新生兒細(xì)菌性腦膜炎ppt課件

1、新生兒細(xì)菌性腦膜炎此ppt下載后可自行編輯 主要內(nèi)容概述一病原菌及感染途徑二臨床表現(xiàn)三四其他輔助診斷指標(biāo)五治療六總結(jié)七腰穿及腦脊液檢查1.細(xì)菌性腦膜炎與新生兒 細(xì)菌性腦膜炎是最為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。新生兒由于免疫功能低下，白細(xì)胞趨化、黏附和移動功能不完善，補(bǔ)體活性低下，體內(nèi)特異性和非特異性抗體濃度低下，是細(xì)菌性腦膜炎的高危人群。 新生兒細(xì)菌性腦膜炎是指出生28 天內(nèi)由細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥, 細(xì)菌性腦膜炎在新生兒期發(fā)病率高于其他年齡組2.發(fā)病率 新生兒 2歲嬰幼兒 成人400/10萬20/10萬1/10萬3.病死率和后遺癥發(fā)生率 有效抗生素的應(yīng)用及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使細(xì)菌性腦膜炎急性期的

2、病死率有所下降，但神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率仍居高不下1985-19871996-1997病死率 后遺癥發(fā)生率22%6.6%25.5%23.5%4.新生兒期高病死率和后遺癥發(fā)生率 新生兒期病死率高達(dá)25%50%，存活者后遺癥發(fā)生率達(dá)25%41%。早期并發(fā)癥有硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、腦膿腫等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥有偏癱、癲癇、耳聾等。5.提示提高對新生兒細(xì)菌性腦膜炎的認(rèn)識，做到早期診斷早期治療，對進(jìn)一步提高新生兒細(xì)菌性腦膜炎的救治水平尤為重要！ 主要內(nèi)容概述一病原菌及感染途徑二臨床表現(xiàn)三四其他輔助診斷指標(biāo)五治療六總結(jié)七腰穿及腦脊液檢查1.各地區(qū)關(guān)于病原菌的報道（前3位）美國重慶 南京天津山東B 組鏈球

3、菌、大腸桿菌、李斯特菌大腸桿菌類 、葡萄球菌 、不動桿菌葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 大腸桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌2.感染途徑產(chǎn)前感染孕母患菌血癥時可通過胎盤導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎產(chǎn)時感染多有胎膜早破、難產(chǎn)等生產(chǎn)史，細(xì)菌由直腸或陰道上行污染羊水或胎兒通過產(chǎn)道時吸入。多在生后3 d 內(nèi)出現(xiàn)暴發(fā)型肺炎、敗血癥, 約30%發(fā)生化腦產(chǎn)后感染病原菌可由呼吸道、臍部、受損皮膚黏膜、消化道等入血再達(dá)腦膜?；贾卸?、感染性頭顱血腫、脊柱裂時, 病原菌多由此直接侵入腦膜引起腦膜炎醫(yī)源性某些水生菌可在含微量硫、磷的蒸餾水中繁殖。如霧化器、吸痰器、呼吸機(jī)、暖箱內(nèi)的水槽等被污染,

4、 可引起新生兒病房內(nèi)腦膜炎流行 主要內(nèi)容概述一病原菌及感染途徑二臨床表現(xiàn)三四其他輔助診斷指標(biāo)五治療六總結(jié)七腰穿及腦脊液檢查1.臨床表現(xiàn)與患者年齡密切相關(guān)成人或兒童95%出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)直、發(fā)熱和意識改變這4 項(xiàng)中的任意2 項(xiàng)；50%可同時出現(xiàn)發(fā)熱、頸強(qiáng)直和意識改變；5%出現(xiàn)Kernig 征和Brudzinsk 征陽性新生兒由于前囟、后囟及骨縫未閉, 顱骨較其他年齡易于分離, 因此嘔吐、前囟隆起或飽滿等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯; 頸肌發(fā)育差, 故頸強(qiáng)直甚少見2.兒童或成人的臨床表現(xiàn)發(fā)熱頭痛頸強(qiáng)直抽搐嘔吐神志改變3.新生兒臨床特點(diǎn)體溫發(fā)熱或體溫不升，甚至體溫正常極不典型顱壓增高囟門和顱縫明顯增

5、寬，前囟隆起或飽滿，而嘔吐和頸強(qiáng)直不明顯常見癥狀和體征為激惹、嗜睡、前囟隆起、喂養(yǎng)困難、發(fā)紺、雙眼凝視和抽搐4.新生兒常見臨床表現(xiàn)神志異常嗜睡、易激惹、突然尖叫、感覺過敏眼部異常雙目凝視， 眼球上翻或呈落日狀，眼球震顫或斜視, 瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或大小不等高顱壓征前囟緊張、飽滿, 隆起為晚期表現(xiàn)；失水時前囟平；骨縫進(jìn)行性增寬驚厥眼瞼或面肌抽動、面色改變、呼吸暫停敗血癥的特殊表現(xiàn)黃疸、肝脾大、瘀點(diǎn)、腹脹、休克等同時出現(xiàn)5.警惕的臨床表現(xiàn) 早產(chǎn)兒、胎膜早破、產(chǎn)程延長、腦脊膜膨出、皮膚竇道的新生兒, 出現(xiàn)難以解釋的體溫不穩(wěn)定, 精神、哭聲、吮乳、膚色改變時, 檢查有無激惹、易驚、尖叫、嗜睡、凝視或前囟

6、緊張、飽滿、骨縫增寬等提示顱內(nèi)感染的表現(xiàn)！6.避免誤診小嬰兒常以納差、嗜睡、神萎、煩躁等為主要表現(xiàn)，易誤診為敗血癥有些病例僅出現(xiàn)發(fā)熱， 而無其他陽性體征，病程初期誤診為上呼吸道感染而延誤治療， 導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn) 對于某一系統(tǒng)癥狀特別突出者， 如重癥肺炎， 也容易缺乏全面觀察和綜合分析而忽略顱內(nèi)感染的問題 主要內(nèi)容概述一病原菌及感染途徑二臨床表現(xiàn)三四其他輔助診斷指標(biāo)五治療六總結(jié)七腰穿及腦脊液檢查1.1腰穿腦脊液檢查的必要性新生兒腦膜炎缺乏典型的癥狀和體征，起病隱匿，血培養(yǎng)陰性率達(dá)15%55%，根據(jù)臨床癥狀和體征很難診斷幾乎1/3由腦膜炎所致腦積水的患兒，直至發(fā)現(xiàn)腦積水才診為腦膜炎及時進(jìn)行腰穿和腦

7、脊液檢查對于新生兒腦膜炎的早期診斷極為重要！1.2感染者常規(guī)行腰穿檢查 是否做過腰穿檢查對新生兒病死率無顯著影響，腦膜炎患兒病死率明顯高于行腰穿檢查的非腦膜炎患兒，這表明腰穿不會增加感染新生兒的病死率。腰穿腦脊液檢查應(yīng)為新生兒感染者的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。2.1腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查 腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌陽性是細(xì)菌性腦膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要注意，腰穿前是否使用抗生素對腦脊液的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果影響很大！2.2抗生素對細(xì)菌學(xué)檢查的影響抗生素使用前進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)陽性率為92%；抗生素使用后進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)陽性率為56%靜脈使用有效抗生素后1 h 內(nèi)腦脊液中的大腸埃希菌開始轉(zhuǎn)為陰 性，4 h 內(nèi)肺炎球菌開始轉(zhuǎn)為陰性腰穿

8、腦脊液檢查應(yīng)盡可能在抗生素使用前，尤其是靜脈使用抗生素前進(jìn)行！2.3及時腰穿檢查，避免漏診心肺功能異常的嚴(yán)重感染新生兒，尤其是VLBW，病情穩(wěn)定后才行此檢查，可能會導(dǎo)致漏診對已有感染的新生兒要高度警惕，觀察有無激惹、嗜睡、前囟隆起、喂養(yǎng)困難、發(fā)紺、體溫不穩(wěn)及抽搐等表現(xiàn)，及時腰穿進(jìn)行腦脊液病原學(xué)檢查此病患兒抽搐的發(fā)生率是無感染新生兒的15 倍，提示對出現(xiàn)抽搐的新生兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腰穿，排除此病腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的此病患者中，血培養(yǎng)陽性率只有1/3 左右，因此，對于血培養(yǎng)陰性的疑似患兒仍應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查和培養(yǎng)3.1腦脊液中細(xì)胞分類正常情況70%為淋巴細(xì)胞，30%為單核細(xì)胞，偶見多核細(xì)胞（1106/L3

9、.2腰穿損傷對WBC數(shù)目的影響 新生兒腰穿損傷率高達(dá)35%46%，損傷致周圍血進(jìn)入腦脊液，使腦脊液中白細(xì)胞增高，每進(jìn)入5001000 個紅細(xì)胞使白細(xì)胞增加1 個。因此，血性腦脊液時應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，排除腰穿損傷所致白細(xì)胞增多。血性腦脊液調(diào)整WBC高正常非腰穿損傷所致腰穿損傷所致RBC:WBC5001000:13.3抗生素對WBC數(shù)目的影響經(jīng)有效抗生素治療1836 h 后細(xì)菌性腦膜炎患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)開始下降，僅出現(xiàn)輕度增高;48 h 后則較治療前明顯下降，下降幅度最大可達(dá)98%由于細(xì)菌性腦膜炎患兒檢查前已使用抗生素治療，因此臨床發(fā)現(xiàn)約有4%兒童和17%新生兒患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)不增高腰穿腦脊液檢

10、查應(yīng)盡可能在抗生素使用前，尤其是靜脈使用抗生素前進(jìn)行！4.1腦脊液糖與血糖腦脊液中的葡萄糖是血中葡萄糖通過易化擴(kuò)散進(jìn)入腦脊液中所致腦脊液中的糖約為血糖量的2/3，血糖升高可使腦脊液糖增高觀察腦脊液糖/血糖比值較單純觀察腦脊液糖的含量更有價值！新生兒腦脊液糖與血糖的變化同成人相似，新生兒腦脊液糖/血糖比值高于成人4.2腦膜炎時腦脊液糖的變化腦和脊髓代謝增加白細(xì)胞和細(xì)菌的糖酵解增加腦脊液中糖含量下降炎性反應(yīng)所致糖進(jìn)入腦脊液中減少4.3腦脊液糖/血糖比值的價值化腦時波動在0.180.27，有效抗生素治療48 h 后從0.2 升至0.5。用比值小于0.4 來表明腦脊液糖減低，敏感性為80%，特異性為9

11、8%非腦膜炎足月兒為0.96，早產(chǎn)兒為0.93；化腦足月兒0.5，早產(chǎn)兒40 mg/L時,可基本確定存在細(xì)菌感染，鑒別是否為細(xì)菌所致腦膜炎時,應(yīng)先排除其他部位的細(xì)菌感染,同時結(jié)合腦脊液的WBC計(jì)數(shù)和生化改變化腦患兒治療后CRP濃度下降,提示對CRP的監(jiān)測有助于觀察療效,一定程度上可避免反復(fù)的腰穿檢查2.腦脊液中CRP區(qū)分腦膜炎病因細(xì)菌性腦膜炎腦脊液CRP濃度高于非細(xì)菌性腦膜炎,其測定對區(qū)分是否為細(xì)菌性腦膜炎有一定意義區(qū)分G+或G-菌感染G-引起化腦時,血腦屏障通透性增加,血清中CRP向腦脊液轉(zhuǎn)移較G+菌感染者明顯,G-菌感染者腦脊液中CRP與血清CRP比值高于G+菌，此比值有助于區(qū)別G+菌或是

12、G-菌感染,可在早期腦脊液培養(yǎng)結(jié)果未明時指導(dǎo)臨床用藥3.降鈣素原（PCT） PCT在正常情況下不能檢測到,當(dāng)嚴(yán)重感染并有全身表現(xiàn)時明顯升高感染患兒經(jīng)抗生素治療感染控制后,血中PCT濃度下降,據(jù)此可評價預(yù)后和治療效果病毒感染或非感染性炎癥患兒血中的PCT濃度不增加或輕度增加,故PCT為臨床上診斷是否為細(xì)菌感染的一個新的重要指標(biāo)4.顱腦影像學(xué)檢查顱內(nèi)感染史1周且疑診化腦患兒,進(jìn)行CT或MR I檢查,常發(fā)現(xiàn)硬膜下積液及局限性腦膿腫,增強(qiáng)MR能顯示腦膜滲出和皮層反應(yīng)疑診化腦,采用FLAIR序列,可較好地顯示腦膜炎癥病變的范圍和程度有時很難判斷額前間隙略寬是否正常， 建議起病初期行影像學(xué)檢查， 便于前后

13、比較， 判斷有無腦積水或硬膜下積液的形成 主要內(nèi)容概述一病原菌及感染途徑二臨床表現(xiàn)三四其他輔助診斷指標(biāo)五治療六總結(jié)七腰穿及腦脊液檢查1.治療原則早期經(jīng)驗(yàn)治療病情發(fā)展快,可迅速危及生命,應(yīng)及早采用易于透過血腦屏障的抗生素抗生素選擇原則對病原菌敏感； 在腦脊液中濃度高； 能快速殺菌達(dá)到無菌化2.病原菌未明確的治療病因未明時宜選用廣譜的三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等，對常見致病菌所致的化腦多數(shù)有明顯效果對頭孢菌素治療無效者,可應(yīng)用萬古霉素對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選用氯霉素對于靜脈用藥難以控制的嚴(yán)重顱內(nèi)感染,可考慮直接椎管內(nèi)給藥以增強(qiáng)療效3.病原菌明確的治療肺炎鏈球菌常用廣譜的三代頭孢菌素，如對

14、-內(nèi)酰胺類過敏,可選用萬古霉素聯(lián)合氯霉素流感嗜血桿菌頭孢曲松常為首選用藥腦膜炎雙球菌磺胺類仍為首選,近年發(fā)現(xiàn)該菌對磺胺類的耐藥率達(dá)48. 3% 70%，該菌大多數(shù)對大劑量青霉素治療依然有效其他病原菌G-桿菌腦膜炎患兒病死率高,預(yù)后較差,治療上國外推薦第三代頭孢菌素類單用或聯(lián)合氨基糖苷類4.1支持療法Dex優(yōu)點(diǎn)1抑制炎癥因子產(chǎn)生、降低血管通透性,利于退熱、緩解顱內(nèi)高壓、減輕感染中毒癥狀、減少后遺癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)2增加具有潛在神經(jīng)保護(hù)作用的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá),間接產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用缺點(diǎn)對血腦屏障的滲透性產(chǎn)生影響,且自身有副作用,可能導(dǎo)致部分患兒胃腸出血4.2支持療法其他免疫支持可輸新鮮血漿或靜注人血丙種免疫球蛋白限制液量早期可用70%維持量 , 因抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥, 且常伴腦水腫驚厥苯巴比妥鈉10 30 mg/ kg ,維持量5 mg/ kg高顱壓前囟隆起顱內(nèi)壓增高時可用甘露醇靜注硬膜下積液可反復(fù)穿刺放液, 2周后量仍多者手術(shù)引流 新生兒期細(xì)菌性腦膜炎嚴(yán)重且易復(fù)發(fā)， 即使經(jīng)過足療程治療， 仍有7 21患兒會復(fù)發(fā)， 因此，新生兒細(xì)菌性腦膜炎的病程