膽汁淤積癥診斷治療

1、膽汁淤積癥診斷治療一.膽汁淤積定義 Cholestasis1970年P(guān)opper和Schaffner在提出，并定義為形態(tài)學(xué)上膽汁在肝小葉第三區(qū)肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管、Kupffer細(xì)胞積貯。 2. 肝細(xì)胞內(nèi)膽汁生成障礙、膽管分泌或膽汁流動(dòng)受損 Pathologic Basis of Disease, 7th ed, Elsevier 2004Intracytoplasmic bile pigments Dilated canaliculiApoptotic single hepatocytesKupffer cells contain bile pigmentsBile ductular proli

2、feration Dilated bile ductsDegeneration of limiting platesZollner G. Mechanisms of Cholestasis. Clin Liver Dis 2008; 12:1 二. 初步診斷 1.臨床表現(xiàn)：黃疸、尿色深如紅茶、大便顏色變淺甚至陶土色，以及相應(yīng)的伴隨癥狀如疲勞、皮膚瘙癢等2.肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，可初步診斷膽汁淤積。3.肝功能變化中，膽汁淤積患者血清膽汁酸、堿性磷酸酶（ALP） 、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）明顯升高。 * 在嬰兒黃疸中，當(dāng)總膽紅素85uMol/L, 直接膽紅素20%時(shí)可定義為

3、膽汁淤積 J Pediatr Gastroenterl Nutr 2004；39：115-128 二. 初步診斷1. 膽汁淤積患者的診斷方法2. PBC的診斷和治療3. PBC-AIH重疊綜合癥的診斷和治療4. PSC的診斷和治療5. PSC-AIH重疊綜合癥的診斷和治療6. Ig G4相關(guān)性膽管炎(IAC)的診斷和治療7. 藥物性膽汁淤積性肝病的診斷和治療8. 遺傳性膽汁淤積性肝病的診斷和治療9. 妊娠期膽汁淤積性肝病的診斷和治療10.膽汁淤積性肝病肝外表現(xiàn)的治療 J Hepatol 2009;51:237-67 二. 初步診斷陶小紅 中華肝臟病雜志 2008;16(8):574三. 常見(jiàn)肝

4、內(nèi)膽汁淤積疾病 1. 病毒性肝炎 肝功能檢查以直接膽紅素增高為主，患者凝血酶原活動(dòng)度60或應(yīng)用維生素K肌注后1周可升至60上。急性黃疸型肝炎，具有上述臨床表現(xiàn)，黃疸持續(xù)3周以上，可診斷為急性淤膽型肝炎；而HAV和HEV引起急性肝炎，以急性淤膽型肝炎為主。 慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。HBV和HCV主要引起慢性肝炎，以慢性淤膽型肝炎為主。其它非嗜肝病毒如巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等在兒童也可引起淤膽型肝炎。 三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 1. 病毒性肝炎J Hepatol 2008；48：494503 三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 1. 病毒性肝炎J Hepatol 2008

5、；48：494503 死亡率孕婦死亡率三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積 藥物性肝病(druginduced liver injuryDILI) 是指在使用某種或幾種藥物后由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害。 Criteria of drug-induced liver disorders: report of an international consensus meeting. J Hepatol 1990;11:272-6.ALT DBIL (AST ALP TBIL)FDA Working Group. CDER-PhRM AAASLD Conference 2000

6、: clinical white paper on drug-induced hepatotoxicity, November 2000. (Accessed January 20, 2006, at .)三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積Liver injuryALT 3X ULN orAlk phos 2X ULN orT Bili 2X ULN + elevated ALT or alk“Abnormality of liver tests” all othersR = (ALT/(ULN) (Alk/ (ULN)三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積Hy Z

7、immerman1917-1999“Hys Law” .for drug-induced hepatotoxicity如果肝細(xì)胞損傷+黃疸 死亡率 10% ！Robert Temple, FDA, 1999Hys ruleMortality of drug-inducedhepatocellular jaundice: 10% Example: 臨床藥物實(shí)驗(yàn)中5 / 1 000 患者發(fā)生 ALT 10 ULN + TBil 3 ULNYou can expect: 該藥上市后，一萬(wàn)例服藥者將有5例死于肝衰竭三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積Medicine 2006;35:Bi

8、lALTALP藥物類(lèi)型機(jī)理雌激素半合成類(lèi)青霉素大環(huán)酯類(lèi)抗生素單純型膽汁淤積型肝炎混合型磺胺類(lèi)三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積J Hepatol 2009;51:237-67 三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積加味逍遙散 當(dāng)歸，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，牡丹皮，山梔子，煨薑，薄荷龍膽瀉肝湯 龍膽，黃芩，山梔子，澤瀉，木通，車(chē)前子，當(dāng)歸，生地黃，紫胡，甘草 小柴胡湯 柴胡，半夏，生薑，黃芩，大棗，人參，甘草黃芩 Scutellariae Radix黃芩 Scutellariae Radix牡丹皮 Moutan Radicis Cortex 加味逍遙散Hepa

9、titis induced by traditional Chinese herbs: Possible toxic components. Kane JA. (Gut, 1995)龍膽 Gentianae Radix龍膽瀉肝湯Hepatitis induced by traditional Chinese herbs: Possible toxic components. Kane JA. (Gut, 1995)三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積7年前入讀紐紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)工程系25歲博士王玲 因腹痛服食中藥，結(jié)果不適送院，并很快

10、陷入昏迷，肝臟和其他器官功能停頓，其后證實(shí)不治， 2007年8月死亡。雖然醫(yī)生承認(rèn)很難分析死者服食的是什么藥，但醫(yī)生懷疑是具有止痛效果的中藥金不換。 紐卡斯?fàn)柺姓d驗(yàn)尸官的最終結(jié)論是：不明原因造成的肝臟衰竭并導(dǎo)致多臟器衰竭而亡，屬于意外。三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積N Engl J Med 2003;349:474-85.SMZ， 8月后三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 2.藥物性肝內(nèi)膽汁淤積影象學(xué)脂肪肝包塊觀察/活檢病毒自身免疫性缺血性代謝性RUCAM 1993年Danan等將國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)分。稱(chēng)為RUCAM (Roussel Uclaf causality

11、 assessment)量化評(píng)分系統(tǒng)。J Clin Epidemiol 1993;46:1323-1330最后判斷：17確定；1417可能性大1013有可能69可能性小5倍；IgG2倍或抗SMA陽(yáng)性；組織活檢有中-重度符合AIH的炎癥。PBC三條：ALP2倍；AMA陽(yáng)性；組織活檢有膽管損傷。AIH三條中兩條符合，PBC三條中兩條符合即可診斷AIH-PBC型重疊綜合癥。 三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 5. 重疊綜合癥（PBC-AIH型 ）Hepatology 2009; 40: 291陶小紅 中華肝臟病雜志 2008;16(8):574J Hepatol 2009;51:237Floreani等所

12、用標(biāo)準(zhǔn)：用1999年國(guó)際AIH組修改評(píng)分法，AIH15分；ANA或ASMA陽(yáng)性，滴度1：40；肝組織病理有片狀壞死、玫瑰花結(jié)、中到重度匯管炎癥或小葉間炎癥。診斷PSC-AIH須符合以上三條標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有PSC的影象改變。 三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 6. 重疊綜合癥（PSC-AIH型 ）Am J Gastroenterol 2005; 100: 1516-1522J Hepatol 2009;51:237-67 Hepatology 2009; 40: 291三. 常見(jiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病 7. Ig4相關(guān)性膽管炎 （ IAC ） 最近，有關(guān)IAC的診斷描述如下：如果一個(gè)患者肝內(nèi)、近端肝外和/或胰內(nèi)膽

13、管狹窄，就可診斷為IAC(1) 最近接受胰腺癌/膽道外科手術(shù)或胰腺腺體活檢，發(fā)現(xiàn)有自身免疫性胰腺炎特征（AIP ） /IAC; 或(2) 具有典型的AIP影像學(xué)改變和IgG4升高; 或(3) 符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)（IgG4升高；胰腺影像學(xué)表現(xiàn)；其他器官的變化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纖維化或胃腸道受累和腹部淋巴結(jié)腫大及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)；膽管活檢每高倍視野中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞10），并且予類(lèi)固醇激素治療4周后支架拆除無(wú)阻塞性膽汁淤積復(fù)發(fā)，血清肝試驗(yàn)2ULN及IgG4和CA 19-9下降。盡管尚沒(méi)有一個(gè)獨(dú)立的IAC患者的隊(duì)列交叉研究驗(yàn)證，該推薦性的標(biāo)準(zhǔn)仍可作為暫時(shí)性的指南。 四. 其它肝內(nèi)膽汁

14、淤積妊娠膽汁淤積遺傳性膽汁淤積癥 器官移植排異反應(yīng)性膽汁淤積 毒血癥(sepsi)膽汁淤積癥 酒精性膽汁淤積 術(shù)后膽汁淤積胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) 性膽汁淤積癥 J Hepatol 2009;51:237-67 四. 其它肝內(nèi)膽汁淤積 五. 治療病因治療（病毒、藥物、AIH，酒精等）藥物治療（膽汁淤積特殊藥物）繼發(fā)癥狀的治療（瘙癢、骨質(zhì)疏松、脂溶性維生素缺乏）五. 治療（特殊藥物） Clin Liver Dis 2008; 12: 5380J Hepatol 2007; 46 : 365371五. 治療（UDCA）Am J Gastroenterol 2006;101:1529153824m 五.

15、 治療（UDCA）PBC患者，包括無(wú)癥狀者，應(yīng)該長(zhǎng)期服用UDCA（15mg/kg/d）。早期PBC患者以及對(duì)UDCA應(yīng)答良好的PBC患者（治療后一年評(píng)估）服用UDCA有良好的長(zhǎng)期療效。UDCA治療一年后應(yīng)答良好目前被定義為血清膽紅素1mg/dL (17mol/L)、AP3ULN、 AST2ULN（巴黎標(biāo)準(zhǔn)），或者AP降低大于40%或降至正常值（巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)）(II-2/B1)。目前如何治療對(duì)UDCA應(yīng)答不完全的PBC患者還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。推薦在非肝硬化的PBC患者(1-3期)聯(lián)合用UDCA和布地奈德(69 mg/d)。應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)展關(guān)于此種或其它聯(lián)合用藥的進(jìn)一步研究。強(qiáng)烈推薦晚期PBC行肝移植。血清

16、膽紅素超過(guò)6mg/dL (103 mol/L)，或者生活質(zhì)量下降的失代償肝硬化，或者由于難治性腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、復(fù)發(fā)性靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細(xì)胞癌預(yù)計(jì)生命不足一年均可視為晚期PBC。 J Hepatol 2009;51:237-67 Hepatology 2009; 40: 291五. 治療（SAMe）五. 治療（SAMe）腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽牛黃酸硫酸鹽 腺苷絲氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATP磷酸CH3轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)轉(zhuǎn)硫化通路蛋氨酸質(zhì)膜磷脂甲基化質(zhì)膜流動(dòng)加速膽汁流動(dòng)五. 治療（SAMe） 78例ICP患者25 rec

17、eived SAMe 500mg iv bid26 received UDCA 3 X 250mg qd 27 received SAMe +UDCA 瘙癢癥狀在三組中均明顯改善。與SAMe組相比，UDCA 組和聯(lián)合治療組血轉(zhuǎn)氨酶和膽汁酸明顯改善（P0.01)聯(lián)合治療組和UDCA 組相比，聯(lián)合治療組血轉(zhuǎn)氨酶和膽汁酸改善約明顯 (borderline significance). Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment

18、 of intrahepatic cholestasis of pregnancy J Perinat Med. 2006;34(5):383-91. 口服UDCA治療ICP 12年隨訪32例ICP患者，表現(xiàn)皮膚瘙癢、BS和ALT增高，34周時(shí)口服 UDCA (15 mg/kg/day)至少3周，與16例對(duì)照相比，所有病例隨訪至生產(chǎn)，新生兒隨訪3月。結(jié)果： UDCA 皮膚瘙癢明顯減輕 (P 0.05), 膽紅素、 ALT、BS顯著 降低 (P or = 37 周) 65.7% ，對(duì)照組12.5%(P 0.01).出生嬰兒 體重治療組平均多500克， (2882+/-582 vs 2385+/-

19、582; P 0.01)。 3個(gè)月后嬰兒間無(wú)差別。對(duì)口服UDCA母親1-12年的隨訪中，均無(wú)異常。Liver Int. 2005 ；25(3): 467-8. 膽舒膠囊具有單一有效組份薄荷素油薄荷作為一種傳統(tǒng)的中藥，藥出雷公炮炙論 （南北朝，公元420 。 479）近1600年19世紀(jì)早期，英國(guó)內(nèi)科及外科辭典中也明確描述了薄荷素油具有“緩解惡心、減輕腹痛、腹脹及腸絞痛”的功效；上個(gè)世紀(jì)60年代德國(guó)將薄荷定為藥用植物：絡(luò)活可（膽道疾病用藥）1898年出版的美國(guó)金氏藥典中記載： 它有排除胃腸氣體、解除痙攣以及止吐的作用；FDA granted the oil a so-called general

20、ly recognized as safe (GRAS) status (Food and drugs, 1998).Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of IBS: systematic review and meta-analysisBMJ 2008;337:a2313IBS in Australian general practice Australian Family Physician 2006;35( 11):840薄荷素油的鈣通道阻滯研究 膜片鉗技術(shù)膜片鉗技術(shù)運(yùn)用微玻管電極（膜

21、片電極或膜片吸管）來(lái)測(cè)量多種通道電流,其測(cè)量值可達(dá)到皮安級(jí)(pA,10-12A)。采用膜片鉗技術(shù)， Hawthorn 發(fā)現(xiàn)薄荷油可有效地松弛離體的胃腸道平滑肌組織(oddi)，其機(jī)理是：薄荷素油中主要成分薄荷醇有效的降低電壓依賴(lài)L型鈣通道結(jié)合鍵，抑制神經(jīng)元的去極化導(dǎo)致Ca2+離子的攝取減少能有效地阻滯Ca2+離子進(jìn)入細(xì)胞發(fā)現(xiàn)薄荷油抑制電壓依賴(lài)型Ca2+離子電流，與薄荷油的濃度呈現(xiàn)劑量依賴(lài)關(guān)系 薄荷素油調(diào)節(jié)Oddi括約肌的藥理研究Journal of Ethnopharmacology 2010; 130 :433436Antispasmodic effect of Mentha piperit

22、a essential oil on tracheal smooth muscle of ratsA choleretic action has traditionally been ascribed to peppermint oil,in keeping with the occasional use of menthol in the treatment of gallstones (Leuschner et al., 1988). Increases in were recorded (Mans and Pentz,1987) after oral doses of 0.11.0 g/

23、kg in male rats. Trabace et al. (1993) found dose- and time-dependent choleretic effects of peppermint oil and menthol in anesthetized rats and used theseas standards for testing other essential oils. The mechanism of action underlying the observed choleretic activity of menthol or other constituent

24、s of peppermint oil is not clearly understood, but may result from the marked biliary output of metabolized menthol (Mans and Pentz,1987).Effects of peppermint oil on total bile secretion in rats （n=10）GroupBile Secretion (ml)Increase in bile secretion（%）Before drug30 min60 min120 minPO0.240.050.320

25、.08*0.640.07*0.940.07*33.3*#Saline0.250.070.220.060.450.090.660.08-12UDCA0.270.050.290.06*0.570.08*0.850.1*7.4原料（膽固醇+LDL）（LDLR）膽酸 CYP8B1替代途徑27-羥膽固醇 3，7-二羥-5-膽固醇酸7-羥-3-酮-4-膽烷酸 3，7-二羥-5-膽烷酸 鵝脫氧膽酸 3HSD CYP27A1，CYP7B13，7-二羥-5-膽烷酸 經(jīng)典途徑3，7，12-三羥-5-膽烷酸 7-4-膽固醇烯-3-酮 7-羥膽固醇 膽固醇 CYP7A13HSDFXR原材料攝入環(huán)節(jié)LDLR 膽酸合成關(guān)

26、鍵蛋白CYP7A1 CYP27A1膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵蛋白FXR 通過(guò)上調(diào)膽酸合成關(guān)健基因的表達(dá)，促進(jìn)膽汁合成111關(guān)鍵蛋白1、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物處理.HepG2細(xì)胞常規(guī)維持培養(yǎng)在含5%小牛血清的DMEM培養(yǎng)基中，實(shí)驗(yàn)時(shí)以9104/孔細(xì)胞密度接種到6孔細(xì)胞培養(yǎng)板，每孔加入培養(yǎng)基，培養(yǎng)1620h，加入不同濃度(50-200g/mL)薄荷素油，分別處理1、2、4、8、24h，收集細(xì)胞用于RNA制備。2、RT-PCR分析CYP7A1基因表達(dá)水平TRIZol提取細(xì)胞總RNA，采用RT-PCR分析檢測(cè)細(xì)胞CYP7A1和FXR基因表達(dá)水平。（ CYP7A1和FXR以及內(nèi)對(duì)照引物均由上海捷瑞生物有限公司合成）。采用一步法進(jìn)行RT-PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增條件均為：50，30min；94，2min；94 10s、55 10s、72 10s，大約25-30個(gè)循環(huán)；72，5min。擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)1.5%的瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)。3、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，兩組數(shù)據(jù)間的比較用t檢驗(yàn)。薄荷素油上調(diào)利膽關(guān)健基因的試驗(yàn)研究已收錄Dig.Dis圖2-2 薄荷素油對(duì)LDLR mRNA表達(dá)的影響1. 細(xì)胞對(duì)照， 2. 50g/mL， 3. 100g/mL， 4. 200g/mLGAPDHLDLR處理細(xì)胞30minLDLR存在于肝細(xì)胞膜上，其功能主要為攝取低密度脂蛋白（LDL），