肺結(jié)核演示文稿ppt

1、肺結(jié)核演示文稿ppt概 述 定義 結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。概 述傳染源:排菌病人 傳播途徑:呼吸道傳播 咳嗽：含菌微滴核 吐痰：含菌塵土流行病學(xué) (epidemiology) 全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位 每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年 由于AID/HIV流行, 多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”我國2000年流行病調(diào)查資料： 患病率0.367%（367/10萬） 全國活動Tb500萬菌陽患病率0.16%(160/10萬) 全國傳染源20

2、0萬涂陽0.122%(122/10萬) 全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年 相當(dāng)于其他傳染病 死亡人數(shù)總和的2倍Tb菌耐藥率 初始耐藥18.6% 獲得性耐藥46.5% 初始耐多藥7.6% 獲得性耐多藥17.1%一、病因-結(jié)核桿菌 涂片抗酸染色陽性又稱抗酸桿菌 生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落 結(jié)核桿菌抗酸染色 結(jié)核桿菌阿拉明熒光染色一、病因-結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鼠型人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主 要通過飲用未消毒的 牛乳引起腸道結(jié)核。一、病因-結(jié)核桿菌痰涂片抗酸染色（+）菌-約5%為其 他非典型分支桿菌 湖南調(diào)查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支桿菌4

3、.6%一、病因-結(jié)核桿菌 烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 512%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法 滅菌方法二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病決定于: 結(jié)核菌數(shù)量、毒力 機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展1. 原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核 (primary tuberculosis) 初次感染發(fā)病-多為小孩-缺乏免疫力、 變態(tài)反應(yīng)-反應(yīng)輕、短暫Tb菌易沿淋巴、 血行播散。二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2. 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致 敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。結(jié)核病免疫結(jié)核病免疫 致敏淋巴細(xì)胞淋巴因子CD4+ T 淋巴

4、細(xì)胞分化為Th1激活巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞聚集吞噬殺滅細(xì)菌（細(xì)胞變大、扁平成類上皮細(xì)胞和郎罕氏細(xì)胞）巨噬細(xì)胞分泌IL1、IL6、TNF 周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限化 變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起： 強(qiáng)烈灶反應(yīng)滲出、干酪壞死 全身反應(yīng)Tb中毒癥狀 其他表現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎機(jī)體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng) （機(jī)體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象） Tb菌鼠局部紅腫、潰爛全身播散死亡 （無免疫力）Tb菌鼠局部紅腫、淺表潰爛愈合(無播散) (具有免疫力)初感染10-14天再感染23天Koch現(xiàn)象二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)

5、展 3. 繼發(fā)肺結(jié)核 受過Tb菌感染成年人 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 三、病理改變 滲出組織充血水腫、白細(xì)胞（ N 、 L 、 M ）浸潤 增生大單核巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪壞死菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)干酪壞死空洞形成 三、病理改變四、臨床表現(xiàn) 起病緩慢，（輕者可無癥狀）結(jié)核中毒癥狀 午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng) 呼吸道癥狀 咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難 癥 狀炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張； 小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂； 硬結(jié)鈣化

6、機(jī)械損傷血管； 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。咯血原因四、臨床表現(xiàn) 病變范圍小、深-無體征 病變范圍大,浸潤性肺結(jié)核或干酪肺炎-實變征 慢性纖維空洞性肺結(jié)核-類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位） 體征無特異性，多在上肺部(好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段) 體 征五、診斷 （一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點 （四）肺結(jié)核診斷記錄方法 （一）診斷方法 病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史 影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。 痰菌檢查:診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。（一）診斷方法結(jié)核菌素試驗：試驗

7、人體對結(jié)核的型變態(tài)反應(yīng) 其他實驗室檢查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM 纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗診斷方法- X線特點 浸潤病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影 診斷方法- X線特點干酪病灶 密度較高、濃密不一診斷方法- X線特點空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū) 診斷方法- X線特點纖維鈣化、硬結(jié)病灶 斑點條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚診斷方法- X線特點病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時間長。 診斷方法- -痰菌檢查 反復(fù)多次檢查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000條/ml 集菌：10000條/ml 培養(yǎng)：生長慢，4-6周

8、 動物接種：豚鼠 PCR-Tb-DNA結(jié)核桿菌抗酸染色 診斷方法- 結(jié)核菌素試驗 OT（old tuberculin）結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative） 提純的結(jié)核蛋白衍生物 常用濃度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑 （橫徑+縱徑/2） 5mm（） 59mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（+） 20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強(qiáng)陽性（+）結(jié)核菌素試驗臨床意義： 5IU陽性, 成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不一定患病,(我國成年人70+%陽性) 3歲兒童, 提示有活動性結(jié)核

9、高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性(+), 代表有活動結(jié)核 5IU(), 一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗仍()或100IU()大多可除外結(jié)核感染。 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性： 受結(jié)核菌感染小于四周 重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑（激素時） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）結(jié)核菌素試驗診斷方法-實驗室檢查 血象：一般正常，淋巴分類，型WBC可或 血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性 結(jié)核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）五、診斷 （一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點 （四）肺結(jié)核診斷記錄方法 五、診斷- 診斷程序 （1）可疑癥狀

10、者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否為肺結(jié)核 （3）確定有無活動性結(jié)核：x線是否有炎 性成分，有無癥狀 （4）是否排菌：查痰（二）診斷程序五、診斷-臨床分型及診斷要點 1998年中華結(jié)核病分會，結(jié)核病分型： 1.原發(fā)型肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 3.繼發(fā)型肺結(jié)核 4.結(jié)核性胸膜炎 5.肺外結(jié)核臨床分型及診斷要點1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis） 包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；啞鈴狀2. 血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核 亞急性血行播散性肺結(jié)核 慢性血行播散性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ） 慢性血源播

11、散性肺結(jié)核 肺粟粒性結(jié)核 3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ） 以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結(jié)核病、纖維硬結(jié)鈣化為主病變。 包括浸潤型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核 3.繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核球 右肺結(jié)核球3.繼發(fā)型肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核 兩肺浸潤性TB3.繼發(fā)型肺結(jié)核干酪性肺結(jié)核4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ） 包括干性、 滲出性、 結(jié)核性膿胸；5. 肺外結(jié)核 以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結(jié)核等） 潰瘍型腸結(jié)核 (末段回腸、盲腸、升結(jié)腸痙攣收縮，充盈不良，呈細(xì)線狀)另：菌陰肺結(jié)核

12、1. 典型結(jié)核癥狀.x線表現(xiàn) 2. 抗結(jié)核治療有效 3. 臨床排除其它非結(jié)核疾病 4. PPD強(qiáng)（）、Tb抗體（） 5. PCR和探針檢測（）診斷標(biāo)準(zhǔn)(指三次痰涂片（）及一次培養(yǎng)（）的肺結(jié)核) 另：菌陰肺結(jié)核6. 肺外組織病理證實結(jié)核病變；7. BAC 液檢出抗酸菌； 8.支氣管或肺組織病檢（） 具備 16 中三項，或 78 中一項可確診菌陰肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷-肺結(jié)核診斷記錄方法 （一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點 （四）肺結(jié)核診斷記錄方法 （四）肺結(jié)核診斷記錄方法病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。 （四）肺結(jié)核診斷記錄方法痰菌結(jié)

13、果： 涂（+）（） 集（+）（） 培（+）（） 未查， 無痰 化療史： 初治：既往未用抗結(jié)核前治療，或用藥時間1月新發(fā)病例。 復(fù)治：既往抗結(jié)核1月以上新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例（四）肺結(jié)核診斷記錄方法 記錄舉例： 繼發(fā)型肺結(jié)核 雙上 涂（） 復(fù)治六、鑒別診斷 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺炎 肺膿腫 肺癌 淋巴瘤 結(jié)節(jié)病 發(fā)熱?。▊⊙Y、白血?。┢?、治療 化學(xué)治療 對癥治療 手術(shù)治療化療治療 適應(yīng)癥：活動性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥 菌產(chǎn)生?；熕幬锸走x INH（異煙肼H）、RFP（利福平R）、SM（鏈霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、

14、PAS（對氨水楊酸鈉P）、Tb1（氨硫脲） 次選藥 PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫異菸胺）、CPM（卷須霉素）、環(huán)丙、氧氟、司帕沙星化療藥物殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑 INH、RFP對細(xì)胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑） SM 對細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用(半殺) PZA對細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用(半殺) 抑菌劑：EMB、PSA等 *Mic (minimal inhibitory concentration)-最小抑制(細(xì)菌)濃度化療藥物毒副作用 神經(jīng)系統(tǒng)： INH（神經(jīng)炎）、EMB（視 神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化

15、道反應(yīng)：RFP、PZA、PAS 肝臟損害：INH、RFP、PZA 腎臟損害：SM、KM化療藥物不同藥物對不同代謝及部位菌群療效：A群：快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB）B群：細(xì)胞內(nèi)半靜止PZA易殺滅（PZA RFPINH）C群：半靜止，偶然繁殖（短暫間歇） RFP可殺滅（RFPINH）D群：休眠菌，量少，無致病力細(xì)胞逐 漸吞噬殺死，藥物無效 給藥方法與療效 頓服：血藥高峰濃度優(yōu)于長時間持續(xù)低濃 度，主張日用量一次頓服。 間歇給藥化療（間歇療法）結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時間的延緩生長期。如接觸INH和RFP24小時后分別可有69日和23日的延緩生長

16、期。結(jié)核菌與抗癆藥接觸后生長情況（試管內(nèi)）藥物 接觸時間(h) 延緩生長時間 每周給藥次數(shù) 劑量 SM6810天1-20.75-1.0 RFP623天1-20.60.9INH24510天1-20.60.8EMB24510天11.52.0PZA2417天12.03.0B21TH 2417天20.75-1.0 Tb 1 24不延緩生長 給藥方法與療效每周給藥2-3次療效與每日給藥相似。 板式組合藥與復(fù)合固定劑量組合藥：簡單、方便、劑量不易錯。 板式組合藥：將幾種藥每日劑量組合放入一個泡眼板上頓服； 復(fù)合固定劑量組合藥：將幾種合并為一片（膠囊），如衛(wèi)非特（rifater）、衛(wèi)非寧300 (優(yōu)點：有利

17、于保證患者聯(lián)合.足量的化療，并便于督導(dǎo)管理)衛(wèi)非特 衛(wèi)非寧化療方法與方案 初治：選用一線藥 （INH+RFP+SM）復(fù)治：一般選用以前未用過或少用的（或曾規(guī)則聯(lián)用過有效）敏感藥二種以上聯(lián)用。（INH+1321TH+CPM+OF） 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強(qiáng)化期2個月/鞏固期4個月 2S(E)HRZ/4HR； 2S(E)HRZ/4H3R3； 2S3 (E3)H3R3Z3/4H3R3； 2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH (RIFATER-衛(wèi)非特 RIFINAH-衛(wèi)非寧)常用方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強(qiáng)化期2個月/鞏固

18、期4個月初治強(qiáng)化階段第2個月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化階段可延長1個月，總療程6個月不變?nèi)舻?個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月粟粒性肺結(jié)核(無結(jié)腦者)上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強(qiáng)化期為3個月，鞏固期為HR方案69個月，總療程為9-12個月菌陰肺結(jié)核可在上述方案刪除SM或EMB統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案初治方案：強(qiáng)化期2個月/鞏固期4 6個月 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3常用方案復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗，對上述方案無效的復(fù)治排菌病例可參考耐

19、多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整。化療方法與方案目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案 每日用藥 間歇用藥 初治 涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治 涂（一） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 復(fù)治 涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 化療方法與方案耐藥肺結(jié)核化療失敗主要原因 原始耐藥（基因突變產(chǎn)生自然耐藥變異菌） 繼發(fā)耐藥（不規(guī)則或不合理用藥產(chǎn)生） 耐多藥肺結(jié)核（Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDRTb）：治療時參照既往用藥史或藥敏選用至少2-3種敏感藥或未用過藥（

20、強(qiáng)化期5種，鞏固期3種）全程督導(dǎo)化療，痰（）后，繼續(xù)治療18-24個月，主張住院隔離治療。MDR-Tb：至少包括兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核菌為MDR-Tb。MDR-Tb必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。對癥治療 激素應(yīng)用：急性嚴(yán)重毒性癥狀、大量胸腔積液 咯血處理：安靜、止血劑、人工氣胸或氣腹、支氣管動脈 栓塞術(shù)、外科手術(shù) 并發(fā)癥:感染、Tb播散、休克、窒息(最危險并發(fā)癥搶救措施 解除氣道阻塞 體位引流 或抽吸、插管、氣管切開 手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血不止。注意事項 存在相關(guān)疾病時，治療注意事項 HIV/AIDS：化療時間可適當(dāng)延長。 肝炎：治療時應(yīng)嚴(yán)密觀測肝功能，可考 慮用2SHE/10HE方案。 糖尿?。褐委煏r必須控制糖尿病才能奏效。 塵肺：易并發(fā)Tb，藥物預(yù)