補(bǔ)液、溶栓、營養(yǎng)支持治療，患者于14日出現(xiàn)咽喉疼痛、說話費(fèi)力，請神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科會(huì)診，行霧化吸入，濕潤氣道，今日術(shù)后第9天，生命體征穩(wěn)定。護(hù)理診斷/護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：出血，梗阻，吻合口瘺，感染，肺栓塞知識(shí)缺乏：缺乏活動(dòng)、皮膚護(hù)理及肢體功能鍛煉焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后，語言溝通障礙有關(guān)溝通障礙：與語言不通有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與治療期需要絕對(duì)臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)下肢疼痛、腫脹：與深靜脈回流受阻有關(guān)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察體位禁食、胃腸減壓、引流

4、管護(hù)理鎮(zhèn)痛輸液、抗生素、抗凝劑的應(yīng)用飲食活動(dòng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理患肢護(hù)理患肢護(hù)理室溫保持在25左右，注意保暖。制動(dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)。每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。測量雙下肢同一平面的周長并記錄。禁忌患肢穿刺。抬高患肢：急性期絕對(duì)臥床并抬高20-30胃大部切除術(shù)后常見并發(fā)癥：（1）十二指腸殘端破裂：（2）術(shù)后梗阻：（3）傾倒綜合征。（4）堿性反流性食管炎。（5）營養(yǎng)障礙：定期凝血功能檢查觀察口腔、鼻腔、皮膚黏膜、消化道有無出血傾向觀察切口有無滲血，引流液量、顏色和性狀觀察患者的神志、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血。使用軟毛牙刷、溫水刷牙皮下注射低分子肝素鈣

5、延長按壓時(shí)間，以免引起皮下紫斑。下床活動(dòng)避免碰傷或摔倒，家屬看護(hù)。 護(hù)理措施出血絕對(duì)臥床，嚴(yán)禁按摩、在患肢抽血及輸液床上適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)腳趾嚴(yán)密觀察，若發(fā)現(xiàn)咳嗽、胸悶、口唇紫紺、咯血等應(yīng)高度重視，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理 護(hù)理措施肺栓塞 護(hù)理措施焦慮、恐懼保持病室安靜、整潔運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，樹立信心提供心理支持每日測量小腿周徑并告知測量結(jié)果，讓其感受每天的新進(jìn)展。面帶微笑，態(tài)度誠懇注意運(yùn)用身體語言可使用寫字板 護(hù)理措施溝通障礙護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白，易消化的食物按摩骶尾部 護(hù)理措施 下肢疼痛 、腫脹患肢抬高，但不要過

6、度伸展下肢或在膝下墊軟枕或其他物體使膝關(guān)節(jié)屈曲有效止痛每日測量下肢周徑 下肢周徑的測量DVT疾病相關(guān)知識(shí) 定 義深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ，DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。 病因 下肢深靜脈血栓形成的類型（1）周圍型（2）中央型（3）混合型 周圍型1. 周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。 Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛 Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征 中央型 2. 中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。 混合型 3. 混合型：即全下肢深靜脈

7、血栓形成。 特殊類型A. 股白腫下肢腫脹嚴(yán)重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細(xì)血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚的蒼白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。 特殊類型B. 股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫。Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表年齡（歲）分值體重指數(shù)分值活動(dòng)分值1030歲018.50自由活動(dòng)03140118.522.91自行使用助行工具14150223.024.92需要他人協(xié)助25160325.029.93使用輪椅361704 304絕對(duì)臥床470以上5高危疾病分值外科手術(shù)分值潰瘍性結(jié)腸炎1小手術(shù)30min1紅細(xì)胞

8、增多癥2擇期大手術(shù)2靜脈曲張3急診大手術(shù)3慢性心臟病3胸部手術(shù)3急性心肌梗死4腹部手術(shù)3惡性腫瘤5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3骨科腰部以下手術(shù)4Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)分值特殊風(fēng)險(xiǎn)分值頭部受傷1口服避孕藥胸部受傷12035歲1脊柱受傷235歲以上2骨盆受傷3激素治療2下肢受傷4懷孕/產(chǎn)褥期3血栓形成4Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 高危人群髖部骨折及術(shù)后患者下肢骨折及術(shù)后患者 ，尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病患者高齡、吸煙、糖尿病、肥胖患者心功能不全和以往有DVT形成病史患者長期臥床患者 臨床主要表現(xiàn)下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張

9、DVT 臨床診斷依據(jù)血漿D-二聚體測定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 螺旋CT靜脈造影放射性核素血管掃描檢查 臨床治療方案藥物治療 溶栓抗凝活血 目前治療臥床休息，抬高患肢抗凝：低分子肝素活血：銀杏達(dá)莫 臨床治療方案介入治療腔靜脈濾器置入術(shù)采用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)（如圖） 新進(jìn)展導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療 并發(fā)癥肺栓塞出血 肺栓塞肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀：肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。 肺栓塞的危害90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞 急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸