腎上腺腫瘤護(hù)理教學(xué)查房

1、腎上腺腫瘤護(hù)理教學(xué)查房劉玉英：腎上腺腺瘤是我科常見的腫瘤之一。手術(shù)是重要的治療方式，護(hù)理質(zhì)量與患者術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，良好、細(xì)致、個體化的?？谱o(hù)理可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。今天由吳文婷老師結(jié)合具體的病人，進(jìn)行腎上腺腺瘤圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的護(hù)理查房。請大家積極思考，踴躍發(fā)言。病例： 患者，陳寅，男，28歲，自訴半年前無明顯誘因下出現(xiàn)全身進(jìn)行性肥胖伴全身多處紫紋，尤以面部、軀干肥胖為主，大腿及腰部多處長條紫紋，經(jīng)常無明顯勞累后出汗。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超、CT左腎上腺瘤。測量血壓偏高，最高可達(dá)160/100mmHg。現(xiàn)患者為求診治，特來我院，門診患者可見滿月臉表現(xiàn)、向心性

2、肥胖，大腿及腰部多處長條紫紋，初步擬“左腎上腺瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥”收住。后內(nèi)分泌化驗(yàn)：皮質(zhì)醇-16: 560.00nmol/L,于9月16日在全麻下行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)。概述 腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。人體腎上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外側(cè)則與兩側(cè)腎的上內(nèi)側(cè)緊密貼近。腎上腺的形狀大小乍看起來酷似成年人微屈的末指，其頭、體、尾三部也如末指從指根到指尖般模樣，但若仔細(xì)解部分辨，則右腎上腺為三角形，左腎上腺為半月形，前者跨騎在右腎上極內(nèi)側(cè)，后者則懸垂在左腎上極內(nèi)側(cè)，其長、寬、厚分別為厘米厘米厘米厘米和厘米厘米。正常腎上腺重量約克。

3、腎上腺本身體積雖然很小，但它生長的腫瘤體積則差別很大，通常將直徑3cm以下者稱為小瘤，最小的不到1cm，大者可達(dá)十余到30厘米。腫瘤的形狀可如豆粒、桃李、蘋果、哈密瓜、兒枕等。 腎上腺腎上腺的生理功能 人們對這一領(lǐng)域的研究投入了很大的興趣和精力。有關(guān)的生化、藥理方面的研究，取得了突飛猛進(jìn)的成果。我們知道從腎上腺髓質(zhì)內(nèi)不但可以得到腎上腺素，還可得到去甲腎上腺素、多巴胺，其副作用較腎上腺素為小，其升血壓、救命的效果往往更好。更重要的是對腎上腺皮質(zhì)功能方面，通過近半個世紀(jì)的研究，知道從腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌皮質(zhì)激素（化學(xué)名稱叫甾體激素或類固醇）已有40余種，若加上一些可用的中間產(chǎn)物或衍生物?？蛇_(dá)70余

4、種。皮質(zhì)激素可大致分為三類，簡述如下： 1 調(diào)節(jié)糖和蛋白質(zhì)代謝的激素糠皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，臨床常用的為可的松。此類素促進(jìn)氨基酸脫胺變?yōu)轷?，即促進(jìn)糖原異生作用，維持血糖的濃度。缺乏這種激素即易發(fā)生低血糖。這種激素過多時，糖原異生作用增強(qiáng)，可破壞蛋白質(zhì)或阻止其合成，使人體皮下脂肪過度增加，血糖升高，皮膚變薄出現(xiàn)紫紋，肌無力，骨質(zhì)疏松。此外，糖皮質(zhì)激素對各種物質(zhì)代謝都有影響，它與胰島素、生長素、腎上腺髓質(zhì)激素等一起來調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝和能量供應(yīng)，使體內(nèi)的生理活動彼此協(xié)調(diào)和平衡。 2 調(diào)節(jié)鹽和水代謝的激素鹽皮質(zhì)激素 以醛固酮為代表，臨床應(yīng)用者為醋酸脫氧皮質(zhì)酮。這種激素使腎曲管吸收鈉和氯而排出鉀和磷

5、，缺乏這種激素，則血漿中鈉的濃度降低，因而水分丟失，血液濃縮，同時血鉀增高。這種激素過多，則情況相反，即血鈉增高而鉀降低。鹽皮質(zhì)激素對糖、蛋白質(zhì)的代謝也可有一定作用，只是作用較輕。鹽皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和分泌在生理狀態(tài)下主要受腎素血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其次是血鉀、促腎上腺皮質(zhì)激素等的影響。 3性激素腎上腺皮質(zhì)還分泌較弱的雄性激素如膠氫表雄酮、雄烯二酮和微量的睪酮，這對成年的的婚育生活不起重要作用。但對男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、陰毛的出現(xiàn)，以及下丘腦垂體性腺軸的成熟，從而使其青春期健康發(fā)育。腎上腺皮質(zhì)還分泌微量的雌激素，一般無實(shí)際意義，但在腎上腺腫瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出現(xiàn)陽萎

6、、不育，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。 這些皮質(zhì)類固醇在人體內(nèi)通過下丘腦|垂體腎上腺軸的調(diào)控能及神經(jīng)體液反饋系統(tǒng)的作用，在平時其分泌最隨著晝夜時辰的不同而呈現(xiàn)節(jié)律的變化，因而激素在人體內(nèi)血液的含量亦隨時間的不同而變化，例如皮質(zhì)醇在早上89點(diǎn)鐘時含量最高，午夜24點(diǎn)鐘左右時含量最低。以此能維持人體新陳代謝、生長發(fā)育、生理活動正常有序地順利進(jìn)行；而當(dāng)遇到意外的緊急情況時即當(dāng)人的軀體可精神突然受到某種強(qiáng)烈刺激或打擊時，如遇到某種巨大的困難必須立即克服、身陷重圍勇猛突破，頑強(qiáng)競技想擊倒對立，難產(chǎn)、大手術(shù)、大出血須絕處逢生等，事后連自己也往往莫明其妙：怎么能在那關(guān)鍵時刻急中生智，怎么能有那超常的毅力，怎么能有那

7、么大的命不死。其實(shí)，這也是得益于腎上腺皮質(zhì)激素的分泌還具有應(yīng)激性定一特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)大手術(shù)、大出血時，皮質(zhì)醇水平可上升數(shù)倍乃至十余倍，同時通過負(fù)反饋的調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)腦垂體促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，增強(qiáng)人體的應(yīng)激能力和超常能力。一旦腎上腺的某一部位發(fā)生腫瘤，相應(yīng)部位的激素就會過度分泌，即所謂功能性腎上腺腫瘤，引起一系列和激素過度分泌相關(guān)的臨床癥狀。皮質(zhì)醇癥： 人體內(nèi)皮質(zhì)醇增多引起的一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇癥，或皮質(zhì)醇增多癥，昔稱柯興氏綜合癥。1 病因（1） 由于腎上腺腫瘤（腺瘤或癌）的存在，自主性的分泌皮質(zhì)醇過多；約占病例的25%。（2） 由于腦垂體腺瘤的存在或下丘腦乃至中樞神經(jīng)神經(jīng)

8、調(diào)節(jié)紊亂，垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素過多，使雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多的皮質(zhì)激素。（3） 由于內(nèi)分泌系統(tǒng)以外的臟器腫瘤（如小細(xì)胞肺癌）、癌樣瘤（肺、胃腸）、胸腺瘤、胰腺瘤、甲狀腺髓樣樣癌、神經(jīng)節(jié)腫瘤、黑色素瘤和前列腺癌等發(fā)病過程中自主分泌的ACTH（以異位ACTH綜合癥）增多。（4） 醫(yī)源性皮質(zhì)激素增多。由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)的類似病象，停藥后逐漸消失。常見的功能性腎上腺腫瘤 2 癥狀 本癥以女性居多，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1980年至1998年底，共收治48例，女30例，男18例，年齡1274歲?；颊叨喑受|體肥胖，四肢不胖。即所謂的“向心性肥胖”。頭禿，面圓，即所謂的“滿月臉”色

9、深紅晦暗有瘡疤，頸后和兩肩多脂肪，如“水牛背”，皮膚薄、多毛、腋窩、下腹兩側(cè)、股部有紫紋，患者多血壓高，訴全身乏力，腰腿痛。女患者出現(xiàn)沉默寡言，閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，骨質(zhì)疏松等典型癥狀。3 診斷 一般并不困難，只要具有這方面的常識，提高對本病的警惕性，記住上面所說的一些癥狀和體征就可一望便知，因?yàn)樗ㄋ┑脑S多癥狀都是擺在面上的。根據(jù)這線索再抽血留尿進(jìn)行內(nèi)分泌方面激素檢驗(yàn)，用B超、CT和MBI等做腫瘤定位的檢查，便可明確診斷。由于這種病例很少，即使一般醫(yī)務(wù)人員也很少見到，就難免誤診。皮質(zhì)醇癥病人除進(jìn)行常規(guī)的血、尿檢查項(xiàng)目外，須作血漿皮質(zhì)醇、24小時尿游離皮質(zhì)醇、24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇、24小時尿

10、毒癥17酮類固醇等的測定。如果清晨8：00時的血漿皮質(zhì)醇超過138微摩爾/或高于10g/dl,可診為皮質(zhì)醇增多癥。 在取血前夜11：00口服地塞米松1mg，以抑制下丘腦垂體腎上腺的功能。此外，可測血ACTH值，腎上腺腫瘤患者此值都被抑制在正常值以下。其正常值為20100g/dl。其他原因造成的皮質(zhì)醇癥患者血ACTH值增高不被抑制。 此外，須經(jīng)B超、CT或MRI檢查腎上腺腫瘤的大小、性質(zhì)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及顱骨蝶鞍部位的X線正側(cè)位攝片、斷層和三維蝶鞍部位的X線正側(cè)位攝片、斷層和三維蝶鞍攝片以及CT掃描，磁共振成像診斷垂體腺瘤或微腺瘤的存在與否。 4、治療 主要是針對病因進(jìn)行處理。對腎上腺腫

11、瘤患者應(yīng)盡可能爭取切除腫瘤，特別是對良性腫瘤，其療效肯定。對惡性腫瘤，也以切除腫瘤緩解癥狀后，繼以其他輔助治療，改善生存質(zhì)量和延長生存期。對一般情況太差，難以勝任手術(shù)治療，或廣泛轉(zhuǎn)移者，才給予姑息治療如放射、化療和免疫治療等。對確診為腦垂體腫瘤者，經(jīng)鼻行蝶鞍垂體瘤切除后效果良好。異位ACTH綜合癥病例的原發(fā)瘤切除后，ACTH可逐漸消退，無法控制者可用腎上腺酶抑制劑舅密妥坦、氨基導(dǎo)眠能，或直接作用于下丘腦、垂體的藥如塞庚定、溴隱亭等控制。 醛固酮癥醛固酮癥可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性醛固酮癥系一種罕見病，由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生等病變分泌醛固酮過多所致。繼發(fā)性醛固酮增多癥系腎上腺外各種疾病引

12、起的醛固酮分泌過多，包括伴有不同程度水腫的腎病綜合征、肝硬化腹水期、心力衰竭和高血壓病中急進(jìn)型等幾種疾病。本文所述為原發(fā)性醛固酮癥。 原發(fā)性醛固酮癥是由于人體醛固酮分泌增加而引起腎素分泌受抑制的綜合癥，臨床上以高血壓和低血鉀為特征。1954年孔氏首先報告1例切除分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤后獲得痊愈，因而將本病命名為Conn氏綜合癥。引起本癥的腎上腺絕大多數(shù)為小的良性腺瘤，位于腎上腺的最外層。腎上腺癌極少見，約占低腎素醛固酮癥的1%。連國際上報導(dǎo)的也不 足50例。目前國際上估計(jì)原發(fā)性醛固酮癥在高血壓病中占0.65%2% 1 癥狀（1）高血壓主要由于血漿容量增加和鈉離子增加造成的血管阻力增強(qiáng)，是本

13、病最主要或最早出現(xiàn)的癥狀。血壓增高為中等或稍重水平。在兒童可出現(xiàn)惡性型高血壓，最高壓為。一般降壓藥難以奏效。也有血壓正常型原醛癥，其機(jī)制不明了。因高血壓、高血鈉常造成頭暈、頭痛、疲乏、視力模糊、心煩、口渴等癥狀。（2）低血鉀低血鉀引起的肌無力和肌麻痹，使病人感到頭重腳輕，四肢無力，以下肢更明顯，重者呈現(xiàn)周期性麻痹。低血鉀導(dǎo)致心律失常、腦缺氧癥候群，以及腎功能障礙所致的多尿、夜尿增多。影響胰腺時，空腹血糖增高。（3） 水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 造成堿中毒，最終使鈣鎂離子喪失，右出現(xiàn)肢端麻木、四肢疼痛必痙攣等。2 診斷（1） 兒童或表少年高血壓患者中，應(yīng)考慮到有此病的可能而作相應(yīng)的檢查。（2） 成年人高

14、血壓患者中服降壓藥效果不明顯者，伴有低血鉀或周期性下肢四肢麻痹者，應(yīng)考慮此病做進(jìn)一步檢查。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 測血漿鉀、鈉濃度和24小時尿鉀排出量。低血鉀為自發(fā)性或易促發(fā)者，或低血鉀并存者，應(yīng)高度懷疑本病。 測血漿或24小時尿醛固酮濃度和血漿腎素活性。站立位于血漿腎素活性低于，站立位血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性比值20。 醛固酮抑制試驗(yàn)陰性。原醛癥的醛固酮分泌為自主性的。這可排除原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性醛固酮癥。糖皮質(zhì)激素分泌和排出最正常。 口服氯化鈉抑制試驗(yàn)：血漿醛固酮水平在554pmll/L 以上，尿醛固酮值以上，尿鈉排出量超過200mol/24,可確診為原醛癥。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，如高血壓病人其糖

15、皮質(zhì)激素分泌正常，其醛固酮分泌增多不能被高鈉飲食抑制，伴有自發(fā)性低血鉀和尿鉀排出增多者，可確診為原醛癥。（4） 影像學(xué)診斷 原醛癥除腎上腺腺瘤、腺癌引起者外，腎上腺皮質(zhì)增生引進(jìn)者亦占很大比例。前者以手術(shù)治療為主，后者須采用藥物治療，兩者方法不同，須通過B超、CT、MRI對三者進(jìn)行鑒別診斷。由于引起原醛癥的腺瘤可能很微小，CT掃描應(yīng)用間距的密層掃描可避免將腫瘤遺漏。鑒別遇到困難時，可應(yīng)用腎上腺同位素碘化膽固醇閃爍掃描加地塞米松抑制試驗(yàn)，即給患者注射131I6碘甲基19去甲膽固醇后進(jìn)行掃描，皮質(zhì)腺瘤較正常吸收較多量的放射標(biāo)記物，皮質(zhì)增生攝取量正常，皮質(zhì)癌則不顯示。其準(zhǔn)確率可達(dá)70%90%。3 治療

16、腎上腺腫瘤主要采用手術(shù)治療。對較小的腺瘤，一般都采用剜除術(shù)，連同腫瘤周圍的距離的正常組織一并切除，因貼近腫瘤的腎上腺組織有多倍體異常，可引起腫瘤復(fù)發(fā)。腺瘤病例手術(shù)后血鉀、醛固酮值恢復(fù)正常，癥狀消失；腺癌病例文獻(xiàn)都認(rèn)為預(yù)后惡劣。藥物治療：可用螺旋內(nèi)酯的微粒型安替舒通120mg每日3次和氨氯吡咪5mg每日3次，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，使血鉀和血壓恢復(fù)正常。或用降壓藥如心痛定等與安替舒通聯(lián)用亦可。 常見護(hù)理問題1、焦慮、恐懼 ： 與對腫瘤的恐懼、害怕手術(shù)有關(guān)2、有感染的危險： 與手術(shù)切口、引流管有關(guān)。3 相關(guān)知識缺乏： 與血壓高口服降壓藥有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥： 腎上腺危象，皮下氣腫。圍手術(shù)期護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理

17、1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)安全和術(shù)后康復(fù)的必要條件，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)接受詳細(xì)的X線和超聲檢查，腎上腺CT和核磁可以清晰的顯示出腫瘤的部位大小，甚至腫瘤小于1cm亦能辯認(rèn)。如果病情需要，可以行腎上腺血管造影，了解血管受侵情況。擬行血管造影前應(yīng)做好碘過敏試驗(yàn)及解釋工作 。2）心理護(hù)理：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者交感神經(jīng)興奮性增加，病人出現(xiàn)心悸、胸悶、頭痛、多汗等癥狀，易焦慮、緊張、恐懼，再加上手術(shù)危險性比較大，術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，因此，部分患者對手術(shù)持有疑慮。對此，我們從關(guān)懷、鼓勵出發(fā)，就病情，施行手術(shù)的必要性，對比非手術(shù)治療的效果，醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備力量、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等

18、耐心和患者交談，使其增強(qiáng)手術(shù)治療的信心。3）控制血壓：本病最主要的特征是腫瘤組織分泌大量的兒茶酚胺物質(zhì)，如去甲腎上腺素和腎上腺素，使病人外周血管長期處于收縮狀態(tài)，使外周阻力增加，有效循環(huán)血量減少，從而引起高血壓和心率增快等癥狀。術(shù)前常規(guī)藥物降壓，控制血壓心率，常用-受體阻滯劑，如苯芐胺、酚妥拉明等；-受體阻滯劑，心得安等，應(yīng)用降壓藥期間注意預(yù)防體位性低血壓。因此護(hù)理人員應(yīng)熟知藥物的作用、劑量、不良反應(yīng)，如在使用哌唑嗪時，首次劑量不易太大，用藥后90分鐘內(nèi)囑病人臥床休息，不能下床，以免發(fā)生體位性低血壓。術(shù)前要求控制高血壓在正常范圍，心率不超過90次/min。4）擴(kuò)容：為了克服動脈血管因長期兒茶酚

19、胺類物質(zhì)刺激，呈收縮狀態(tài)，我科采用術(shù)前擴(kuò)充血容量的方法，以預(yù)防術(shù)中因腫瘤切除，血管擴(kuò)張致嚴(yán)重的低血容量性休克。常與術(shù)前3-5天開始，每天給予復(fù)方林格氏液、低右、同型血或代血漿等晶、膠體液擴(kuò)充血容量，要求紅細(xì)胞壓積小于45%。2.術(shù)后護(hù)理1)按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察生命體征，動態(tài)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。腫瘤切除后患者的血壓很不穩(wěn)定，病人宜取平臥位，減少搬動。做好皮膚、口腔護(hù)理。2）低血容量休克的護(hù)理：術(shù)前雖然進(jìn)行了擴(kuò)容治療，但仍有一部分患者出現(xiàn)循環(huán)血量不足（如不同程度的血壓下降，尿量減少），術(shù)后一般建立二條靜脈通路，一組做為補(bǔ)液和監(jiān)測中心靜脈壓之用；另一組做為預(yù)備滴注升壓藥，如去甲腎上腺素、多巴胺之用。因此，尤其需要注意血壓及心率的變化，隨時調(diào)整藥物的濃度、滴數(shù)，保持血壓波動在正常范圍，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。3)腎上腺危象的觀察與護(hù)理：嗜鉻細(xì)胞瘤行腎上腺部分切除后，使腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分秘驟減，體內(nèi)原有的ACTH水平驟然降低，由此可能導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生，因此術(shù)后若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單上有靜脈滴注氫化可的松的醫(yī)囑，應(yīng)立即使用此藥物同時要嚴(yán)密觀察有無血壓下降、四肢酸脹、腹痛甚至嗜睡癥狀，認(rèn)真傾聽患者的主訴，正確判斷及時處理。4）呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：手術(shù)一般采用快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻，易導(dǎo)致喉及氣管內(nèi)分秘物增多，而又不易咳出，對此我們多采用濕、翻、拍、咳等措施（術(shù)前肺功能減損患