院感管理手冊(cè)

1、醫(yī)院感染管理手冊(cè)2014年度科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用說(shuō)明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和 控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范 化，院感辦特制定了永泰縣醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須 掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是:臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)、本科室醫(yī)院感染管理小組名單、 本年度科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重 耐藥菌感染病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄 （空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒 劑、無(wú)菌物品、紫外線等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳氣傷）記錄等。要求各科室做 到：

2、1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意 翻閱。3、院感辦工作人員將定期（每月）對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后）,對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)， 有院感辦集中保管備查。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知

3、識(shí)的培訓(xùn)。三、采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例或有醫(yī)院 感染流行趨勢(shì)時(shí)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。四、督促本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物。根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等，合理使用抗菌藥物。五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。六、做好對(duì)工勤人員、陪護(hù)、探視者的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。二、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，建議經(jīng)管醫(yī)師對(duì) 患者作有關(guān)微生物學(xué)檢查。三、積極配合感染管理專職人員工作，反饋和上報(bào)有關(guān)信息。四、向本科室

4、人員宣傳醫(yī)院感染學(xué)和監(jiān)控知識(shí)、有關(guān)感染管理規(guī)章制度，接受本 科室人員的技術(shù)咨詢。五、協(xié)助住院醫(yī)師對(duì)感染患者進(jìn)行治療，掌握抗生素使用情況，實(shí)施合理使用抗生素規(guī)則。六、與科室感染監(jiān)控護(hù)士相互學(xué)習(xí)，相互督促，積極配合，動(dòng)員全科人員認(rèn)真做 好醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作。醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)護(hù)士職責(zé)一、積極協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員開(kāi)展工作 ，協(xié)調(diào)專職人員與病區(qū)醫(yī)、護(hù)、患 者之間關(guān)系。二、督促醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)定，制度、計(jì)劃、措施的貫徹與落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān) 信息。三、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)標(biāo)本的收集，把好質(zhì)量關(guān) ，不弄虛作假。四、實(shí)施消毒隔離工作制度，指導(dǎo)護(hù)工工作。五、配合感染監(jiān)控醫(yī)師工作，共同做好醫(yī)院感染病例的

5、發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。六、配合專職人員進(jìn)行有關(guān)宣傳教育，接受科內(nèi)人員咨詢。七、保管和整理好醫(yī)院感染有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)保密。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表 報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定 傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防針刺傷和銳器傷。

6、本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)：關(guān)B耀宏副組長(zhǎng)：黃紹旗監(jiān)控醫(yī)生：鄭菁峰監(jiān)控護(hù)士 ：吳秀梅口腔 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃在醫(yī)院感染管理委員會(huì)及感染管理科的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)我科院感管理有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人醫(yī)療安全，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定20 1 4年口腔科感染管理工作計(jì)劃，如下:一、依照醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理組織即醫(yī)院感染管理委員會(huì)一感染管理科一科室感染管理小組，并充分發(fā)揮科室感染管理小組在 醫(yī)院感染管理中的作用，明確職責(zé)。積極參加醫(yī)院感染委員會(huì)召開(kāi)的 例會(huì)，協(xié)調(diào)解決院感控制措施執(zhí)行中存在的問(wèn)題。二、完善我科感染控制各項(xiàng)制度及操作規(guī)范。按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)

7、范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技 術(shù)規(guī)范，制定切實(shí)可行的口腔科感染控制制度。各級(jí)各類人員職責(zé)。三、加強(qiáng)我科感染的監(jiān)測(cè)、監(jiān)管。1、按照考核標(biāo)準(zhǔn)，感染管理小組每月檢查，嚴(yán)格考核各項(xiàng)制度和消 毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況。2、做好各種登記，有醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)感染管理科。3、做好紫外線消毒日常監(jiān)測(cè)，紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)；做好空氣消 毒機(jī)日常消毒登記。4、強(qiáng)化醫(yī)院人員醫(yī)院感染意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)措施，并按要求定期 進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制感染和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。 對(duì)新上崗人員、進(jìn)修 生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。5、要求我科人員認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，盡量避免因職業(yè)暴露而感染。第一季度口腔科感染管理培訓(xùn)記錄時(shí)間 2 0 14.

8、01.11主持人：鄭耀宏參會(huì)人（簽名）：地點(diǎn)記錄人:門診口腔科黃紹旗會(huì)議主題:科室院感管理小組在醫(yī)院感染管理中的作用會(huì)議內(nèi)容:科室院感管理小組是醫(yī)院感染三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)中的基層組織，他們處在 預(yù)防醫(yī)院感染的第一道防線，是預(yù)防醫(yī)院感染的主力和尖兵。幾年來(lái)我院在感染 管理中，加強(qiáng)監(jiān)控小組人員的管理，發(fā)揮監(jiān)控小組的作用，有效的提高了醫(yī)院感 染的管理力度和質(zhì)量。1、院感管理小組的設(shè)立及人員組成我科感染管理小組4人，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由科秘書擔(dān)任，成員選擇 年資較高、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、預(yù)防醫(yī)院感染意識(shí)較強(qiáng)、無(wú)菌技術(shù)操作過(guò)硬，在群眾中有一定威信，能夠起帶頭作用的人員擔(dān)任；監(jiān)控護(hù)士有本科室護(hù)士擔(dān)任。 2、院

9、感管理小組的職責(zé)負(fù)責(zé)根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定科室管理制度并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染 病例、感染環(huán)節(jié)及環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科并積極協(xié)助調(diào)查，做好科室各類 人員的衛(wèi)生學(xué)管理。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病監(jiān)控及資料收集上報(bào)檢查無(wú)菌操作的執(zhí)行情況，督促本病區(qū)抗生素的合理應(yīng)用及醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作，對(duì)疑 有醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其它必要檢 查，以明確診斷和按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素?？浦魅呜?fù)責(zé)全科醫(yī)院感染監(jiān)控工 作，重點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)療方面感染監(jiān)測(cè)及預(yù)防感染計(jì)劃的落實(shí)。1月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分:扣

10、分存在問(wèn)題:科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況：科主任: 護(hù)士長(zhǎng):2月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分:扣分存在問(wèn)題:科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況:科主任： 護(hù)士長(zhǎng)：3月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題：科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長(zhǎng)：第一季度消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總表項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率空氣（問(wèn)）物品表面（件）外科手（人）衛(wèi)生手（人）使用中消毒劑（份）使用中滅菌劑（份）消毒內(nèi)鏡（件）火菌內(nèi)鏡（件）壓力蒸汽滅菌器（臺(tái)）一月份不合 格 原 內(nèi) 及 復(fù)結(jié) 果二 月 份三月份填表人:第二季度口腔科感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 2 01 4 .04 .

11、 21培訓(xùn)地點(diǎn)：門診口腔科主講人：黃紹旗參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：口腔科消毒隔離制度一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時(shí)戴口罩，一次性手套。檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。二、保持診室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)以0.1%有效氯消毒液擦拭消毒 桌椅。三、手機(jī)做到一人一換，用后清洗經(jīng)高壓滅菌后備用。四、手術(shù)包、治療包、換藥包、無(wú)菌鑲（鉗）瓶等經(jīng)高壓滅菌后備用。所有消毒包必須標(biāo)明消毒日期，有效期為一周；到期未用者，應(yīng)重新消毒滅菌。五、滅菌棉球等無(wú)菌物品開(kāi)啟4個(gè)小時(shí)后應(yīng)及時(shí)更換。六、患者均使用一次性口腔檢查器械盤及口杯，做到每人一套。七、污染的敷料、棉球等醫(yī)療廢棄物放在黃色防滲漏

12、塑料污物袋內(nèi)，每日稱重回收處理。4月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題:科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況：科主任:護(hù)士長(zhǎng):5月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題：科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況:科主任：護(hù)士長(zhǎng)：6月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題：科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況：科主任：護(hù)士長(zhǎng):第二季度消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總表項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率空氣（問(wèn)）物品表面（件）外科手（人）衛(wèi)生手（人）使用中消毒劑（份）使用中滅菌劑（份）消毒內(nèi)鏡（件）火菌內(nèi)鏡（件）壓力蒸汽滅菌器（臺(tái)）不合格原因及復(fù)檢結(jié)果四 月 份五 月 份六 月 份填表人:

13、第三季度口腔科感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：2014. 08.29培訓(xùn)地點(diǎn)：門診口腔科主講人：鄭耀宏參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員洗手方法AJ掌心對(duì)A.2手指交叉*掌心撥操掌心對(duì)手背搓揉A.3手指交叉， 掌心對(duì)掌心搓揉A.4雙手互握A,5梅指在排揉手指掌中搓揉A.6指尖在掌 心幣揉揉A.1在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。A.2取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。A. 3認(rèn)真揉搓雙手至少1 5秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，具體揉搓步驟為A.3 . 1掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓，見(jiàn)圖A . 1 oA. 3.2手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓 ，交換進(jìn)行，見(jiàn)圖 A. 2。A.3. 3掌心相對(duì)，雙

14、手交叉指縫相互揉搓，見(jiàn)圖A.3。A .3.4彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，見(jiàn)圖A .4。A. 3. 5 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，見(jiàn)圖 A.5。A.3.6將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行，見(jiàn)圖 A.6。A. 4在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。7月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題：科主任（簽名）:日期一整改措施落實(shí)情況:科主任:護(hù)士長(zhǎng)：8月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分:扣分存在問(wèn)題:科主任（簽名）：日期.整改措施落實(shí)情況：科主任:護(hù)士長(zhǎng):9月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題:科主任（簽名）：日期整改措施落

15、實(shí)情況:科主任：護(hù)士長(zhǎng):第三季度消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總表項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率空氣（問(wèn)）物品表面（件）外科手（人）衛(wèi)生手（人）使用中消毒劑（份）使用中滅菌劑（份）消毒內(nèi)鏡（件）火菌內(nèi)鏡（件）壓力蒸汽滅菌器（臺(tái)）七 月 份不合 格 原 內(nèi) 及 復(fù)結(jié) 果八 月 份九 月 份填表人:第四季度口腔科感染管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 20 1 4.10.2 5培訓(xùn)地點(diǎn)：門診口腔科主講人： 鄭耀宏參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一滅菌”的要求。二、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療

16、器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。三、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械 ，包括口鏡、探針、牙科銀子等口 腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模托盤、漱口杯等，使用前 必須達(dá)到消毒。四、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。五、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、 消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。六、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。10月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題:科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況：科主任: 護(hù)士長(zhǎng)：11月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分:扣分存在問(wèn)

17、題：科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況:科主任:護(hù)士長(zhǎng)：12月份口腔科感染管理質(zhì)量考核記錄得分：扣分存在問(wèn)題：科主任（簽名）：日期整改措施落實(shí)情況：科主任:護(hù)士長(zhǎng)：第四季度消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總表項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率空氣（問(wèn)）物品表面（件）外科手（人）衛(wèi)生手（人）使用中消毒劑（份）使用中滅菌劑（份）消毒內(nèi)鏡（件）火菌內(nèi)鏡（件）壓力蒸汽滅菌器（臺(tái)）十 月 份不合 格 原 內(nèi) 及 復(fù)結(jié) 果十一月 份十 二 月 份填表人:口腔科感染管理小組年度工作總結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行 口腔科醫(yī)院 感染管理辦法、口腔科消毒隔離技術(shù)規(guī)范，做好口腔 科感染管理這項(xiàng)工作，認(rèn)真翻閱有關(guān)資料，外由參

18、加有關(guān)醫(yī)院 感染管理知識(shí)培訓(xùn)，不斷吸取新的院感知識(shí)和學(xué)習(xí)別人的先 進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，使自己工作能力得到很大提高，在控制醫(yī)院感染管理 上，主要在以下幾方面做了一些工作。一、完善我科醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及時(shí)向科室人員宣傳學(xué)習(xí)上級(jí)部門下發(fā)的新知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)資料。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)部 位的管理要求和醫(yī)用垃圾的分類及處置，重審了我科關(guān)于一 次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用的各項(xiàng)規(guī)定。二、完善醫(yī)院感染日常監(jiān)測(cè)按照規(guī)范做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行各種標(biāo)本的采集 ，包 括無(wú)菌物品、消毒滅菌劑、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面等進(jìn)行細(xì) 菌培養(yǎng)，督促科室監(jiān)控人員做好本科的院感監(jiān)測(cè)及院內(nèi)感然 病歷的上報(bào)工作。口腔科器械統(tǒng)一送院消毒供應(yīng)中心按照國(guó) 家相關(guān)規(guī)范進(jìn)行清洗、包裝、消毒，從而保證我科的滅菌物 品合格率100%。三、加強(qiáng)院感質(zhì)量管理，提高控感質(zhì)量制定了醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案， 醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案， 職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案；制定了年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)工作，并對(duì)每季度工作總結(jié)； 由科院感 管理小組每月對(duì)各科室消毒隔離進(jìn)行全面檢查考評(píng)，并及時(shí) 把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋到科室成員并監(jiān)督整改。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度落實(shí)；規(guī)范醫(yī)療廢物的運(yùn)送流程并常規(guī)督查；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。對(duì)全員進(jìn)行于衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、醫(yī)療廢 物管理相