外科病人的體液失調(diào)增益篇

1、 外科病人的體液(ty)失調(diào) 平順縣中醫(yī)院段紅偉第三章共一百五十九頁(yè)共一百五十九頁(yè)第一節(jié) 概 述體液指身體內(nèi)的液體的總稱(chēng)(zn chn)組成主要：水和電解質(zhì)組成 次要：低分子化合物，蛋白質(zhì)正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量正常體液酸堿內(nèi)環(huán)境 是機(jī)體正常生理功能的重要保證共一百五十九頁(yè)水的生理功能促進(jìn)參與化學(xué)反應(yīng)：溶解、電離物質(zhì)，有利于代謝進(jìn)行運(yùn)輸物質(zhì)：血液中水分占90%以上，參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物運(yùn)輸調(diào)節(jié)體溫：水的比熱高（1卡克度）體熱增減或外界溫度(wnd)變化不止影響體溫；出汗調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑作用：關(guān)節(jié)液、胸（腹）腔液等共一百五十九頁(yè)體液(ty)的生理學(xué)基礎(chǔ)體液分布：性別、年齡及胖瘦有關(guān) 肌肉組

2、織(j ru z zh)：75% 80% 脂肪組織：10% 30%占體重比例：成年男性 60% 成年女性 50% 新生兒：80%（脂肪極少） 14歲后與成人相似 共一百五十九頁(yè)體液(ty)的生理學(xué)基礎(chǔ) 體液分類(lèi)：細(xì)胞膜為界細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液的分布：大部分存于骨骼肌 約占體重：男性-40% 女性(nxng)- 35% 細(xì)胞外液的分布：主要為血漿和組織間液 約占體重：男,女 20%，血漿量-5%，組織間液量-15% ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%共一百五十九頁(yè)體液(ty)（水）分布特點(diǎn)少多老少(losho)：新生、嬰幼兒占體重的70-80% 14歲后接近成人；成人50-6

3、0%，老人則較低瘦多胖少：肌肉含水約70-75%，脂肪約10-30%男多女少：一般地女性脂肪含量較多器官而言：血液最多（80%），肌肉、皮膚、肝腦次之，骨髓、脂肪最少共一百五十九頁(yè)功能性細(xì)胞外液：能迅速與血管內(nèi)或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行(jnxng)交換并取得平衡的組織間液。(90)無(wú)功能性細(xì)胞外液：緩慢交換和取得平衡的能力，在維持體液平衡方面的作用甚?。?0）(關(guān)節(jié)液,腦脊液,消化液)體液(ty)的生理學(xué)基礎(chǔ)共一百五十九頁(yè)體液的組成(z chn)和分布體液(ty)中的離子分布:Na+ 、CL-、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mE

4、q/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等， 290310mmol/L共一百五十九頁(yè)體液(ty)的生理學(xué)基礎(chǔ)電解質(zhì)（無(wú)機(jī)鹽）生理功能1.來(lái)自食物，種類(lèi)多，約占體重5%2.在體液中電離(dinl)成正負(fù)離子3.鈣、磷、鉀、鈉、氯、鎂等含量最多4.微量的鐵、碘、鋅、銅、鈷等共一百五十九頁(yè)體液(ty)的生理學(xué)基礎(chǔ)電解質(zhì)(無(wú)機(jī)鹽)生理功能： 1.維持體內(nèi)的滲透壓平衡,酸堿平衡; 2.維持神經(jīng),肌肉(jru),心肌細(xì)胞的靜息電位并參與動(dòng)作電位形成 3.參與機(jī)體新陳代謝,生理功能活動(dòng) 4.組織成分共一百五十九頁(yè)電解質(zhì)（無(wú)機(jī)鹽）生理功能構(gòu)成組織的原料：如骨中鈣磷，血紅蛋白中的鐵某些酶、激素、維生素組分：如碳酸酐酶中的鋅

5、；T3、T4中的碘；V-B12中的鈷、磷參與酸堿、滲透壓、水的平衡，維持體液正常理化特性：如氯化鈉維持晶體滲透壓與體液平衡、碳酸氫鈉(tn sun qn n)與碳酸構(gòu)成的參與酸堿平衡的緩沖對(duì)共一百五十九頁(yè)體液(ty)的生理學(xué)基礎(chǔ)電解質(zhì)特點(diǎn)(tdin) 1.體內(nèi)正,負(fù)電荷數(shù)相等,體液呈電中性 2.細(xì)胞內(nèi)外液正,負(fù)電荷數(shù)相等 3.血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)除蛋白質(zhì)外,其它含量幾乎相同 (血漿Pr7%細(xì)胞間液Pr0.05-0.35%) 4.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)含量差別很大 細(xì)胞外: Na+ , CL- , HCO-3 細(xì)胞內(nèi): K+ , Pr-, HPO42- 5.細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等 共一百五十九頁(yè) 正常血漿

6、總滲透(shntu)濃度 陽(yáng)離子+陰離子+非電解質(zhì) 滲透濃度 139 + 151 + 10 mmol/L 正常值 280-320 mmol/L 血漿(xujing)滲透壓: 血漿電解質(zhì)的陽(yáng)離子,陰離子的個(gè)數(shù)與電 解質(zhì)的分子個(gè)數(shù)總體表現(xiàn)出來(lái)的滲透效應(yīng)晶體滲透壓 / 膠體滲透壓共一百五十九頁(yè)1靜水壓（Hydrostatic pressure） 相鄰的兩個(gè)體液腔隙，由于壓力不同，水必然從壓力高的腔隙向壓力低的腔隙轉(zhuǎn)移，促使水轉(zhuǎn)移的壓力稱(chēng)為靜水壓。 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O靜水壓壓力高壓力低H2O滲透壓高滲透壓低H2OH2OH2OH2OH2O

7、H2OH2OH2O滲透壓H2O2滲透壓（Osmotic pressure） 如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱(chēng)為滲透壓。 水、電解質(zhì)紊亂(Hydrostatic & Osmotic pressure)三、靜水壓和滲透壓共一百五十九頁(yè) 水平衡 1 細(xì)胞內(nèi)外水的交換 取決于滲透壓及水通道 膠體滲透壓 2 血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng) 取決于 毛細(xì)血管靜水壓 3 水與外環(huán)境的交換 4.體液平衡調(diào)節(jié)神經(jīng)-丘腦、垂體后葉、抗利尿(l nio)激素系統(tǒng)、內(nèi)分泌-腎素、醛固酮（血容量)水鈉的正常(zhngchng)代謝共一百五十九頁(yè)

8、體液的平衡(pnghng)調(diào)節(jié)細(xì)胞(xbo)內(nèi)外調(diào)節(jié)滲透壓梯度通過(guò)細(xì)胞膜，取決于對(duì)滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度2. 血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)靜水壓滲透壓取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+共一百五十九頁(yè)攝入：飲水：1000-1500ml 食物含水：700ml 代謝產(chǎn)水：300ml排出：尿液：10001500ml 皮膚：500ml 呼吸(hx)：300ml 糞便：200ml入量合計(jì)(hj)20002500ml出量合計(jì)20002500ml成人水日常交換量共一百五十九頁(yè)體液平衡(pnghng)

9、的調(diào)節(jié)體液平衡主要通過(guò)(tnggu)以下途徑實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)1. 滲透壓: (神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)) 下丘腦 垂體后葉素 ADH2. 循環(huán)容量和腎臟排鈉 壓力 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)3.口渴中樞壓力感受器分泌Na 量共一百五十九頁(yè)機(jī)體(jt)內(nèi)外體液平衡調(diào)節(jié)共一百五十九頁(yè)心房利鈉因子（ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP） 血容量和血壓 腎素分泌、對(duì)抗AGT的縮血管作用 心房心肌細(xì)胞分泌ANF 抑制醛固酮分泌水、電解質(zhì)紊亂腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）共一百五十九頁(yè)58mmol/kg，6080g/ 60kg食物(shw)提供：Na6-10g/ 24h腎排出量：

10、100140mmol(3g)/24h， 糞便排出 10mg/24h。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。 鈉的平衡(pnghng)共一百五十九頁(yè)第二節(jié) 體液(ty)代謝的失調(diào)容量(rngling)紊亂濃度紊亂成分紊亂共一百五十九頁(yè)第二節(jié) 體液代謝(dixi)的失調(diào)容量失調(diào)： 體液以等滲/等比例的方式增減，引起細(xì)胞外液量的變化。(細(xì)胞內(nèi)液影響不大)濃度失調(diào)： 體液中水分的增減為主，電解質(zhì)和滲透壓改變,NA+濃度失調(diào)為主,影響細(xì)胞功能成分失調(diào)： 體液中其他離子含量改變而滲透壓并無(wú)明顯(mngxin)改變，但亦能產(chǎn)生嚴(yán)重的病理影響。 共一百五十九頁(yè)一. 水和鈉的代謝(dixi)紊亂【等滲性

11、缺水】 水和鈉成比例地喪失，細(xì)胞外液滲透壓保持正常，一般不發(fā)生細(xì)胞內(nèi)缺水。 代償機(jī)制：腎小球小動(dòng)脈壁的壓力(yl)感受器受到管內(nèi)壓力(yl)下降的刺激，以及腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致的遠(yuǎn)曲小管液內(nèi)Na+的減少 激發(fā) 腎素血管緊張素醛固酮 系統(tǒng)共一百五十九頁(yè)細(xì)胞內(nèi)液量改變(gibin)不明顯共一百五十九頁(yè)常見(jiàn)病因： 1、體液或消化液的急性喪失(sngsh) 2、體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)臨床表現(xiàn) 輕度：惡心.乏力.舌干.少尿.皮干. 不口渴. 中度：?jiǎn)适Я窟_(dá)體重5%. 脈細(xì)速.肢冷.BP 重度：?jiǎn)适н_(dá)體重的6%7%. 出現(xiàn)休克. 常伴代酸. 胃液?jiǎn)适Э砂榘l(fā)代堿?！镜葷B性缺水(qu shu)】共一百五十

12、九頁(yè)診斷 病史和臨床表現(xiàn)：消化液或其他體液大量喪失(sngsh) 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC、Hb、HCT增高 血清Na+、Cl等無(wú)明顯降低 尿比重增高 血?dú)饪捎兴釅A失調(diào)治療 消除病因 補(bǔ)充平衡鹽液或等滲鹽水 5%，靜脈快速滴注3000ml（監(jiān)測(cè)） 130 疲乏. 頭暈. 手足麻木. 尿鈉減少 中度：120130 除上述癥狀(zhngzhung)外，惡心. 嘔吐. 脈細(xì)速. 血壓降. 脈壓小. 淺V萎陷，視 力模糊. 尿少. 幾乎不含鈉和氯 重度： 120 神志模糊. 抽搐. 腱反射減弱或 消失. 甚至昏迷. 常伴休克【低滲性缺水(qu shu)】共一百五十九頁(yè)診斷 1. 病史(bn sh)和臨床表現(xiàn)

13、： 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿液：比重1.010，Na+. Cl明顯減少 血鈉測(cè)定： Na+ 6%，除上述癥狀外，出現(xiàn) 躁狂、幻覺(jué)、譫妄、甚至昏迷?！靖邼B性缺水(qu shu)】共一百五十九頁(yè)診斷 1. 病史和臨床表現(xiàn) 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重高1.030； RBC、HCT、Hb輕度升高； 血鈉濃度(nngd)150mmol/L。治療 解除病因。 補(bǔ)液：無(wú)法口服者用5%葡萄糖或0.45%NaCl，補(bǔ)充量按每喪失體重的每1%補(bǔ)液400500ml，分次補(bǔ)給，再加每天正常需要量。 注意：高滲性缺水也缺鈉, 應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈉預(yù)防低鈉血癥。缺鉀時(shí), 尿量超過(guò)40ml/h補(bǔ)鉀?！靖邼B性缺水(qu shu)】共一百五

14、十九頁(yè)注意事項(xiàng) 紅細(xì)胞壓積（男性48%，女性(nxng)42%）每增加1%，意味著丟失血漿相當(dāng)于細(xì)胞外液的1%，丟失細(xì)胞間液相當(dāng)于細(xì)胞外液的3% 如：體重50Kg患者 前者：50X20%X1%=100ml 后者：50X20%X3%=300ml共一百五十九頁(yè)【水中毒】 又稱(chēng) 稀釋性低血鈉 較少發(fā)生。指機(jī)體水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。 病因 各種原因所致(su zh)ADH分泌過(guò)多； 腎功能不全，排尿能力下降； 攝入水分過(guò)多。共一百五十九頁(yè)臨床表現(xiàn) 急性(jxng)發(fā)病腦細(xì)胞腫脹顱內(nèi)高壓致神經(jīng)、精神癥狀如頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、定向力障礙、譫妄、甚至昏迷。 慢性水中毒的癥狀往往被原

15、發(fā)病掩蓋。無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡，體重增加等?！舅?中 毒】共一百五十九頁(yè)診斷 1. 病史和臨床表現(xiàn) 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： RBC、HB、HCT和血漿蛋白(dnbi)量均降低 血漿滲透壓降低； MCV增加和MCC降低。治療 停止水?dāng)z入：程度輕者即可解除。 增加水排泄：程度重者，甘露醇可減輕腦水腫和增加排水。或靜注利尿劑。 預(yù)防：克服ADH分泌過(guò)多的因素，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)等。腎或心功不全者，嚴(yán)格限制入水量【水 中 毒】共一百五十九頁(yè)總結(jié)(zngji)1.決定缺水有無(wú)(yu w)2.確定缺水類(lèi)型3.確定補(bǔ)液性質(zhì)4.計(jì)算補(bǔ)液量 共一百五十九頁(yè)等滲性缺水(qu shu)低滲性缺水(qu

16、shu)高滲性缺水共一百五十九頁(yè)水、鈉失衡(sh hn)等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉135滲透壓 150滲透壓310入出量滲透壓290循環(huán)血量病因消化液急性喪失體液?jiǎn)适в诘?間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過(guò)多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過(guò)多(出汗)腎衰竭ADH分泌過(guò)多補(bǔ)充水過(guò)多病理生理血容量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收，血容量恢復(fù)。代償性尿；循環(huán)血量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移?？诳手袠?，飲水；ADH ，水重吸收

17、，尿量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液，醛固酮，水鈉重吸收。共一百五十九頁(yè)等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性; 尿少，但無(wú)口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無(wú)力、頭暈，無(wú)口渴；尿少、尿鈉減少或無(wú)；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性;尿少、尿比重;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無(wú)力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無(wú)水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT血Na+、CL-無(wú)變化尿比重RBC、HB、HCT尿Na+、CL- 尿比

18、重血清鈉 150RBC、HB、HCT水、鈉失衡(sh hn)共一百五十九頁(yè)等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體 生理鹽水 乳酸鈉林格氏液 復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液 先補(bǔ)血容量 后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液 5%葡萄糖 0.45%NS 監(jiān)測(cè)Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿水、鈉失衡(sh hn)共一百五十九頁(yè)二.鉀的異常(ychng)分布：細(xì)胞內(nèi)98% 細(xì)胞外液2%生理功能： 參與、維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉的興奮性及心肌(xnj)功能代謝異常：低鉀血癥 and 高鉀血癥正常血鉀3.55.5m

19、mol/L共一百五十九頁(yè)機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+機(jī)體(jt)每日需鉀3-4g共一百五十九頁(yè)細(xì)胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pumpleak mechanism）順濃度差移動(dòng)機(jī)制細(xì)胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵 鉀的跨細(xì)胞(xbo)轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)共一百五十九頁(yè) ( Normally, when potassium intake is high, renal secretion of K+ increases; when intake

20、is low, renal secretion decreases to maintain potassium balance.)腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排 腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)(tioji)腎小球?yàn)V過(guò)(l u)近曲小管和髓襻的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)共一百五十九頁(yè) 結(jié)腸(jichng)排鉀【生理情況】 飲食的鉀 攝入體內(nèi)(t ni)后約90由腎排出，10經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】 GFR 結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量的1/3（成為機(jī)體重要排鉀途徑）共一百五十九頁(yè)【低鉀血癥】病因 應(yīng)用利尿劑，急性腎衰多尿

21、期，鹽皮質(zhì) 激素(j s)過(guò)多； 鉀鹽補(bǔ)充不足； 嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等； 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移（大量輸注葡萄和胰島 素、代堿、呼堿）。血鉀 3.5mmol/L共一百五十九頁(yè)臨床表現(xiàn)肌無(wú)力、軟癱、腱反射減退或消失；腸麻痹：厭食、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)消失；心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常(ychng)，甚至心搏驟停;(T波降低,變平或倒置,出現(xiàn)S-T降低,Q-T延長(zhǎng)及U波)代謝性堿中毒： K+由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+、H+交換 遠(yuǎn)曲腎小管排K+,排H+【低鉀血癥】共一百五十九頁(yè)診斷： 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)； 血鉀6mmol/L)3. 對(duì)抗心律失常: 靜注10%葡萄糖酸鈣。鈣與鉀有對(duì)抗作用，緩解K+對(duì)心肌的毒性。【

22、高鉀血癥】共一百五十九頁(yè)三、體內(nèi)(t ni)鈣異常分布:99%以鈣鹽形式儲(chǔ)存(chcn)于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅為總鈣量的0.1%其中的45%為游離鈣，維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性；其余55%為結(jié)合鈣非離子化鈣，其中5%與有機(jī)酸結(jié)合，50%是蛋白結(jié)合鈣轉(zhuǎn)化：pH降低，離子鈣增多；反之亦然特點(diǎn)：外科常見(jiàn)鈣代謝紊亂，尤其低鈣血癥血清濃度2.25-2.75mmol/L共一百五十九頁(yè)【低鈣血癥】原因：快速輸注庫(kù)血及大量輸注晶體(jngt)液，急性重癥胰腺炎（脂肪皂化）、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損（手術(shù)或放療），血清鈣2mmol有價(jià)值表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)、易激動(dòng)、手指趾尖麻木針刺感、手足抽

23、搐、肌肉痛、腱反射亢進(jìn)、Chvostek陽(yáng)性治療：靜注鈣劑、糾堿。長(zhǎng)期治療者口服鈣劑及維生素D共一百五十九頁(yè)【高鈣血癥】原因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥增生或腫瘤，其次骨轉(zhuǎn)移性癌（腫瘤破壞骨質(zhì)），接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌更甚表現(xiàn)：早期乏力厭食、惡心嘔吐、體重下降，中期嚴(yán)重頭痛、背及四肢痛、口渴多尿甲狀旁腺亢進(jìn)癥后期可全身脫鈣、病理骨折治療：甲狀旁腺增生或腫瘤可手術(shù)治愈；骨轉(zhuǎn)移癌者，應(yīng)低鈣飲食，并酌情使用降鈣素（密蓋息50IU/ml,100mg/d,bid,5IU皮試）、(氯屈膦酸二鈉0.3g/5ml,300mg/d,3-5d,改口服)，以抑制破骨細(xì)胞活性和骨溶解，降低(jingd)血鈣、緩解骨痛

24、共一百五十九頁(yè)四. 體內(nèi)(t ni)鎂的異常分布：體內(nèi)鎂總量約1000mmol(23.5) 一半儲(chǔ)骨骼，1%于細(xì)胞外液，其余細(xì)胞內(nèi)大部(d b)經(jīng)糞排出，余由腎排。腎有很好保鎂作用作用：在神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌肉收縮、心臟激動(dòng)性及血管張力等方面具有重要作用共一百五十九頁(yè)【鎂缺乏(quf)】原因：饑餓、吸收障礙綜合癥、長(zhǎng)期胃腸道消化液丟失（腸瘺）以及 長(zhǎng)期輸注無(wú)鎂 液體、TPN未加鎂、急性胰腺炎表現(xiàn)：與缺鈣相似。即神經(jīng)肌肉、CNS 功能亢進(jìn)面色蒼白、肌肉震顫、手足抽搐(chuch)、Chvostek陽(yáng)性、記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)，嚴(yán)重 時(shí)煩躁不安、譫妄驚厥等血清濃度0.70

25、-1.10mmol/L共一百五十九頁(yè)【鎂缺乏(quf)】診斷:排除法誘發(fā)因素加上述癥狀，經(jīng)補(bǔ)鉀、鈣，癥狀仍未緩解者；負(fù)荷法正常人給予鎂制劑0.25mmol/kg時(shí)，注入量的90%很快經(jīng)尿排出。血清鎂與機(jī)體缺鎂不一定相平行(pngxng)處理：一般按0.25mmol/kg.d補(bǔ)給，嚴(yán)重時(shí)每天1mmol/kg.d,25%硫酸鎂1ml相當(dāng)于1mmol TPN每天需約6-7mmol；注意腎功能，靜脈給藥應(yīng)緩慢，癥狀緩解后應(yīng)持續(xù)1-3周，一般用量5-10mmol,急性中毒鈣劑對(duì)抗共一百五十九頁(yè)【鎂過(guò)多】原因：主要見(jiàn)于腎功能不全、偶見(jiàn)子癇搶救過(guò)程中。另外見(jiàn)于，燒傷早期、廣泛性外傷、外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重酸中毒

26、、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足等。血清鎂可3mmol表現(xiàn)：乏力、疲倦、減反射消失、血壓下降等。晚期可見(jiàn)呼吸抑制、嗜睡或昏迷，甚至心跳停搏。心電圖類(lèi)似高鉀，PR間期延長(zhǎng)、T波抬高、QRS波群增寬處理：立即停藥，靜脈緩注鈣劑以對(duì)抗對(duì)心臟(xnzng)和肌肉的抑制，糾酸補(bǔ)液，必要時(shí)透析注意：血鉀鎂濃度相平行，急慢性腎功能不全時(shí)同時(shí)查共一百五十九頁(yè)五、磷的異常(ychng)分布：體內(nèi)含磷700-800g，85%儲(chǔ)于骨骼中細(xì)胞外液含量極少，僅2g左右(zuyu)作用：是核酸及磷脂的基本成分，是高能磷酸鍵的成分之一，參與蛋白質(zhì)磷酸化及酸堿平衡和細(xì)胞膜組成,某些凝血因子的組成部分血磷濃度0.96-1.62mmol/L

27、共一百五十九頁(yè)【低磷血癥】原因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、大量GS和胰島素輸注促磷入細(xì)胞、長(zhǎng)期TPN為補(bǔ)充磷制劑表現(xiàn)：發(fā)生率不低，因無(wú)特異性被忽視。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、厭食、肌無(wú)力等；重癥可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至因呼吸肌無(wú)力危及生命防治(fngzh)：警惕！補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml/d，應(yīng)做好檢測(cè)；甲狀旁腺亢進(jìn)癥可手術(shù)糾正血清(xuqng)無(wú)機(jī)磷0.96mmol共一百五十九頁(yè)【高磷血癥】原因：急性腎衰、甲狀旁腺功能低下，酸中毒及淋巴瘤化療（磷從細(xì)胞中逸出）表現(xiàn)：罕見(jiàn).常繼發(fā)于低鈣血癥，故表現(xiàn)亦趨。還有異位鈣化出現(xiàn)(chxin)腎功能受損表現(xiàn)治療：防治原發(fā)病，治療低鈣血癥急性腎衰作透

28、析治療1.62mmol共一百五十九頁(yè)第三節(jié) 酸堿平衡(pnghng)失調(diào)共一百五十九頁(yè)（一）體液(ty)酸堿物質(zhì)的來(lái)源酸能提供質(zhì)子(zhz)（H）的物質(zhì)如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4類(lèi)型及來(lái)源揮發(fā)性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4 H3PO4尿酸 甘油酸丙酮酸 乳酸三羧酸 酮體體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成一、體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源及酸堿平衡的調(diào)節(jié)共一百五十九頁(yè)堿能接受質(zhì)子的任何(rnh)物質(zhì)如: OH HCO3 Pr 來(lái)源(liyun)：體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生氨基酸脫氨基食物中所含金屬元素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)物菜 果 豆 奶含 Na K Ca 2 Mg

29、2 和 有機(jī)酸鹽共一百五十九頁(yè)（二）酸堿平衡(pnghng)的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)(xtng)的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)4.組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)共一百五十九頁(yè)1. 體液(ty)緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成(guchng)的具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系。H2CO3 H HCO3弱酸共扼堿NaHCO3 H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPr Hpr細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液KHPO4KH2PO4KHCO3 H2CO3Hb(O2) HHb(O2)緩沖方式NaHCO3 HCl H2CO3 NaClH2CO3 NaOH NaHCO3 H2O 特點(diǎn)：反應(yīng)迅速，維時(shí)短暫共一百五十九頁(yè)2.肺的調(diào)節(jié)(ti

30、oji) 肺通過(guò)改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來(lái)維持血漿pH相對(duì)(xingdu)恒定調(diào)節(jié)方式CO2CO2CO2調(diào)節(jié)機(jī)制PaCO2延髓化學(xué)R呼吸中樞呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肺通氣量增大特點(diǎn)：作用快，效能大 調(diào)節(jié)了血中的H2CO3 PaO2 pH外周化學(xué)R共一百五十九頁(yè)3.腎臟(shnzng)的調(diào)節(jié) 腎臟通過(guò)排酸（H或固定(gdng)酸）以及重吸收堿 （HCO3 ）對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式 近端腎小管泌H遠(yuǎn)端腎小管泌H重吸收HCO3腎小管泌NH4 （NH 3 ）特點(diǎn)：反應(yīng)較慢，但有很強(qiáng)的排酸保堿效能。 維持血漿HCO3濃度共一百五十九頁(yè)4. 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞血液(xuy)HKNa肝臟(gnz

31、ng)細(xì)胞NH3HOH-NH4NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-共一百五十九頁(yè)二、反映酸堿平衡的常用(chn yn)指標(biāo)pH值動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽緩沖堿堿剩余陰離子間隙共一百五十九頁(yè)【陰離子間隙(jin x)】概念（AG）：指血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與為測(cè)定的陽(yáng)離子（UC）濃度差值即AG=UA-UC計(jì)算方法：根據(jù)血漿中常規(guī)(chnggu)可測(cè)定陽(yáng)離子（Na+）- 常規(guī)測(cè)定的陰離子(Cl-+HCO3-)計(jì)算，即AG=Na+-(Cl-+HCO3-)AG正常值：10-14mol/L平均12mol/L

32、意義：增高-代酸、酮癥、尿毒癥；正常：高血氯性代酸；降低：低蛋白血癥cue: 因K+低而恒定，計(jì)算時(shí)可忽略不計(jì)共一百五十九頁(yè)(一）pH值和H離子(lz)濃度意義(yy)：判斷酸或堿紊亂不能確定紊亂的性質(zhì)H離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)即為pH值正常動(dòng)脈血的pH值為7.35-7.45共一百五十九頁(yè)（二）動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2） 血漿中呈物理溶解狀態(tài)(zhungti)的CO2分子產(chǎn)生的張力（PaCO2）。 反映(fnyng)肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣量成反比。正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa)意義： 是否為呼吸性酸堿紊亂， 代償后的代謝性酸堿紊亂。共一百五十九頁(yè)（三）標(biāo)準(zhǔn)(bi

33、ozhn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)碳酸氫鹽 (SB）全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量正常值：22-27mmol/L(24)意義： 反映代謝性酸堿紊亂 呼吸性酸堿紊亂后的腎代償共一百五十九頁(yè) 實(shí)際(shj)碳酸氫鹽(AB) 隔絕(gju)空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的HCO3-含量意義： 受呼吸和代謝兩方面的影響 當(dāng)ABSB 24mmol/L時(shí)，正常 AB ，SB 同時(shí)升高或降低，反映代謝因素 AB SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素(呼 酸,代堿 AB SB，表示CO2排出過(guò)多，合并呼吸因素(代酸,呼堿共一百五十九頁(yè)（四）緩沖(hunchng)堿（buffer b

34、ase,BB） 血液(xuy)中一切具有緩沖作用的負(fù)離子堿總和正常值：4552mmol/L(48)意義： 反映代謝性因素的指標(biāo)共一百五十九頁(yè)（五）堿剩余(shngy)（base excess，BE） 在標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH7.40時(shí)所需的酸或堿的。正常值：-3.0 3.0mmol/L意義： 反映代謝性因素的變化 BE負(fù)值增加，代謝性酸中毒 BE正值增加，代謝性堿中毒 用酸滴定，得正值，堿過(guò)多 用堿滴定，得負(fù)值，酸過(guò)多共一百五十九頁(yè)酸堿失調(diào)： 酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或調(diào)節(jié)功能障礙，酸堿平衡(pnghng)狀態(tài)被破壞。原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)： 代謝性酸中毒，代謝性堿中毒

35、，呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒。混合型酸堿平衡失調(diào)： 同時(shí)存在兩種以上的原發(fā)性酸堿失調(diào)。共一百五十九頁(yè)一. 代謝性酸中毒主要原因1.丟堿過(guò)多：腹瀉(fxi)、腸、膽、胰瘺等；應(yīng)用碳酸肝酶制劑，使腎排H及重吸收HCO3減少。2.產(chǎn)酸過(guò)多：急性循環(huán)衰竭致組織缺氧或、抽搐、心搏驟停產(chǎn)酸。 糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，脂肪分解過(guò)多酮體。 酸性藥物應(yīng)用過(guò)多。3.腎功能不全：腎小管功能障礙。 遠(yuǎn)曲小管性酸中毒系排H功能障礙 近曲小管性酸中毒則是HCO3再吸收功能障礙共一百五十九頁(yè)呼吸(hx)：血漿HCO3H2CO3H呼吸深快CO2 pH正常HCO3 H2CO3比值接近201 PaCO2 此即為代償性代謝性酸中毒

36、腎臟：腎小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶.谷氨酰酶 H和NH3生成 NaHCO3再吸收 H排出H與NH3形成NH4 此代償相當(dāng)有限代謝性酸中毒的代償(di chn)【代謝性酸中毒】共一百五十九頁(yè)輕度可無(wú)明顯癥狀重癥疲乏、眩暈(xunyn)、嗜睡或煩躁；呼吸深快，呼氣有酮味；面頰潮紅，心率加快，血壓偏低。腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。?？砂橛腥彼陌Y狀。 代酸可降低心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性，容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克?！敬x性酸中毒】臨床表現(xiàn)共一百五十九頁(yè) 病史有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或休克(xik)等； 呼吸深快； 血?dú)夥治觯好鞔_診斷，了解代償情 況和酸中毒程度。 （代償期 pH 可

37、正常，但HCO3 、BE和PaCO2均有降低,AB,SB,BB降低,ABSB)【代謝性酸中毒】診 斷共一百五十九頁(yè) 1. 病因治療 2. 較輕代酸（HCO316-18 mmol/L） 消除病因后，再糾正缺水，?？勺孕屑m正。 低血容量性休克伴代酸，休克糾正后輕度的代酸隨之糾正。不宜過(guò)早使用堿劑，否則可致代堿。 3. 較重代酸（HCO315mmol/L） 應(yīng)立即補(bǔ)堿，常用5NaHCO3首次(shu c)補(bǔ)HCO3- =（27測(cè)定HCO3- ）體重(Kg) 0.2【代謝性酸中毒】治 療共一百五十九頁(yè)治療原則：5%NaHCO3首劑100-250ml。2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，據(jù)情調(diào)整，逐步糾正。治療

38、注意： 酸中毒時(shí)，離子化的Ca2增多，酸中毒被糾正之后，可 能會(huì)發(fā)生手足抽搐。 5%NaHCO3溶液(rngy)為高滲，過(guò)快輸入可致高鈉血癥，使血 滲透壓升高。 過(guò)快糾正酸中毒可致大量K移至細(xì)胞內(nèi)，致低鉀血癥?！敬x性酸中毒】共一百五十九頁(yè)【代謝性酸中毒】常用堿性藥物5%SB：1.5%為其等滲液，首選11.2%乳酸鈉：1克分子溶液，1.9%（1/6克分子）為其等滲液,原液20ml+5%GS200ml即可。休克、肝功能不全不用7.28%三羥甲基氨基甲烷（THAM):3.64%為等滲液，直接與H2CO3反應(yīng)(fnyng)攝取H+，同時(shí)生成HCO3-,雙重糾酸特點(diǎn)：作用強(qiáng)、透胞膜、不含鈉、可利尿，用

39、于重型急性代酸、尤其伴呼酸或忌用鈉者。注意：可致小靜脈炎或血栓形成；露出血管外致組織壞死；快速滴入，使CO2張力驟降而抑制呼吸，需輔助呼吸及輸氧；腎排緩慢，腎功能不全忌用共一百五十九頁(yè)【代謝性酸中毒】給藥量計(jì)算及用法(yn f)： 每kg體重，5%SB0.5ml、11.2%乳酸鈉0.3ml、7.28%三羥甲基氨基甲烷1ml,可提高CO2CP1V%，計(jì)算公式（50-XV) 0.5kg =應(yīng)補(bǔ)5%SB毫升數(shù)（22-XM）1.2kg =應(yīng)補(bǔ)5%SB毫升數(shù) (50-XV) 0.3kg =應(yīng)補(bǔ)11.2%乳酸鈉毫升數(shù) (22-XM) 0.7kg =應(yīng)補(bǔ)11.2%乳酸鈉毫升數(shù) (50-XV) 1.0kg =

40、應(yīng)補(bǔ)7.28%THAM毫升數(shù) (22-XM) 2.3kg =應(yīng)補(bǔ)7.28%THAM毫升數(shù)共一百五十九頁(yè)【代謝性酸中毒】糾酸注意事項(xiàng)以上計(jì)算量先入1/2或1/3，不可一次輸入根據(jù)癥狀、體征變化，隨時(shí)調(diào)整CO2CP達(dá)40%、尿液由酸變堿，停用從鹽水中相應(yīng)減去補(bǔ)堿量，避免Na+入過(guò)多得不到CO2CP結(jié)果，可按提高10V%/次計(jì)算除非處理急性嚴(yán)重休克，堿性藥物輸入應(yīng)緩慢(hunmn)，以免影響的Ca+離子化，K+的突然降低共一百五十九頁(yè)案例(n l)分析:女性44歲，尿毒癥合并(hbng)左心衰1月，加重1周，腹瀉2天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- （SB) K+ Na+ 7.

41、24 101 0.28 40 8.8 5.8 144代謝性酸中毒高鉀血癥共一百五十九頁(yè)二.代謝性堿中毒病因： 1. 胃液?jiǎn)适н^(guò)多最常見(jiàn)(chn jin)的原因。 2. 堿性物質(zhì)攝入過(guò)多： 3. 低鉀血癥： 4. 利尿劑： 呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管對(duì)Na和C1的再吸收，隨尿排出的C1比Na多，回吸收入血液的Na和HCO3增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。共一百五十九頁(yè)臨床表現(xiàn)和診斷 病史；呼吸淺慢，或精神神經(jīng)(shnjng)癥狀；低鉀血癥和缺水表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷；血?dú)夥治隹纱_定診斷及其嚴(yán)重程度。 代償：血液pH可基本正常，HCO3和BE有一 定程度的增高。 失代償：血pH和HCO3增高，Pa

42、CO2正常?！敬x性堿中毒】共一百五十九頁(yè)AB 、SB、BB均升高(shn o)，AB SB，BE正值加大，pH升高(shn o) 常用(chn yn)指標(biāo)的變化趨勢(shì)PaCO2繼發(fā)性升高共一百五十九頁(yè)治療(zhlio) 原發(fā)病治療；喪失胃液：輸注等滲鹽水或糖鹽水，可補(bǔ)充Cl，可糾正輕癥低氯性堿中毒，必要時(shí)可給鹽酸精氨酸，補(bǔ)充Cl和中和HCO3 。低鉀血癥：須同時(shí)補(bǔ)K，可糾正細(xì)胞內(nèi)、外離子的異常交換，終止從尿中繼續(xù)排H。嚴(yán)重堿中毒(HCO3-45-50mmol/L,pH7.65)：應(yīng)用稀釋的鹽酸(0.1-0.2mol/L)溶液【代謝性堿中毒】共一百五十九頁(yè)【代謝性堿中毒】稀鹽酸用法及糾堿注意事項(xiàng)

43、 用法:將1molL鹽酸150ml+0.9%NS或者5%GS 1000ml（濃度015molL）,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管以25-50mlh滴入，忌經(jīng)周?chē)o脈輸入 注意：1次4-6h，檢測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)；必要時(shí)第二天可重復(fù)治療；糾堿勿急，亦不求完全糾正；關(guān)鍵是解除病因(bngyn)（如完全性幽門(mén)梗阻),即可治愈共一百五十九頁(yè)三. 呼吸(hx)性酸中毒定義：指肺泡通氣及換氣功能減弱(jinru)，不能充分排出CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。病因： 全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 氣胸，急性肺水腫 慢阻肺（換氣失調(diào)），術(shù)后疼痛，肺不張，肺炎 呼吸機(jī)使用不當(dāng)共一百五十九頁(yè)代償機(jī)制

44、血液：代償作用(zuyng)較弱 H2CO3Na2HPO4NaHCO3NaH2PO4 NaH2PO4從尿排出，使H2CO3，HCO3 pH腎臟：代償作用較慢 碳酸酐酶和谷氨酰酶活性H和NH 3生成 NH4 H與Na交換 H排出 NaHCO3再吸收【呼吸(hx)性酸中毒】以上兩種代償機(jī)制可使 HCO3 / H2CO3 接近 20 / 1共一百五十九頁(yè)臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)，可有頭痛、紫紺。 嚴(yán)重時(shí)有血壓下降、譫妄、昏迷。 腦缺氧腦水腫、腦疝呼吸(hx)驟停。診斷 病史； 血?dú)夥治觯簆H，PaCO2，HCO3可正常 慢性呼酸：pH下降不明顯、 PaCO2、HCO3 可增高?！竞粑?hx)性

45、酸中毒】共一百五十九頁(yè)治療 機(jī)體對(duì)呼酸的代償能力(nngl)較差，常合并缺氧，需盡快治療原發(fā)??；快速改善通氣功能氣管插管或切開(kāi)、呼吸機(jī)；保證足夠通氣量，吸入氧濃度調(diào)節(jié)在60-70。慢性呼酸多難治愈，針對(duì)性控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰，可改善通氣、緩解癥狀。耐受手術(shù)能力很差，術(shù)后可發(fā)生極難治療的呼衰【呼吸(hx)性酸中毒】共一百五十九頁(yè)四、呼吸(hx)性堿中毒定義：肺泡通氣過(guò)度，CO2排出(pi ch)過(guò)多，以致PaCO2降低，pH上升。病因：各種原因引起的通氣過(guò)度：如臆病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭，及呼吸機(jī)呼吸等。共一百五十九頁(yè)代償機(jī)制呼吸：很難維持 Pa

46、CO2抑制呼吸中樞呼吸淺慢 CO2排出和O2 H2CO3代償性和機(jī)體缺氧腎臟(shnzng)：很微弱 小管上皮細(xì)胞分泌HHCO3再吸收 HCO3 HCO3 /H2CO3比值 維持pH正?！竞粑?hx)性堿中毒】共一百五十九頁(yè)臨床表現(xiàn) 呼吸急促(jc)，眩暈； 手、足和口周麻木和針刺感； 肌震顫及手足搐搦伴有心率加快。 危重病人發(fā)生呼堿提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生ARDS。診斷 結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)； 血?dú)猓簆H，PaCO2和HCO3?！竞粑?hx)性堿中毒】共一百五十九頁(yè)治療 1. 積極治療原發(fā)病(f bng)。2. 改變呼吸頻率和成分： 用紙袋罩住口鼻，增加CO2的重吸入； 吸入5%CO2的O2，但

47、氣源不容易獲得； 如系呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成，調(diào)整RR及VT。 藥物阻斷其自主呼吸，呼吸機(jī)輔助呼吸。【呼吸(hx)性堿中毒】共一百五十九頁(yè)女性(nxng)25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103案例(n l)分析2:呼吸性酸中毒代謝性酸中毒共一百五十九頁(yè)案例(n l)分析1:男性(nnxng)16歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107呼吸性堿中毒代謝性酸中毒共一百

48、五十九頁(yè)血?dú)?xuq)分析五步法一看pH定酸、堿二看原發(fā)因素定代、呼三看繼發(fā)變化定單(dngdn)、混四看AG定二、三五看臨床表現(xiàn)作參考共一百五十九頁(yè)酸堿失衡(sh hn)示意圖NaHCO3H2CO3代酸CO2CP、pH代堿CO2CP、pH呼酸CO2CP、pH呼堿CO2CP、pH（）（+）（+）（）共一百五十九頁(yè)酸堿平衡(pnghng)失調(diào)防治原則1、根據(jù)病因和失調(diào)類(lèi)型決定治療方案2、解除病因3、補(bǔ)充：當(dāng)日需要量 前1日的額外喪失量 以往喪失量4、緩慢(hunmn)補(bǔ)充以往喪失量5、密切觀察，及時(shí)調(diào)整共一百五十九頁(yè)第四節(jié) 臨床處理(chl)的基本原則重要性：水、電和酸堿平衡失調(diào)是臨床上很常見(jiàn)的

49、病理生理改變，可造成機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致器官功能衰竭、甚至死亡。意義：維持病人水、電及酸堿平衡，及時(shí)糾正已產(chǎn)生的平衡失調(diào)，為臨床工作的重要(zhngyo)任務(wù)。 共一百五十九頁(yè)1. 充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征（1）導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)病。 （2）水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的癥狀及體征。2. 即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿常規(guī)，Hct、肝、腎功能，血糖。 （2）血清K、Na、Cl、Ca2、Mg2及Pi （3）動(dòng)脈血血?dú)夥治?fnx)。 （4）血、尿滲透壓測(cè)定（必要時(shí)）3.確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類(lèi)型及程度 【臨床處理(chl)的基本原則】共一百五十九頁(yè)多種水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)時(shí)糾正順序

50、： （1）積極(jj)恢復(fù)血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好； （2）及時(shí)糾正缺氧； （3）糾正嚴(yán)重的酸堿中毒； （4）治療重度高鉀血癥。糾正任何一種失調(diào)不可能一步到位邊治療邊觀察邊調(diào)整計(jì)算公式只作參考【臨床處理的基本(jbn)原則】共一百五十九頁(yè)【外科(wik)補(bǔ)液】特點(diǎn)： 臨床上，外科病人的水電酸堿平衡紊亂多繼發(fā)于其他疾病 表現(xiàn)復(fù)雜，常同時(shí)或先后兼有幾個(gè)類(lèi)型糾正時(shí)，須有計(jì)劃、有步驟 外科補(bǔ)液往往入量大、種類(lèi)(zhngli)多、涉面廣須個(gè)體化原則： 缺什么、補(bǔ)什么，缺多少、補(bǔ)多少，邊治療、邊觀察、邊調(diào)整 口服補(bǔ)液最安全、最合理、最經(jīng)濟(jì)。既能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)或保持，改善營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，又能防止腸道細(xì)

51、菌的移位 共一百五十九頁(yè)【制定(zhdng)計(jì)劃】輸液量的掌握：包括已經(jīng)喪失、額外損失和當(dāng)日需要三方面 1.糾正“已經(jīng)喪失量”：即入院前累計(jì)喪失的水電解質(zhì)量。方法：臨床表現(xiàn)脫水程度計(jì)算失水量初估補(bǔ)Na+、K+量以提高CO2CP10V%（每次）補(bǔ)堿。有條件(tiojin)以測(cè)定值計(jì)算 補(bǔ)Na+K+量=減少量（142或5測(cè)得Na+K+）Kg體液量（男60%、女55%）入液毫當(dāng)量 如：50Kg男患者，血清鉀3.5molL，應(yīng)補(bǔ)鉀 （5-3.5）500.613.5=10%KCl 33ml共一百五十九頁(yè)常用液體(yt)電解質(zhì)含量（毫當(dāng)量/升）Na+Cl-K+Ca+HCO3-乳酸根全血73502.52.5

52、27等滲鹽水153153林格液153153465%SB59559510%KCl10ml13.513.5右旋糖酐1531531.9%乳酸鈉167167共一百五十九頁(yè)【制定(zhdng)計(jì)劃】 2.補(bǔ)充額外損失量：包括嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺、膽汁引流、輔料滲液估量等。查記錄量，以等滲鹽水補(bǔ)入。另外：體溫每升高1，5%GS 3-5ml/Kg補(bǔ)入，40時(shí)，每日多補(bǔ)600-1000ml氣管切開(kāi)者，每日呼吸蒸發(fā)800-1200ml（多3-5倍）糖水補(bǔ)入汗透襯衣(chny)褲，約1000ml，等滲糖鹽各半補(bǔ) 3.當(dāng)日需要量：約2000ml，等滲鹽500ml，5-10%葡萄糖1500ml，酌加10%氯化鉀

53、20-30ml cue:已經(jīng)喪失2-3天內(nèi)補(bǔ)給，第一天半量，二三天其余各1/4；額外喪失及生理需要應(yīng)當(dāng)日補(bǔ)足共一百五十九頁(yè)【制定(zhdng)計(jì)劃】補(bǔ)液的程序和速度：先快后慢、先咸后甜、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣 1.首先提高(t go)細(xì)胞外液量：恢復(fù)游戲循環(huán)血量，尿量增多，機(jī)體常能自行調(diào)節(jié)水的酸堿平衡。等滲鹽水并非理想含鈉晶體液，量大可致高氯血癥，使HCO3-代償丟排，誘發(fā)高氯型酸中毒。“乳酸鈉林格液”與細(xì)胞外液成分相似。肝功能不全、抗休克時(shí)，改用“碳酸氫鈉等滲鹽水”（等滲碳酸氫鈉 13，等滲鹽水 23），以免乳酸積聚 2.恢復(fù)維持血漿滲透壓：細(xì)胞外液量恢復(fù)后，解決血漿滲透壓，同時(shí)每30

54、00ml晶體液+500ml膠體液，以防晶體液向組織間液流移共一百五十九頁(yè)【制定(zhdng)計(jì)劃】補(bǔ)液的程序和速度（續(xù)） 3.糾酸：尚有酸中毒，給予堿性(jin xn)藥物 4.糾正重要離子缺失：尿量30-40ml h時(shí)補(bǔ)鉀；見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，無(wú)用，補(bǔ)鎂 5.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：高熱量、蛋白、脂肪乳等 6.關(guān)于輸液速度：創(chuàng)傷、休克、大面積燒傷等，初速度要快，以后根據(jù)病情、心肺狀況調(diào)整心肺腦腎肝功能不全者，宜慢補(bǔ)鉀要慢，滲透性脫水要快輸液量大，亦可預(yù)防性使用強(qiáng)心甙共一百五十九頁(yè)【制定(zhdng)計(jì)劃】安全輸液的掌握 1.忌柔戒躁：一般地，循環(huán)血量恢復(fù)在3-6h；酸堿平衡在12-36h緩慢糾正；細(xì)胞內(nèi)缺水、鉀，用

55、3-4d 2.個(gè)體化原則：年幼(nin yu)、老者、心腎功能不全，輸液過(guò)多過(guò)快，可致心衰和肺水腫。 3.均衡原則：高滲液過(guò)多過(guò)快，可致細(xì)胞外液急劇增多，細(xì)胞內(nèi)脫水，心力衰竭；低滲液過(guò)多，則可引起細(xì)胞內(nèi)水腫，引起引起以腦水腫為主要表現(xiàn)的水中毒。 4.檢測(cè)CVP（8-12cmH2O）、PCWP（9-16mmHg）等共一百五十九頁(yè)【制定(zhdng)計(jì)劃】安全輸液的掌握 5.簡(jiǎn)行觀察方法： 頸靜脈充盈程度：相當(dāng)于中心靜脈壓，平臥時(shí)癟陷，血容量不足；反之，減慢或停止輸液 觀察尿量：30-40mlh，輸液量及速度較恰當(dāng) 觀察肺部：出現(xiàn)濕羅音，血容量過(guò)多，至少增加(zngji) 1500ml 觀察皮下有

56、無(wú)水腫：輸液后雙下肢凹陷性水腫，示細(xì)胞外液增加20%，相當(dāng)于等滲鹽水2000ml+共一百五十九頁(yè)【輸液(shy)舉例】病例：賴(lài)某，男性，35歲，60Kg。主因嘔吐、腹痛5天入院。自述口渴無(wú)力，尿少而黃。入院查體，T 38C0，P 85次分，BP 9460mmHg。精神萎靡，眼窩略下陷口唇干燥，呼吸深快。腹部可見(jiàn)(kjin)腸型，無(wú)壓痛，腸鳴音高調(diào)。初步化驗(yàn)：RBC500萬(wàn)，CO2CP30V%，尿液酸性，入院后經(jīng)胃腸減壓出700ml消化液什么診斷？如何處理？共一百五十九頁(yè)【輸液(shy)方案】診斷：機(jī)械性腸梗阻分析：（補(bǔ)什么）嘔吐5天，唇干尿少，估中度脫水（5%),缺水3000ml;胃腸液含Na

57、+、Cl-，劇烈嘔吐、腸腔積液，必定失鹽；患者口干無(wú)力、血壓偏低，估為等滲脫水，宜1：1，即等滲鹽、糖各1500ml嘔吐、胃腸減壓失鉀，5天未進(jìn)食，腎臟(shnzng)照排；患者無(wú)力、減反射減弱，肯定缺鉀以2-3g/d計(jì)，起碼10-15g糾酸：（50-30）600.5為600ml（5%SB）,先給1/3，需從所輸晶體液中減去該量共一百五十九頁(yè)【輸液(shy)方案】計(jì)算：（補(bǔ)多少）糾正(jizhng)已經(jīng)喪失：補(bǔ)液3000ml，等滲鹽水、糖各1500ml，氯化鉀10-15g(2-3天補(bǔ)給)，5%SB 600ml（先給1/3）補(bǔ)充額外喪失：胃腸減壓700ml，至少仍有500ml（第三間隙異常，等于

58、丟失），等滲鹽補(bǔ)給；體溫升高 1，增補(bǔ)每日需要量10%（200ml）,5%糖補(bǔ)給維持生理需要：約2000ml,等滲鹽500ml,10%GS1500ml.綜上：補(bǔ)足生理、額外，已經(jīng)喪失一半補(bǔ)入，堿性藥1/3，合計(jì)4700ml左右，加10%氯化鉀 50ml(含已喪、生理)，方便起見(jiàn)，鹽糖各輸2000或2500ml醫(yī)囑：（怎么補(bǔ)）前8小時(shí)輸入1/2量，其余16小時(shí)均勻輸入；先鹽后糖順序輸進(jìn)；中間可入膠體液500ml經(jīng)擴(kuò)容可糾酸，尿暢后一定注意補(bǔ)鉀共一百五十九頁(yè)【嬰幼兒常見(jiàn)疾病的補(bǔ)液】體液特點(diǎn)：年小水大，新生兒占體重的80%，嬰兒70%，2-14歲約為65%，成人60%左右生長(zhǎng)發(fā)育的需要，依公斤體重計(jì)

59、，日需水量較多，嬰幼兒120-150ml,學(xué)齡前100ml,成人30-45ml細(xì)胞外液含量較大,新生兒為(45%)，代償酸，血鉀高代謝快；每天出入量按公斤體重計(jì)，嬰幼兒為細(xì)胞外液的一半，是年長(zhǎng)兒的一倍，成人僅17，利于代謝，害于脫水小兒血液緩沖系統(tǒng)、肺腎及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，水供不足(bz)易脫水，多則水腫共一百五十九頁(yè)表1小兒血漿(xujing)電解質(zhì)組成毫克%毫分子/升毫當(dāng)量/升Na+326.0142142K+19.655Ca+10.02.55Mg+3.61.53陽(yáng)離子總量359.2151155HCO3-165.02727Cl-365.0103103HPO4-3.412SO4-21.60.5

60、1有機(jī)酸20.466蛋白質(zhì)7000.00.816陰離子總量7555.4138.3155共一百五十九頁(yè)表2不同(b tn)年齡體液成分（%）新生兒1 歲2-14歲成人體液總量80706560細(xì)胞內(nèi)液35404040細(xì)胞外液45302520血 漿5555組織液40252015共一百五十九頁(yè)表3常用液體(yt)及張力溶液名稱(chēng)電解質(zhì)成分（毫當(dāng)量/升）毫滲/升張力Na+K+Cl-HCO3-乳酸根Ca+等滲鹽水（0.9%NS）復(fù)方氯化鈉（林格液）等滲碳酸氫鈉（1.4% SB）等滲乳酸鈉（1.9%）2：1液（2份NS、1份SB）3:2:1液（3份GS、2份NS、1份SB)4:3:2液（4份NS、3份GS、2