心率變異性在重癥急性胰腺炎患者病情評估和預(yù)后判斷中的作用

1、心率變異性在重癥急性胰腺炎患者病情評估和預(yù)后判斷中的作用曹鋒生1 李艷1 劉偉權(quán)2 靜亮2 祝偉2*摘要 目的：探討心率變異性分析在重癥急性胰腺炎（SAP）患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷中的作用。方法：回顧性分析51例SAP患者不同APACHE評分組、死亡組與存活組、發(fā)生器官衰竭組與未發(fā)生器官衰竭組心率變異性檢查結(jié)果。采用受試者工作特征（ROC）曲線確定預(yù)測因素的界值，分析該界值對患者死亡的預(yù)測價值。結(jié)果：APACHE評分10分組患者的SDNN、PMN50、TF和LF數(shù)值明顯低于APACHE評分10分組的患者，其中APACHE評分20分組患者的SDNN和LF數(shù)值明顯低于APACHE評分10-20分

2、組的患者（P0.05）；同時死亡組和發(fā)生MODS組患者的SDNN、PMN50、TF、LF數(shù)值分別低于存活組和未發(fā)生MODS組患者（P0.05）。結(jié)論：心率變異性分析在SAP患者病情嚴(yán)重程度評估和預(yù)后判斷中有重要作用。關(guān)鍵詞 心率變異性；重癥急性胰腺炎；APACHE評分；多器官功能障礙綜合征； 預(yù)后Clinical Application of Heart rate variability in Critically ill Patients with severe acute pancreatitis Cao Fengsheng1, Li Yan1, Liu Weiquan2, Jin Lia

3、ng2, Zhu Wei2*. 1Xiangyang Central Hospital, Xiangyang 440121，China 2Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, ChinaAbstract Objective To explore the efficiencies of heart rate variability in evaluating the disease and the prog

4、nosis in critically ill patients with severe acute pancreatitis. Methods To analysis the result of HRV in survivors and non-survivors groups、different APACHE score groups、MODS group and non-MODS group. Receiver operator characteristic curve (ROC)was used to determine the cutoff values. Results There

5、 were significant difference of 1襄陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，襄陽，4410212華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科，武漢 430030* 通訊作者：祝偉，E-mail：the leve l of SDNN、PMN50、TF and LF in survivors and non-survivors groups、different APACHE score groups、MODS group and non-MODS group（P0.05）. Conclusion HRV plays a important role in evaluating the

6、 disease and the prognosis in critically ill patients with severe acute pancreatitis.Key words Heart rate variability；Severe acute pancreatitis；APACHE score；Multiple organ disturbance syndrome；Prognosis重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的急腹癥，起病急、進(jìn)展快、病情重、有很高的病死率1。在SAP時，胰酶異常激活導(dǎo)致的炎癥因子瀑布樣激活是胰腺炎

7、相關(guān)性心肌損傷的主要原因 HYPERLINK l _ENREF_2 o 昌毓穗，羅小龍，劉明和，劉季春，傅華群, 2013 #2 2。心率變異性（heart rate variability，HRV）被認(rèn)為是心臟竇房結(jié)病理改變反映于心動周期的改變，是反映自主神經(jīng)功能最常用的臨床指標(biāo)。研究表明：HRV可以用于評估SAP感染性胰腺壞死和多器官功能障礙 HYPERLINK l _ENREF_3 o Zhang, 2014 #3 3。本研究進(jìn)一步探討HRV分析中各指標(biāo)在SAP病情評估和預(yù)后判斷中的作用。1 資料與方法一般資料 2013年1月至2014年12月湖北省襄陽市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收

8、治的SAP患者51例（SAP診斷按照2014年中國急性胰腺炎診療指南4），其中男30例，女21例，年齡1978（52.1816.07）歲。所有入選病例既往無基礎(chǔ)心臟疾病、慢性胰腺炎、各種器官衰竭或接受過心臟相關(guān)處理（心肺復(fù)蘇術(shù)，電除顫，心臟手術(shù)等）。1.2方法 患者入院后24h內(nèi)行動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會和北美起搏電生理學(xué)會工作組1996年制定的標(biāo)準(zhǔn)，采用時域和頻域分析法分析HRV。采用美國Century 3000動態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)自動監(jiān)測和分析時域和頻域指標(biāo)。包括：總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN，24h內(nèi)全部正常心動周期（NN）的標(biāo)準(zhǔn)差）、均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN，全程按5min分成連續(xù)的時間

9、段，先計算每5min的NN間期平均值，再計算均值的標(biāo)準(zhǔn)差）、差值均方的平方根（RMSDD，全程相鄰NN間期之差的均方根值）、24h內(nèi)相鄰正常NN間期差值50 ms 計數(shù)占總NN間期數(shù)的百分比（PNN50）、總頻（TF）、低頻（LF）、高頻（HF）和LF/HF比值。同時于入院后24h內(nèi)行急性生理和慢性健康狀況（APACHE）評分5。1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)測定結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較用方差分析。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，采用受試者操作特征曲線（ROC曲線）評價HRV對死亡的預(yù)測能力，并判斷預(yù)測死亡的界值。P0.05為差異有顯著性

10、。2 結(jié)果2.1不同APACHE評分組HRV各項指標(biāo)比較根據(jù)APACHE評分將51例SAP患者分成3組：10分13例，10-20分（包括10分不包括20分）21例，20分17例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：APACHE評分10-20分及20分組患者的SDNN、PMN50、TF和LF數(shù)值明顯低于APACHE評分10分組的患者（P0.05-0.01）；APACHE評分20分組患者的SDNN和LF數(shù)值又明顯低于APACHE評分10-20分組的患者（P0.01）。見表1。表1 不同APACHE評分組HRV各項指標(biāo)比較（s）APACHE評分nSDNN(ms）SDANN（ms）RMSDD（ms）PMN50TFHFLFLF/

11、HF10分13121.5417.8993.005.5425.313.979.520.784069.31821.221198.46 174.15870.23134.150.740.1510-20分2184.1920.74*91.868.1124.81.4.018.021.59*2595.861196.13*1163.33175.79703.29173.60*0.720.1820分1738.125.77*#89.8810.3123.411.947.482.10*2553.94784.17*1149.82196.65536.12253.38*#0.700.25注：與APACHE評分10分組比較：*P

12、0.01；與APACHE評分10-20分組比較：#P0.01 2.2死亡組與存活組HRV各項指標(biāo)比較51例患者，死亡28例，死亡率54.9%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：死亡組患者的SDNN、PMN50、TF、LF數(shù)值明顯低于存活組患者（P0.01）。見表2。表2 死亡組與存活組HRV各項指標(biāo)比較（s）nSDNN(ms）SDANN（ms）RMSDD（ms）PMN50TFHFLFLF/HF存活組23104.9134.9292.137.2624.044.469.061.064156.17468.091123.17182.60887.65109.670.800.12死亡組2856.5418.3*88.469.1722

13、.862.947.531.98*1972.82339.68*1046.21195.88527.86169.46*0.720.19注：與存活組比較：*P0.01 2.3發(fā)生MODS組與未發(fā)生MODS組患者HRV各項指標(biāo)比較51例患者，發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）34例，發(fā)生率66.7%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：發(fā)生MODS組患者的SDNN、PMN50、TF、LF數(shù)值和LF/HF比值明顯低于未發(fā)生MODS組患者（P0.05-0.01）。見表3。表3 發(fā)生MODS組與未發(fā)生MODS組患者HRV各項指標(biāo)比較（s）發(fā)生MODSnSDNN(ms）SDANN（ms）RMSDD（ms）PMN50TFHFLFLF/H

14、F無17122.3511.9192.355.5625.593.719.480.684381.41120.491162.53176.89907.1898.110.790.13有3456.3520.46*85.719.8122.293.237.591.85*2245.50700.54*1040.12188.60581.59199.94*0.580.21*注：與未發(fā)生MODS組比較：*P0.01 2.4 HRV對SAP死亡預(yù)測的ROC曲線HRV對SAP患者死亡的ROC曲線(見圖1)，SDNN、PMN50、TF和LF的AUC分別為0.85、0.98、1.00和0.97。通過ROC曲線和AUC的對比確定

15、后的界值：SDNN28ms、PMN502.9、TF1355ms、LF232ms。圖1 HRV對SAP死亡預(yù)測的ROC曲線3 討論SAP是常見危重癥，伴胰腺外的一個或多個器官功能衰竭，病死率可達(dá)50%6。SAP患者在并發(fā)的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）中，循環(huán)衰竭最為常見，常可導(dǎo)致低血壓和休克7。心肌損傷是SAP后繼發(fā)器官損傷的一個重要方面，常表現(xiàn)為心功能異常、心律失常、心源性休克、中毒性心肌炎等 8-9。目前，APACHE評分被臨床廣泛應(yīng)用于危重疾病病情評估，且既往報道其在SAP患者病情的評估上具有較高的價值，可以用于S

16、AP的病情進(jìn)展評價，對疾病的預(yù)后也具有重要的臨床意義10，評分越高預(yù)示患者病情越危重。心率變異性（HRV）是指測量連續(xù)心動周期之間的時間變異數(shù)，準(zhǔn)確地說，應(yīng)該是測量連續(xù)出現(xiàn)的正常P-P間期之間的差異的變異數(shù)。然而由于P波不如R波明顯或P波頂端有時寬鈍，所以我們通常用與P-P間期相等的R-R間期來代替心電圖中的R-R 間期變異性。由于它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，因而它可以間接反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，評估交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的狀況11 HYPERLINK l _ENREF_10 o 洪必瑩，, 2013 #103 ADDIN EN.CITE 洪必瑩，2013103101031031

17、7洪必瑩，何森，陳曉平心率變異性研究進(jìn)展華西醫(yī)學(xué)華西醫(yī)學(xué)614-6182842013。HRV各項指標(biāo)水平下降提示心臟交感神經(jīng)張力加劇，交感神經(jīng)興奮性毒性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)受到抑制，引起嚴(yán)重的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)失衡，繼之心血管事件風(fēng)險增大。HRV 常用的分析方法是時域分析和頻域分析。我們檢測的SDNN、PNN50、RMSSD及PNN50均為HRV的時域指標(biāo)。在頻域分析中，HF反應(yīng)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，而LF反映交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的復(fù)合調(diào)節(jié)作用，LF/HF用于評價交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的均衡性12。有研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性和感染性疾病的病情嚴(yán)重程度、炎癥反應(yīng)的輕重密切相關(guān)13。Fairchild等研究

18、發(fā)現(xiàn)：膿毒癥時HRV降低，而炎癥細(xì)胞因子在其中發(fā)揮重要作用14-15，心率變異性的水平和血清炎癥因子的變化趨勢是一致的16。本研究發(fā)現(xiàn)：反映HRV時域及頻域的SDNN、PMN50、TF和LF指標(biāo)在APACHE評分越高組患者的數(shù)值越低，三組之間均有顯著性差異；同時發(fā)現(xiàn)他們在死亡組和發(fā)生MODS組也分別顯著低于存活組和未發(fā)生MODS組患者。由此我們得出SAP病情越嚴(yán)重及最終死亡患者的HRV越低。同時， 通過對SAP死亡患者的ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn)，對SAP患者進(jìn)行HRV檢查可以更好的評估患者的預(yù)后。我們的研究結(jié)果與前面文獻(xiàn)的報道是一致的：HRV提示了竇性心律不齊嚴(yán)重與否及心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡性

19、與張力，能夠敏感反映并提示心臟事件的發(fā)生。SAP及其繼發(fā)的心肌損傷存在著嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，那么HRV就可能與SAP的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。綜上所述，SAP是一種嚴(yán)重的急危重癥，通過對SAP患者行HRV檢查可以早期評估患者的病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。參考文獻(xiàn)1ZEREM E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications J. World J Gastroenterol，2014，20（38）：13879-13892.2昌毓穗，羅小龍，劉明和，等. 重癥急性胰腺炎并發(fā)心臟損傷的臨床特征及診治J. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（23）

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