（推薦精選）腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略

1、腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略1 內(nèi)容提要一、概述二、影像檢查技術(shù) 三、腎上腺解剖及CT、MRI正常表現(xiàn)四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn)五、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟六、腎上腺腫塊診斷流程七、常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)2 一、概述腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1.4%-8.7%。腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1%。腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無功能腺瘤。腎上腺惡性腫瘤進(jìn)展快，預(yù)后差，需要早期手術(shù)進(jìn)行治療，而正確的定性及定位診斷有利于早期手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇。腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要。3 二、影像檢查技術(shù) 腎上腺疾病的影像檢查：1）超聲檢查是基礎(chǔ)2）CT檢查

2、是最佳3）MRI檢查是重要補(bǔ)充 CT檢查方法：1）平掃：層厚：3-5mm掃描前口服清水500-800m1價值：瘤體大小、密度、有無鈣化等2）增強(qiáng)：雙期掃描(1min、3-5min)價值：病變定性4 CT的優(yōu)勢：1、解剖關(guān)系明確，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊、腎上腺增生及萎縮；2、密度分辨率高，能顯示腎上腺病變的一些組織特征，如脂肪、液體、鈣化等成分。 3、腎上腺病變的類型雖然較多，但依據(jù)其對腎上腺功能的影響與否，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗室檢查，多數(shù)病變能做出較準(zhǔn)確診斷。5 CT的局限：1、對于腎上腺區(qū)較大腫塊，有時難于判斷腫塊的來源。2、對于腎上腺增生及萎縮的診斷，CT雖然優(yōu)于其它檢查，當(dāng)組織學(xué)有改變而

3、形態(tài)學(xué)無明顯改變時不能做出診斷。3、對于某些非功能性腎上腺腫瘤，CT定性診斷仍有困難。6 三、腎上腺解剖及正常CT、MRI表現(xiàn)（一）腎上腺解剖及生理腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺；位于腹膜后，與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi)，有完整的被膜，左右各一。正常的腎上腺體積很小，高約35cm，寬約24cm，厚約0.50.7cm。成人腎上腺重約4g8g。7 球狀帶，占15%，主要分泌醛固酮（鹽皮質(zhì)激素家族）參與體內(nèi)水鹽代謝束狀帶，占75%，主要分泌糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖與蛋白質(zhì)代謝網(wǎng)狀帶，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素為主髓質(zhì)10%皮質(zhì)90%髓質(zhì)主要由由交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌去甲腎上腺素（NA）、腎

4、上腺素(Adr)。8 腎上腺毗鄰右腎上腺：前為下腔靜脈，外側(cè)為肝右后葉，內(nèi)側(cè)為右側(cè)膈肌腳左腎上腺：前：80%為胰腺、脾動靜脈，20%為胃網(wǎng)膜囊及脾，后外為左腎上極，內(nèi)側(cè)為左側(cè)膈肌腳9 腎上腺血供動脈（上、中、下3支） 腎上腺上動脈-膈下動脈 腎上腺中動脈-腹主動脈 腎上腺下動脈-腎動脈靜脈 左側(cè)匯入左腎靜脈 右側(cè)匯入下腔靜脈10 1）形態(tài)：形態(tài)各異：右側(cè)：斜線狀、倒“V”、倒“Y”形；左側(cè)：倒“V”、倒“Y”形或三角形；邊緣平直或凹陷，無外凸結(jié)節(jié)。2）大?。簜?cè)支厚度10mm，窄于同側(cè)膈肌腳，面積小于150mm2。3）密度：均勻。4）強(qiáng)化：均勻。（二）正常CT表現(xiàn)11 三維重建，右腎上腺呈三角形

5、，左腎上腺呈半月形，邊緣光滑。12 平掃正常腎上腺的信號強(qiáng)度：類似正常肝實(shí)質(zhì)信號，明顯低于周圍脂肪信號；抑脂像上信號強(qiáng)度顯著高于周圍被抑制的脂肪組織，呈相對高信號（三）正常MRI表現(xiàn)13 增強(qiáng)掃描 均勻強(qiáng)化，邊緣光滑，短徑小于10mm14 （四）腎上腺區(qū)假病變副脾胃底憩室靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫胰腺假囊腫部分容積效應(yīng)15 左膈下曲張靜脈16 誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫17 萎縮正常增生四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn)1、腎上腺增大（增生）彌漫性增大：側(cè)肢厚度大于10mm或面積大于150mm 腎上腺增生：腎上腺結(jié)構(gòu)、形態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺增大，結(jié)構(gòu)破壞，見于TB、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤。

6、18 局部增大 腎上腺增生結(jié)節(jié)：局部增大，可有小的結(jié)節(jié)外突，結(jié)構(gòu)正常 腎上腺腺瘤：局部結(jié)節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞19 2、腎上腺腫塊原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤： 原發(fā)性腫瘤：單發(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正?；蚴軌?轉(zhuǎn)移性腫瘤：雙側(cè)多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上組織破壞20 腫塊數(shù)目：雙側(cè)多發(fā)腫塊常見于轉(zhuǎn)移瘤、也可見于結(jié)核、皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤腫塊大?。??。?-3cm)-良性功能性腺瘤 大（超過4cm） -非功能性腺瘤或惡性腫瘤腫塊密度： 均勻水樣低密度，均一強(qiáng)化，常為腺瘤； 均勻水樣低密度，無強(qiáng)化，為囊腫； 混雜密度，內(nèi)有脂肪性低密度，為腎上腺髓脂瘤 混雜密度，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不均勻強(qiáng)化

7、，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌等。21 3、腎上腺萎縮（變?。┐砟I上腺萎縮；可見于以下情況：先天性發(fā)育不良特發(fā)性Addison病垂體型Addisn?。⊿heehan綜合征）cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ腎上腺萎縮慢性感染自身免疫性疾病22 4、腎上腺鈣化： 多見于腎上腺結(jié)核：腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。23 異常MR表現(xiàn)1、水樣均勻長T1長T2信號，無強(qiáng)化，見于腎上腺囊腫；2、T1 T2信號強(qiáng)度類似于肝實(shí)質(zhì)，且化學(xué)位移反相位上，與同相位相比信號強(qiáng)度明顯下降者為腎上腺腺瘤；3、混雜信號腫塊，內(nèi)有被抑制的脂肪高信號灶，提示腎上腺髓質(zhì)瘤；4、混雜

8、信號腫塊，呈不均強(qiáng)化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌、結(jié)核等。24 四、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟步驟：第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗室檢查第二步: 臨床分類及良、惡性分布第三步：分析形態(tài)學(xué)特征第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤第五步：功能成像原則：首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤，診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%，其次鑒別腫瘤的良惡性。25 第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗室檢查原發(fā)性醛固酮增多癥（ Conn氏綜合征）：高血壓、低血鉀，皮質(zhì)腺瘤是最常見的原因血鉀醛固酮ALD 和腎素活性PRA，或ALD/PRA比值A(chǔ)RRCushing 綜合征 ：向心性肥胖：滿月臉、水牛背等

9、，皮膚紫紋、淤斑等，大部分由腎上腺皮質(zhì)增生所引起，腫瘤引起者只占25%血、尿皮質(zhì)醇水平 促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH 水平嗜鉻細(xì)胞瘤 和 成神經(jīng)細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺 多巴胺 腎上腺素水平 腎上腺性征異常（女性患者男性化 ）性激素水平，染色體檢查 26 良性（約占65%）皮質(zhì)腺瘤 50%髓脂瘤 7% 囊腫 2%出血 2%節(jié)細(xì)胞瘤 2%肉芽腫性病變 1%海綿狀血管瘤 罕見惡性（約占35%）轉(zhuǎn)移 30%嗜鉻細(xì)胞瘤 4%皮質(zhì)癌 1% 原發(fā)性淋巴瘤 罕見肉瘤 罕見成神經(jīng)細(xì)胞瘤罕見良、惡性分布第二步: 臨床分類及良、惡性分布27 首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%其次鑒別腫瘤的良

10、惡性28 臨床分類腎上腺腫瘤 功能性非功能性皮質(zhì)腺瘤、腺癌髓質(zhì) 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇癥醛固酮癥 性征異常皮質(zhì)腺瘤、腺癌髓質(zhì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤 29 第三步: 分析形態(tài)學(xué)特征檢查方法：CT、 MRI、US等主要根據(jù)腫塊大小 大于4 cm 時，70% 惡性 大于6 cm 時，85% 惡性與以往比較 6個月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤 隨診6個月內(nèi)體積無變化，當(dāng)無惡性征象時可診為良性單純依靠大小、輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良、惡性正常腎上腺是否可見，腫塊與腎上腺的關(guān)系30 肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié)，與6個月前片比較可資診斷Six months laterSix months la

11、ter31 雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤左側(cè)腫瘤較小-惡性32 左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤(質(zhì)地不均-良性)33 左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤（大-良性）34 良惡性鑒別：腫塊與腎上腺的關(guān)系 良性：腎上腺組織受壓，無破壞；病變邊緣清楚 惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)、密度積分：10%的平掃CT值+瘤體大?。╟m）+有分葉（2分）+密度不均勻（1分），7分為惡性。敏感性和特異性均較高（98%）35 第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤探測腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：70%的腺瘤細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì)：CT平掃密度測量T2WI信號強(qiáng)度化學(xué)位移同反相位成像對比劑清除率：腺瘤對比劑廓清快速。36 CT 平掃密度測量法 鑒別

12、診斷腺瘤的閾值多選擇10HU CT值小于10 HU，可診斷腺瘤敏感性 71%，特異性 98%30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 當(dāng)測量標(biāo)準(zhǔn)差較大時，結(jié)果不準(zhǔn)確測量注意事項：ROI 至少占腫瘤最大層面的1/2 ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi)37 0HU以下像素比例 27.0%CT平均值 29.38 HU 乏脂性腺瘤38 0HU以下像素比例 1.7%CT平均值 29.28 HU 右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤39 T2WI 信號強(qiáng)度惡性腫瘤 T2WI 信號強(qiáng)度較高 腺瘤信號強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)近似腺瘤與非腺瘤之間有10%30% 重疊右腎上腺轉(zhuǎn)移右腎上腺腺瘤40 粘液性（退變）腎上腺皮質(zhì)腺瘤T2信號亦較高41

13、同、反相位成像：是指通過選擇適當(dāng)?shù)幕夭〞r間，在水和脂肪質(zhì)子宏觀磁化適量相位一致或相位相反時，分別采集回波信號，判定腹部臟器脂肪成分的一種成像技術(shù)?；瘜W(xué)位移同反相位成像42 化學(xué)位移同反相位成像SI 指數(shù)：信號強(qiáng)度下降指數(shù) SI 指數(shù) = (SIIP SIOP)/SIIP 100% SIIP ： 同相位信號強(qiáng)度 SIOP ：反向位信號強(qiáng)度腺瘤信號強(qiáng)度下降指數(shù)診斷閾值為：10-15%敏感性 91-94% , 特異性 94-97% 目測觀察與信號測量的診斷效能相當(dāng)43 同相位反相位信號減低腎上腺腺瘤44 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤同相位反相位45 乏脂性腺瘤同相位反相位46 第五步: 功能成像測量動態(tài)強(qiáng)化CT廓清

14、率動態(tài)增強(qiáng)CT/MR時間強(qiáng)度曲線（DTC） CT灌注成像47 測量動態(tài)強(qiáng)化CT廓清率增強(qiáng)檢查，腺瘤比非腺瘤對比劑廓清（清除）速度快清除率計算公式 APW (絕對清除率 )APW=(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/(增強(qiáng)CT峰值-平掃CT值)100%RPW (相對清除率)RPW =(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/增強(qiáng)CT峰值100%最常用掃描方案/診斷標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)峰值時間在1分，延遲15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60%48 CT平掃左側(cè)腎上腺均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤。行增強(qiáng)掃描，側(cè)其增強(qiáng)沖洗絕對值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，說

15、明其為迅 速廓清的腺瘤。平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時候更有信心。49 CT值結(jié)合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷如果CT平掃CT值 10 HU 即可診斷腺瘤，無需進(jìn)一步檢查。如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計算對比劑增強(qiáng)沖洗值，如果60%， 即診斷腺瘤。如果對比劑增強(qiáng)沖洗值60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢。50 腎上腺腫物TDCType I 延遲強(qiáng)化型 轉(zhuǎn)移瘤 神經(jīng)源性腫瘤Type II 快速廓清型 腺瘤Type III 中等廓清型 可疑惡性Type IV 緩慢廓清型 惡性腫瘤動態(tài)增強(qiáng)CT/MR時間強(qiáng)度曲線（TDC）51 CT灌注成像腎上腺良性病變較對側(cè)BF（血流量）、BV

16、（血容量）值減低；由于腎上腺惡性病變有低血流速及低血量的特點(diǎn)，腎上腺惡性病變的灌注值 BF、BV值明顯低于正常腎上腺，同時亦低于良性病變及嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤則可通過高PS（表面通透性）值與其他腫瘤相鑒別。52 右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，右側(cè)腎上腺區(qū)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，PS 圖示灌注值略高。左側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)腎上腺類圓形低密度結(jié)節(jié)；BF、BV 圖均示灌注值減低。左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)腎上腺區(qū)不均勻強(qiáng)化腫塊，BF、BV及PS圖均示灌注值減低。53 腎上腺腫塊六、腎上腺腫塊推薦診斷流程 54 七、常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)（一）腎上腺腺瘤（二）髓樣脂肪瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤（四）腎上腺皮質(zhì)癌（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫

17、瘤（六）其它腫瘤樣病變55 富含脂質(zhì)腺瘤：平掃CT值小于10HU乏脂腺瘤（一）腎上腺腺瘤56 系非功能性腎上腺腫瘤，一般無分泌異常少見，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)改變出血、壞死腹痛而就診CT及MRI可檢出含脂肪的區(qū)域，T1、T2均為高信號（含有大量成熟脂肪），抑脂信號明顯減低增強(qiáng)可見少許強(qiáng)化，絕大部分為無強(qiáng)化區(qū)20%可見鈣化（二）髓樣脂肪瘤57 腎上腺骨髓脂肪瘤女 32歲T2平掃T1平掃58 腎上腺骨髓脂肪瘤T1平掃壓脂信號減低59 腎上腺骨髓脂肪瘤TI平掃增強(qiáng)60 來源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞，90%為功能性。臨床：以高血壓伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征最有意義。1

18、0%腫瘤：10%為惡性，10%為雙側(cè)，10%激素分泌不活躍，10%為腎上腺外。CT及MRI： 腫塊常較大，常見到出血、囊變或鈣化，密度/信號不均勻。 T1呈低信號常不均勻，T2呈明顯高信號，中央?yún)^(qū)囊變壞死而呈更高信號（亮泡征）。 增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，早期呈網(wǎng)格狀信號增高，延遲期，腫塊信號趨于均勻。中央囊變壞死無強(qiáng)化。（三）嗜鉻細(xì)胞瘤61 嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體較大，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，可見囊變及鈣化62 嗜鉻細(xì)胞瘤男 26歲T2WI壞死囊變壞死高信號（亮泡征）。63 T1WI增強(qiáng)嗜鉻細(xì)胞瘤增強(qiáng)后期64 腎上腺皮質(zhì)癌罕見，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，cushing綜合征（50%）,常合并女性男性化。CT表現(xiàn)：常大于5cm；不均勻密度及強(qiáng)化腫