中國(guó)哮喘聯(lián)盟哮喘的教育和管理

1、民勤縣人民醫(yī)院趙伯元China Asthma Alliance 哮喘聯(lián)盟全球約有3億哮喘病人。亞太地區(qū)兒童8%我國(guó)成人0.4-1.5%，兒童0.12-3.34%； 中國(guó)哮喘患者約為1千5百萬(wàn)Base: All Respondents (n=2,406)哮喘對(duì)患者日常生活各方面的影響患者由于哮喘而受限制的各種活動(dòng)的比例.患者(%)哮喘患者認(rèn)為日常生活中最可怕和最受干涉的事件 患者贊同的比例：關(guān)于哮喘最糟糕的事是 .病人 (%)哮喘治療原則長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素影響哮喘療效的因素正確診斷是否為哮喘合并其他疾

2、病程度分級(jí)輕度間隙輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)有效治療性質(zhì) 劑量副作用吸入方法和裝置 病人順應(yīng)性用藥次數(shù)操作簡(jiǎn)易程度經(jīng)濟(jì)性醫(yī)療費(fèi)用誤工，機(jī)會(huì)成本哮喘教育和管理的作用意義可提高患者對(duì)哮喘疾病的認(rèn)識(shí)，減少哮喘發(fā)作,改善和提高生活質(zhì)量可減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支，減輕國(guó)家、社會(huì)、單位和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一項(xiàng)利國(guó)利民、造福社會(huì)的系統(tǒng)工程 哮喘教育的形式、方法舉辦聯(lián)誼會(huì)、哮喘學(xué)校、俱樂(lè)部等集中進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗(yàn)交流組織患者觀看電視專(zhuān)題或哮喘教育錄像建立哮喘知識(shí)相關(guān)網(wǎng)站，擴(kuò)大宣傳力度發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書(shū)及科普短文給患者閱讀哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法“哮喘本質(zhì)為氣道炎癥”

3、應(yīng)反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行教育 正確回答率%X28.87 P0.00 沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院提供2006年“世界哮喘日”活動(dòng)的109例患者會(huì)前會(huì)后教育情況：哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素遺傳因素遺傳性過(guò)敏體質(zhì)性別種族環(huán)境因素 室內(nèi)變應(yīng)原 室外變應(yīng)原 吸煙（主動(dòng)或被動(dòng)） 空氣污染 呼吸道感染 寄生蟲(chóng)感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 家庭大小 食物和藥物 肥胖全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)哮喘急性加重的因素過(guò)敏原空氣污染呼吸道感染運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣氣候變化二氧化硫食物，添加劑，藥物全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年)哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的

4、誘發(fā)因素,及避免方法3.哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)措施Base: All experiencing signs and warnings (n=1,596)哮喘發(fā)作先兆：病人主觀感受患者 (%)Base: All Respondents (n=2,406)哮喘發(fā)作先兆：60的病人可感受到患者 (%)從先兆到急性發(fā)作間隔6天初始預(yù)警先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復(fù)Mean onset:5.7 daysMean recovery:5.6 daysData from all respondents who noticed a worsening n=1596癥狀逐漸加重過(guò)程中，更多病人提前增加SABA用量，

5、而沒(méi)有增加ICSICS & LABAICS no LABASeretideSymbicort012345When wellSigns/ warningsAt worstRecoverySABA平均噴數(shù)/d012345When wellSigns/ warningsAt worstRecoveryICS平均噴數(shù)/dNo early adjustmentEarly adjustment 4-fold increase at worst 2-fold increase at worst預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)警/先兆癥狀逐漸加重急性發(fā)作癥狀恢復(fù)Mean onset:5.7 daysMean recover

6、y:5.6 daysData from all respondents who noticed a worsening n=1596提前增加吸入糖皮質(zhì)激素劑量哮喘教育內(nèi)容1.哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制2.哮喘的誘發(fā)因素,及避免方法3.哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對(duì)措施4.哮喘發(fā)作時(shí)簡(jiǎn)單自我急救處理方法4.哮喘發(fā)作時(shí)簡(jiǎn)單自我急救處理方法吸入短效2受體激動(dòng)劑輕度發(fā)作：家庭門(mén)診治療中重度發(fā)作：急診、住院治療哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施治療目標(biāo)：盡快緩解氣流阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解預(yù)防病情進(jìn)一步惡化或再發(fā)作防治并發(fā)癥制定長(zhǎng)期治療方案，長(zhǎng)期達(dá)到完全控制哮喘教育內(nèi)容5

7、.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案6.制定個(gè)體化治療方案 治療選擇決定于:哮喘嚴(yán)重程度現(xiàn)有治療藥理學(xué)特性可選用的哮喘治療形式經(jīng)濟(jì)上的考慮哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案7.治療哮喘藥物的作用及正確使用7.治療哮喘藥物的作用及正確使用控制用藥(Controller Medications):吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS) 全身性激素色甘酸 黃嘌呤類(lèi)藥(茶堿)長(zhǎng)效吸入 2-激動(dòng)劑(LABA)長(zhǎng)效口服 2-激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩解癥狀用藥(Reliever Medications):短效吸入 2-激動(dòng)劑：支氣管擴(kuò)張作用最強(qiáng)全身激素抗膽堿能藥黃嘌呤類(lèi)藥短效口服 2

8、-激動(dòng)劑哮喘治療藥物問(wèn)題激素吸入劑量不足藥物性質(zhì)的局限 副作用的影響吸入方法不正確病人依從性差吸入激素劑量不足普遍存在的問(wèn)題對(duì)吸入激素顧慮，未按GINA方案適級(jí)用藥哮喘控制的艱難性估計(jì)不足吸入療法的地位認(rèn)識(shí)不夠?qū)ξ爰夹g(shù)執(zhí)行得不好長(zhǎng)期吸入用藥的重要性理解不夠，減量過(guò)早，療程不夠氣道阻塞嚴(yán)重，藥物難于均勻分布于支氣管吸入激素劑量不足解決辦法早期足量用藥正確分級(jí)，充分考慮用藥情況適級(jí)治療，控制不滿意者升級(jí)通過(guò)宣教，解除醫(yī)生， 患者對(duì)激素的恐懼堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥使用霧化吸入聯(lián)合用藥吸入激素不良反應(yīng)的避免吸藥后漱口通過(guò)儲(chǔ)霧罐吸藥應(yīng)用能維持哮喘緩解的盡可能低的劑量為控制夜間癥狀，可在小-中劑量的激素基礎(chǔ)上加長(zhǎng)

9、效吸入型2激動(dòng)劑或白三烯拮抗劑哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案7.治療哮喘藥物的作用及正確使用8.各種定量吸入裝置的使用反復(fù)教育患者使用MDI方法 反復(fù)教育教患者學(xué)會(huì)使用MDI情況 ：廣州呼吸疾病研究所提供資料 1 旋松保護(hù)瓶蓋并拔出，握住瓶身，垂直豎立。將底座朝某一方向充分旋轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回，當(dāng)聽(tīng)到“咔嗒”一聲時(shí)，表明一次劑量的藥粉已裝滿。2 先呼氣，呼氣時(shí)不可對(duì)著吸嘴呼氣。然后將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴，用力吸氣。3 將信必可都保從嘴邊拿開(kāi)，然后呼氣，蓋好保護(hù)瓶蓋。都保的用法三步吸入法 方便易接受準(zhǔn)納器的用法 打開(kāi)：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，

10、向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。推開(kāi)；向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。 緩慢恢復(fù)呼氣。關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時(shí)使用。 霧化器(Nebulizer) 哮喘教育內(nèi)容5.哮喘加重的表現(xiàn)及相應(yīng)措施6.制定個(gè)體化治療方案7.治療哮喘藥物的作用及正確使用8.各種定量吸入裝置的使用9.峰流速儀的使用和記錄幾種常見(jiàn)的簡(jiǎn)易峰流速儀PEF晝夜波動(dòng)率的計(jì)算公式PEF晝夜波動(dòng)率=（日內(nèi)

11、最高PEF-日內(nèi)最低PEF）/同日內(nèi)PEF均值PEF晝夜波動(dòng)率=（日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF ）/同日內(nèi)PEF值總和 正確答案：B峰流速值的具體應(yīng)用個(gè)人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒(méi)有任何哮喘癥狀，病人自我感覺(jué)良好情況下，認(rèn)真測(cè)量?jī)芍芩档米罡逷EF值。個(gè)人預(yù)計(jì)值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡) 晚間PEF值-晨間PEF值 日間變異率 = 100% 1/2(晚間PEF值+晨間PEF值) 正常情況下，每日測(cè)得PEF值不能低于個(gè)人最佳值(或預(yù)計(jì)值)的80%及日間變異率不能大于20%世界衛(wèi)生組織和美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所推薦的三區(qū)管理方案中對(duì)哮喘患者“黃區(qū)”的正確描述為：有

12、哮喘癥狀，有夜間發(fā)作、胸悶、喘息、活動(dòng)受限，PEF占正常預(yù)計(jì)值（最佳值）6080%，PEF日內(nèi)變異率2030%。很少出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)和睡眠不受限，PEF占正常預(yù)計(jì)值（最佳值）80%以上，PEF日內(nèi)變異率20%。休息時(shí)也有哮喘癥狀，活動(dòng)受限，PEF30%。正確答案：A 峰流速值的具體評(píng)價(jià)PEFR為個(gè)人最佳值80100% 日間變異率20 %，此為安全區(qū)PEFR為個(gè)人最佳值的6080%日間變異率為2030%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）峰流速儀的正確使用在峰流速儀上安裝一次性的

13、口器站立并水平拿著峰流速儀。游標(biāo)的活動(dòng)不受限制，游標(biāo)在標(biāo)尺的基底部?；颊呱钗鼩?，嘴唇包緊口器，并盡可能快地呼氣。記錄結(jié)果:從步驟2重復(fù)到步驟4。選擇3次讀數(shù)的最高值，并與預(yù)計(jì)值比較。提醒兒童通過(guò)峰流速儀吹氣就象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣。PEF監(jiān)測(cè)的意義指導(dǎo)用藥監(jiān)測(cè)病情變化 判斷預(yù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)PEF具有以下情況的患者需要連續(xù)監(jiān)測(cè)PEF:哮喘發(fā)作初期，出現(xiàn)喘息癥狀。變換環(huán)境，包括出差。上感后或接觸已知過(guò)敏源后。每日用藥者需要了解用藥療效以便調(diào)整用藥PEF處于黃、紅區(qū)者。需要確定個(gè)人最佳PEFR數(shù)值區(qū)間（2周）。哮喘教育內(nèi)容10.認(rèn)識(shí)到通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療可以有效的控制哮喘，幫助患者樹(shù)立信心。11.了解心理

14、因素在哮喘發(fā)病和治療中的作用，掌握必要的心理調(diào)試技術(shù)。長(zhǎng)期系統(tǒng)管理 經(jīng)過(guò)初步教育后，應(yīng)定期強(qiáng)化有關(guān)哮喘規(guī)范治療內(nèi)容，提高哮喘患者對(duì)哮喘的認(rèn)知水平和防治哮喘的技能，檢驗(yàn)氣霧劑吸入技術(shù)是否正確有效，定期評(píng)估病情和治療效果。提高哮喘患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度。 哮喘管理計(jì)劃- 6 部分Global Initiative for Asthma 教育評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的 治療計(jì)劃規(guī)律隨訪建立個(gè)人診治計(jì)劃長(zhǎng)期管理目標(biāo)使哮喘患者對(duì)防治措施具有良好的依從性。盡可能控制、消除哮喘相關(guān)癥狀,包括夜間癥狀。醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度。無(wú)需急診就醫(yī)。肺功能接近正常水平。使患者能參加正?；顒?dòng),包括體育運(yùn)動(dòng),將因病誤工、誤學(xué)時(shí)間減