對(duì)急診救治的思考

1、對(duì)急診救治(jizh)的思考瑞安市人民(rnmn)醫(yī)院紅十字分院胡永啟共五十五頁(yè)孫子曰：兵者，國(guó)之大事(dsh)，死生之地，存亡之道，不可不察也。醫(yī)者，人之大事(dsh)，死生之地，存亡之道，不可不察也。共五十五頁(yè)研究任何過(guò)程，如果是存在著兩個(gè)以上矛盾過(guò)程的話，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了這個(gè)主要矛盾，一切問(wèn)題(wnt)就迎刃而解了。 毛澤東第十八計(jì)擒賊先擒王共五十五頁(yè)生死生：新事物成長(zhǎng)到一定程度（量變），打破其原有的平衡狀態(tài)，突破重重障礙而展現(xiàn)出新的面貌（質(zhì)變）。 生物：有生命的物體,具有生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖等能力,能通過(guò)新陳代謝作用與周圍環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換。 生命的哲學(xué)定義：生命是生物的組成

2、部分，是生物具有的生存發(fā)展能力和意識(shí)，是人類通過(guò)實(shí)踐活動(dòng)從生物中發(fā)現(xiàn)、界定、彰顯、抽取出來(lái)的具體事物和抽象事物。 死亡：是機(jī)體內(nèi)同化、異化過(guò)程這一對(duì)矛盾的不斷運(yùn)動(dòng)的終止。死：?jiǎn)适?。共五十五?yè)損傷(snshng)因素破壞(phui)平衡疾病恢復(fù)功能不全功能衰竭臨床死亡生物學(xué)死亡生死如果開(kāi)始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X(jué)性。共五十五頁(yè)在臨床急救中采取“降階梯思維”方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護(hù)(boh)的權(quán)宜之計(jì)。損傷(snshng)因素破壞平衡疾病恢復(fù)功能不全功能衰竭臨床死亡生物學(xué)死亡生死共五十五頁(yè)瀕死(bn s)的非瀕死(bn s)的致死的非致死

3、的器質(zhì)性的功能性的傳染/非傳染 假定(jidng)重病，舉輕若重：未知死，焉知生瀕死致死器官性功能性共五十五頁(yè)破 裂：出血(ch xi)、穿孔阻 塞：梗死、充血特殊感染：部位(bwi)、病原體重大創(chuàng)傷：部位、多發(fā)傷重度中毒水電酸堿等嚴(yán)重失衡全身或局部（重要部位）血液及體液循環(huán)障礙高度死亡可能性！循環(huán)障礙和呼吸障礙，最終造成心跳呼吸停止共五十五頁(yè)即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測(cè)不到不規(guī)則級(jí)喉梗阻180雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣紫紺極煩躁生命征異常共五十五頁(yè)致命性指征脈搏(b/min)130-140；40收縮壓(mmHg)30-40;41；36意識(shí)嗜睡；譫妄

4、尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度90%共五十五頁(yè)11A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷(hnm)？ 開(kāi)放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效(yuxio)吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心率、心律） 血管（有無(wú)出血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 診斷Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD共五十五頁(yè)急診(jzhn)搶救室工作流程初次評(píng)估A.B.C.D目的是判斷病人是否死亡，如評(píng)估不正常即給予(jy)相應(yīng)救治再次評(píng)估A.B.C.D 目的是臟器功能支持共五十五

5、頁(yè)救治(jizh)策略 及時(shí)，有效！ 救 命 第一 保護(hù)器官 第二 恢復(fù)(huf)功能 第三 共五十五頁(yè)子曰：未知生焉知死，意思是說(shuō)，不必過(guò)多地去考慮死亡這種終極問(wèn)題，先好好活著再說(shuō)。未知死焉知生。英國(guó)歷史學(xué)家湯恩比曾經(jīng)寫過(guò)這樣(zhyng)一段人生格言：“世上有許多事情是我們無(wú)法預(yù)知的，但有一件事我們卻清楚地知道，且一定會(huì)發(fā)生，那就是死亡。聰明人會(huì)好好預(yù)備，愚蠢人則只知逃避?！惫参迨屙?yè)兵貴神速(bng gu shn s)：早孫子(sn zi)九地：“兵之情主速?！奔痹\強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗概念，強(qiáng)調(diào)早期目標(biāo)治療，越早治療臨床預(yù)后越好。CPR：6min；ACS溶栓：30min； PCI：90min；糖尿

6、病酮癥：補(bǔ)液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；膿毒癥：EGDT6hr；睪丸扭轉(zhuǎn)6hr ；低血糖昏迷6hr 。時(shí)間就是生命 時(shí)間就是器官共五十五頁(yè)最重要的專業(yè)(zhuny)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍(ki qin)”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病共五十五頁(yè)診斷(zhndun)要模糊 女性右下腹痛伴壓痛反跳痛 診斷(zhndun)： 局限性腹膜炎 不診斷：闌尾炎 輸尿管結(jié)石 卵巢和輸卵管炎共五十五頁(yè)患者(hunzh)病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(

7、emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救(jji)措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 急者治其標(biāo)緩者治其本共五十五頁(yè)對(duì)威脅生命時(shí)要考慮藥物的有效性重癥感染：降階梯治療重拳出擊外傷(wishng)休克：完全開(kāi)放液路，膠晶體輸入對(duì)不威脅生命時(shí)要考慮其安全性如：抗感染藥物：抗菌譜，藥效動(dòng)力學(xué)，藥代動(dòng)力學(xué)，耐藥性和藥敏共五十五頁(yè)不同

8、人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類2013年 社區(qū)(sh q)獲得性肺炎診斷

9、和治療指南共五十五頁(yè)21病人認(rèn)為急、重、危的臨床(ln chun)上把急需處理的、重的和隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病人統(tǒng)稱為急、重、危病人危癥：又急又重既在短時(shí)間內(nèi)或隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者什么(shn me)是急、重、危癥？共五十五頁(yè)危重(wi zhng)患者-特 點(diǎn)危重患者：已經(jīng)出現(xiàn)器官或系統(tǒng)(xtng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性 病情變化急驟 潛在生命危險(xiǎn)大 病因、病灶、表現(xiàn)不清特點(diǎn)：共五十五頁(yè)癥狀與疾病(jbng)分為危、重及輕三級(jí)。第一組癥狀屬危：窒息、休克、昏迷、紫紺；第二組癥狀屬?；蛑兀好撍⒌脱獕骸⒍喟l(fā)傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、咯血、喉鳴音；第三組癥狀危、重或

10、輕：發(fā)熱、意識(shí)改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、便血、陰道出血、中毒。在本組癥狀中，鑒別致命的與輕癥是關(guān)鍵的問(wèn)題。重危病情(bngqng)判斷？共五十五頁(yè)損傷(snshng)因素破壞(phui)平衡疾病恢復(fù)功能不全功能衰竭臨床死亡生物學(xué)死亡危急重低度可能性:病人認(rèn)為自己有需要急需解決的問(wèn)題。既有急癥，又有危重病。不可輕心。中度可能性:重癥大多為急癥。重癥不一定屬于急癥。惡性腫瘤常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。診療并舉。高度可能性:又急又重既在短時(shí)間內(nèi)或隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者。立即處理。生死評(píng)估是判斷的基礎(chǔ)。病情判斷作為臨床工作的重點(diǎn)，隨時(shí)觀察和掌握患者的生命體征。共五十五頁(yè)團(tuán)結(jié)(tunji)就是力量孫子(s

11、n zi)謀攻：“識(shí)眾寡之用者勝?！惫参迨屙?yè)?撥打120，取得AED，或讓另一個(gè)人去（如可能）2沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)撥打120，取得AED，或讓另一個(gè)人去（如可能）在AED/除顫儀到達(dá)前CPR(30：2)到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開(kāi)始活動(dòng)檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進(jìn)行5周期CPR進(jìn)行5周期CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開(kāi)始活動(dòng)12357可以除顫不可除顫no沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)沒(méi)有呼吸或沒(méi)有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個(gè)人去（如可能）如沒(méi)反應(yīng)，檢查脈搏：你能在10秒內(nèi)確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達(dá)電擊1次，再進(jìn)行2分鐘CPR進(jìn)行2分

12、鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開(kāi)始活動(dòng)13468可以除顫不可除顫yes共五十五頁(yè)胸外按壓(ny)單純(dnchn)胸外按壓的CPR人工呼吸多名施救者協(xié)作進(jìn)行CPR團(tuán)隊(duì)合作搶救不是一個(gè)人的事共五十五頁(yè)心肺復(fù)蘇操作需要同時(shí)進(jìn)行，團(tuán)隊(duì)合作可減少胸外按壓(ny)的中斷，高效團(tuán)隊(duì)溝通可最大程度減少錯(cuò)誤的發(fā)生，提高復(fù)蘇成功率共五十五頁(yè)毛澤東：戰(zhàn)略(zhnl)上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)急診主要臨床決策方法(fngf)的特點(diǎn)共五十五頁(yè)上消化道大出血初步評(píng)估：評(píng)估生命體征開(kāi)放靜脈通道初步快速：?jiǎn)柌∈敷w查談話告知：病情進(jìn)一步檢查初步診療：維持生命體征輔助檢查進(jìn)一步評(píng)估：生命體

13、征變化分析檢查結(jié)果進(jìn)一步詳細(xì)：?jiǎn)柌∈敷w查咯、嘔上、下大、小液體質(zhì)量：晶、膠血管活性：是、否檢查：全身、局部初步印象：病危？進(jìn)一步發(fā)展：死亡？檢查：全身、局部談話告知：病情選擇針對(duì)性診療：理化止血胃鏡解剖結(jié)構(gòu)病理生理功能分級(jí)思考：整體與個(gè)體協(xié)調(diào)：會(huì)診與報(bào)告考慮：專科與全科確定：記錄與書(shū)寫溝通：保守與積極保證：運(yùn)送與去向觀察、監(jiān)護(hù)觀察、監(jiān)護(hù)改變策略(cl)、再造流程會(huì)診(hu zhn)？ 隱私？ 院感？共五十五頁(yè)沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)撥打120，取得AED，或讓另一個(gè)人去（如可能）在AED/除顫儀到達(dá)前CPR(30：2)到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開(kāi)始活動(dòng)檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進(jìn)行5周期CPR進(jìn)行5周期

14、CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開(kāi)始活動(dòng)12357可以除顫不可除顫no沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng)沒(méi)有呼吸或沒(méi)有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個(gè)人去（如可能）如沒(méi)反應(yīng)，檢查脈搏：你能在10秒內(nèi)確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達(dá)電擊1次，再進(jìn)行2分鐘CPR進(jìn)行2分鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務(wù)人員接手或患者開(kāi)始活動(dòng)13468可以除顫不可除顫yesBLS流程(lichng)共五十五頁(yè)ACLS流程(lichng)心臟(xnzng)驟停求助/啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)開(kāi)始CPR吸氧連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀是否可除顫心律？室顫/室速心室停搏/PEAshockCPR

15、2分鐘治療可逆性病因CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因CPR2分鐘腎上腺素，每3-5 分鐘考慮高級(jí)氣道、CO2 波形圖CPR2分鐘建立IV/IO 通道腎上腺素，每3-5 分鐘考慮高級(jí)氣道、CO2 波形圖CPR2分鐘建立IV/IO通道shockshock是可除顫心律？是可除顫心律？否可除顫心律？是否可除顫心律？若沒(méi)有ROSC的表現(xiàn)，返回10或11若有ROSC，開(kāi)始心臟驟停后治療返回5 或7否否是是是否1234567891011否共五十五頁(yè)要明白人會(huì)出錯(cuò)的原因(yunyn)要明白人怎樣把信息傳遞 - 是否有限制要明白在什么情況下會(huì)增加出錯(cuò)的機(jī)會(huì)俗話說(shuō)：人無(wú)完人(rn w wn rn)金無(wú)足赤共五十五

16、頁(yè)工作(gngzu)流程救護(hù)車病人(bngrn)徒步病人搶救分診會(huì)診臨床即時(shí)檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)影像檢驗(yàn)治療臨床操作程序住院普通病房監(jiān)護(hù)病房留觀出院轉(zhuǎn)診回診過(guò)度擁擠急診室設(shè)計(jì)，工效上問(wèn)題分診誤差換班，轉(zhuǎn)送疲勞，輪班團(tuán)隊(duì)協(xié)作問(wèn)題決策錯(cuò)誤信息不足認(rèn)知誤區(qū)打擾分心會(huì)診偏差用藥錯(cuò)誤操作失誤儀器故障通信問(wèn)題誤讀運(yùn)送延遲被忽略病人等候入院時(shí)間延長(zhǎng)入院醫(yī)療計(jì)劃不足回診計(jì)劃不足出院醫(yī)療計(jì)劃不足共五十五頁(yè)去除先入為主定向(dn xin)思維對(duì)其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認(rèn)真思考對(duì)儀器或化驗(yàn)結(jié)果要正確分析儀器或化驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病診斷強(qiáng)度(qingd)要正確評(píng)價(jià)不要以為上個(gè)醫(yī)生已經(jīng)徹底為病人檢查治療過(guò)了這樣做是自找麻煩！共五十五頁(yè)怎么

17、(zn me)發(fā)生我們的臨床思維會(huì)受到情感的影響。有時(shí)候病人或狀況使我們生氣，影響了我們的判斷。有時(shí)候我們因“可獲得性偏差”，依靠我們不客觀記憶直覺(jué)為病人下結(jié)論。有時(shí)候我們把病人定型，導(dǎo)致我們把問(wèn)題歸咎于病人而非狀況?？赡艽嬖谥皺?quán)威梯度”，下級(jí)懼怕上級(jí)，即使高層做出錯(cuò)誤決定也不敢懷疑。權(quán)威、專業(yè)地位、公認(rèn)的專業(yè)知識(shí)造成(zo chn)交流障礙。共五十五頁(yè)如何(rh)減少失誤呢？1.認(rèn)識(shí)到自己知識(shí)(zh shi)匱乏2.意識(shí)到我們受到情緒波動(dòng)3.認(rèn)識(shí)到我們所用策略的弱點(diǎn)4.意識(shí)到我們的偏見(jiàn)5.看到自己的思維方向共五十五頁(yè)假定重病，舉輕若重：從死亡的高度、從器官功能喪失的高度，保持高度警覺(jué)性樹(shù)立

18、全局觀，整體觀效率(xio l)優(yōu)先，注重時(shí)效動(dòng)態(tài)評(píng)估，權(quán)衡利弊提高(t go)自己的警覺(jué)性，考慮到是否有作出錯(cuò)誤的診療，改進(jìn)我們的思維能力。共五十五頁(yè)怎樣作出正確(zhngqu)的思考與決定呢？Kuhn GJ曾說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生所面臨的最復(fù)雜最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一，是為病人作出正確的診斷”。錯(cuò)誤的診斷會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤治療，臨床后果(hugu)非常嚴(yán)重。我們作出診斷的臨床思維有兩種模式：1.啟發(fā)式，直觀的：依靠病理特征呈現(xiàn)的識(shí)別，搭配醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。這種臨床思維大多時(shí)候快而有效，能出正確診斷，但有時(shí)會(huì)出差錯(cuò)2.分析式，系統(tǒng)的：是一個(gè)假設(shè)演繹模型，它比較慢，但準(zhǔn)確度高。急診醫(yī)生如何同時(shí)平衡運(yùn)用這兩種系統(tǒng)是很重要的

19、。共五十五頁(yè)Wilpert 和 Klumb 認(rèn)為，安全文化比規(guī)則(guz)更重要。規(guī)章制度(u zhn zh d)安全計(jì)劃組織實(shí)踐診斷安全文化安全行為前饋反饋事故分析事故知識(shí)、技能、態(tài)度共五十五頁(yè)認(rèn)錯(cuò)就是(jish)這么難！共五十五頁(yè)三思而行：病因a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師(ysh)幫助我？ 評(píng)估(pn ) (Evaluation)行動(dòng) (Action)交互循環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？共五十五頁(yè)三思而行：治療a好轉(zhuǎn)：正確b無(wú)效(wxio)：為什么？ 診斷問(wèn)題？ 藥物問(wèn)題？吾一日三省(y r sn xng)吾身

20、，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？評(píng)估 (Evaluation)行動(dòng) (Action)交互循環(huán)施行共五十五頁(yè)孫子兵法(sn z bn f)知己知彼(zh j zh b)，百戰(zhàn)不殆不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也共五十五頁(yè)誰(shuí)給我們(w men)安全？在這重重(chngchng)醫(yī)患矛盾里共五十五頁(yè)醫(yī)療管理相關(guān)的法律法規(guī)一、醫(yī)療方面中華人民共和國(guó)母嬰保健法（1994年）中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法（1997年）中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）中華人民共和國(guó)藥品管理法（2001年）中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法（2001年）中華人民共和國(guó)傳染病防治法（2004年）國(guó)務(wù)院醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（198

21、8年）國(guó)務(wù)院放射性藥品管理辦法（1998年）國(guó)務(wù)院醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例（2000年）國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002年）國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物(fiw)管理?xiàng)l例（2003年）國(guó)務(wù)院中醫(yī)藥條例（2003年）國(guó)務(wù)院麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例（2005年）衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法（1988年）衛(wèi)生部性病防治管理辦法（1991年）衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試暫行辦法（1999年）衛(wèi)生部醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法（1999年）衛(wèi)生部醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法（2002年）衛(wèi)生部醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2002年）衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定（2002年）衛(wèi)生部醫(yī)療事故爭(zhēng)議中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法（2002年）衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年）衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定（2005年）衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（2005年）衛(wèi)生部處方管理辦法（2006年）衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法（2006年）衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范（2010年）共五十五頁(yè)二、管理方面國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年）國(guó)務(wù)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（2003年）公安部、衛(wèi)生部關(guān)于維護(hù)醫(yī)院(yyun)秩序的聯(lián)合通告（1986年）衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)院工作條例（1982年）衛(wèi)生部全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)榮譽(yù)稱號(hào)暫行規(guī)定（1991年）衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（1995年）衛(wèi)生部、外經(jīng)貿(mào)部中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（2000年