高血糖高滲狀態(tài)搶救流程-PPT課件

1、 高血糖高滲狀態(tài)搶救流程定義 高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，而無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。以往稱為高滲性非酮癥高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并無(wú)昏迷，故改為高血糖高滲狀態(tài)。本病病死率較糖尿病酮癥酸中毒高，早期診斷和治療極其重要。一、問(wèn)診要點(diǎn)1有無(wú)應(yīng)激因素：感染、外傷、手術(shù)、燒傷、腦血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增多。兒茶酚胺可促進(jìn)肝糖原分解，釋放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖釋放；糖皮質(zhì)激素有拮抗胰

2、島素的作用，并促進(jìn)肝糖異生。2水?dāng)z入是否充足。3有無(wú)水丟失增加：發(fā)熱、燒傷、嘔吐、腹瀉、脫水治療、用山梨醇作透析治療等。4是否糖負(fù)荷增加：大量攝入碳水化合物、靜脈推注高濃度葡萄糖、用含高濃度葡萄糖液作透析治療等。5有無(wú)應(yīng)用抑制胰島素釋放或使血糖升高的藥物：前者如苯妥英鈉、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奧曲肽等，后者如氫氯噻嗪、速尿、普萘洛爾、腎上腺素等。一、問(wèn)診要點(diǎn)6可有多飲、多尿、體重減輕、乏力。7有無(wú)進(jìn)行性意識(shí)障礙、神經(jīng)精神等癥狀。這些癥狀可以存在數(shù)天至數(shù)周，而不像糖尿病酮癥酸中毒那樣發(fā)展迅速。8HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮癥酸中毒的患者常有腹痛。9有無(wú)2型糖尿病史。但大約3040%的病例中，H

3、HS是糖尿病的首發(fā)癥狀。二、查體要點(diǎn)檢查HHS的證據(jù)，應(yīng)重點(diǎn)檢查脫水狀態(tài)、意識(shí)、潛在的誘因如感染等。1應(yīng)立即測(cè)定指尖血糖，常超過(guò)33 mmol/L。2心動(dòng)過(guò)速是脫水的早期表現(xiàn)。低血壓是由于滲透性利尿?qū)е碌难萘拷档退?，是?yán)重脫水的一個(gè)較晚期的指標(biāo)。3注意患者體溫。體溫升高或降低是敗血癥的一個(gè)表現(xiàn)。體溫正常不能排除感染。低體溫是預(yù)后不良的標(biāo)志。4是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮膚彈性差等其他脫水體征。5神志變化：意識(shí)模糊、定向力減退或完全喪失、淺昏迷、深昏迷。6錐體束征是否陽(yáng)性。三、進(jìn)一步檢查1血糖、血酮血糖多超過(guò)33.3 mmol/L。血酮體可正?；蜉p微升高。但部分患者可有HHS和DKA并

4、存。2尿常規(guī)尿比重升高、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，無(wú)明顯酮癥。也可提示尿路感染。三、進(jìn)一步檢查3電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷和碳酸氫根。（1）多表現(xiàn)為高鈉血癥。由于高血糖的高滲狀態(tài)，水向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，故也可出現(xiàn)假性低鈉血癥。（2）低鉀血癥、高鉀血癥。由于胰島素缺乏，鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。不論血清鉀測(cè)定值如何，一般體內(nèi)是缺鉀的。如血鉀測(cè)定值較低，表示體內(nèi)已嚴(yán)重缺鉀，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。三、進(jìn)一步檢查4腎功能 （1）由于脫水，起初BUN和肌酐濃度可升高。 （2）如可能，應(yīng)與以前測(cè)定值比較，因部分糖尿病患者常有基礎(chǔ)腎功能不全。5血清滲透壓 （1）血漿滲透壓顯著升高320mmol/L。血漿滲透壓的正常值是280290

5、mmol/L。 （2）血漿滲透壓用以下公式計(jì)算：mmol/L=2(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)均以mmol/L表示。三、進(jìn)一步檢查6應(yīng)常規(guī)檢測(cè)心肌酶譜，因?yàn)闊o(wú)論心肌梗死還是橫紋肌溶解，均可引發(fā)本病，也常為本病的并發(fā)癥。7血?dú)夥治?。大多HHS患者其pH值大于7.30。8血培養(yǎng)：以尋找細(xì)菌感染的證據(jù)。9糖化血紅蛋白：雖然對(duì)急性期的治療并無(wú)指導(dǎo)意義，但可了解過(guò)去23月的血糖情況。10影像學(xué)檢查：胸部X線、頭顱CT。四、診斷與鑒別診斷1早期診斷線索 有上述誘因及臨床表現(xiàn)，血糖明顯升高者，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)檢查。指尖血糖是快速而簡(jiǎn)單的第一步評(píng)估。 如果血糖在3.613.9 mmol/L之間，

6、可排除HHS，應(yīng)尋找導(dǎo)致患者意識(shí)改變的其他原因。四、診斷與鑒別診斷2診斷要點(diǎn) 根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)共識(shí)（2009），診斷高血糖高滲狀態(tài)應(yīng)包括以下幾點(diǎn)： （1）血糖33.3 mmol/L； （2）有效血清滲透壓320 mmol/L； （3）有明顯脫水，約9 L左右； （4）無(wú)明顯酸中毒和酮癥：血清pH7.30；碳酸氫鹽濃度15 mEq/L；血酮體和尿酮體陰性或僅輕度升高。四、診斷與鑒別診斷3鑒別診斷 應(yīng)與DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重脫水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、尿毒癥、藥物過(guò)量、敗血癥、臨床上可發(fā)生昏迷的其他疾病相鑒別。五、治療一旦確診，應(yīng)立即積極搶救。治療上大致與糖尿病酮癥酸中毒相近，但因患

7、者嚴(yán)重失水，更強(qiáng)調(diào)積極補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L時(shí)應(yīng)開始輸入5%葡萄糖液并按每24g葡萄糖加入1U胰島素。五、治療1積極補(bǔ)液 本病威脅生命的病理生理改變?yōu)楦邼B狀態(tài)，補(bǔ)液比胰島素使用顯得更為重要。根據(jù)患者的失水程度決定補(bǔ)液總量，首選生理鹽水。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在2小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水10002000 ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、心功能情況調(diào)節(jié)輸液速度和量，每24 h輸入1000 ml，失水應(yīng)在2448 h內(nèi)糾正。在輸液過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。高鈉血癥糾正過(guò)快，易并發(fā)腦水腫。處方 0.9%氯化鈉注射液 2000 ml ivgtt st 當(dāng)血糖下降到16.7 mmol/L左右，應(yīng)

8、改輸5%葡萄糖或葡萄糖生理鹽水加胰島素。處方 5%葡萄糖注射液1000ml +常規(guī)胰島素16 U ivgtt st五、治療2補(bǔ)鉀 HHS搶救的第二步是糾正電解質(zhì)紊亂。由于高血糖所引起的滲透性利尿使腎臟排鉀增多，故機(jī)體缺鉀?；颊哂心颍蛄?0 ml/h）、腎功能正常，在治療開始即可補(bǔ)鉀?？赏ㄟ^(guò)靜脈輸液或口服補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)血鉀或心電圖。如果病人可口服，則可經(jīng)口補(bǔ)鉀，在停止靜脈補(bǔ)鉀后連服1周。五、治療3胰島素治療 在補(bǔ)液和糾正血鉀后，開始小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注（0.1 U/kg/h），使血糖穩(wěn)步下降，以每小時(shí)下降不超過(guò)5.6 mmol/L為宜。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，如果血糖連續(xù)3小時(shí)穩(wěn)定，可每2小時(shí)監(jiān)測(cè)

9、一次。處方 （1）測(cè)毛糖qh （2）普通胰島素6U iv st （3）0.9%氯化鈉注射液50ml +普通胰島素50 U 微量泵泵入每小時(shí)6ml。用藥說(shuō)明血鉀在3.3 mmol/L以上才開始胰島素治療。當(dāng)治療后1小時(shí)血糖下降小于2 mmol/L，胰島素滴入速度應(yīng)加倍。血糖下降也不宜過(guò)快，以血糖每小時(shí)下降2.85.6 mmol/L左右為宜。如每小時(shí)血糖下降大于5.6 mmol/L，胰島素速度應(yīng)減半。當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L時(shí)，胰島素輸注速度減半,并開始輸入5%葡萄糖液并按每24g葡萄糖加入1U胰島素。此后維持血糖目標(biāo)在13.916.7 mmol/L左右，直至患者清醒，高滲狀態(tài)解除。五、治療無(wú)意識(shí)障礙的輕中度HHS患者，也可考慮皮下注射胰島素治