外科病人的體液失調(diào) (1)

1、外科病人的體液(ty)失調(diào) 蚌醫(yī)附院 陳德利共四十三頁實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH 7.29、血清Na+123mmol/L、血清Cl98mmol/L、 血清K+ 3.5 mmol/L、血漿(xujing)滲透壓265mmol/L； SB 16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿檢正常。 Case study患者：42歲，男性。2天前因食入不潔食物后出現(xiàn)腹痛、惡心、 不能進(jìn)食。每天十多次水樣便。昨在本地醫(yī)院抗炎治療和、 輸入1000ml 5%葡萄糖，未見好轉(zhuǎn)。查體：口層發(fā)紫，皮膚彈性降低，眼窩下陷(xi xin)，脈搏無力，血壓 85/60mmHg，尿量400ml/日。問：（1）患者為什么會(huì)出現(xiàn)

2、上述癥狀與體癥？ （2）其發(fā)生機(jī)制是什么？ 臨床診斷：急性胃腸炎共四十三頁內(nèi)容(nirng)概述(i sh)體液代謝的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào)臨床處理的基本原則共四十三頁一 概述(i sh)共四十三頁體液(ty)的組成主要成分(chng fn)：水和電解質(zhì)分類：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液、無功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液離子分布共四十三頁一、體液容量及其分布（Total fluid volume and distribution）Table1 Approximate volume of body fluid compartments 成人（男） 婦女 新生兒 老年人TBW 60 50-55

3、80 52 *Total body water,TBW; Intracellular fluid, ICF; Extracellular fluid, ECF水、電解質(zhì)紊亂Interstitial fluid15 14 40 20Plasma 5 4 5 5ICF 40 35 35 27ECF 20 20 45 25共四十三頁（ICF）（ECF）（Interstitial fluid）（Plasma）水、電解質(zhì)紊亂(wnlun)共四十三頁共四十三頁體液平衡(pnghng)及滲透壓的調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦垂體后葉抗利尿(l nio)激素血容量：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)共四十三頁共四十三頁共四十三頁酸

4、堿平衡(pnghng)的維持PH值：7.357.45HCO3- / H2CO3 比值(bzh)肺的呼吸調(diào)節(jié)作用腎的酸堿平衡調(diào)節(jié)作用共四十三頁二 體液代謝(dixi)的失調(diào)容量失調(diào)濃度(nngd)失調(diào)成分失調(diào)共四十三頁水和鈉的代謝(dixi)紊亂缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查等滲性低滲性高滲性等比鈉水鈉多于水水多于鈉腸瘺慢性腸梗阻食管癌梗阻舌干，不渴神智差，不渴有口渴血濃縮，鈉正常鈉低鈉高共四十三頁等滲性缺水(qu shu)容量失調(diào)，滲透壓不變：醛固酮系統(tǒng)的興奮(xngfn)病因臨床表現(xiàn)診斷治療共四十三頁水和鈉以等滲比例丟失，雖然容量有所減少，但血清(xuqng)鈉濃度維持在 135

5、145mmol/L（或mEq/L），血漿滲透壓為280310 mmol/L 。 共四十三頁 1原因和發(fā)生機(jī)制(jzh)（Causes and mechanism） 嘔吐、腹瀉、積液、大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等。水、電解質(zhì)紊亂(wnlun) 2對機(jī)體的影響（Effects on body） 等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。 大量丟失等滲性體液 細(xì)胞外液、血容量 血壓、尿量 體溫升高、明顯脫水外貌 等滲性脫水如只補(bǔ)水而不注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水。共四十三頁臨床表現(xiàn)脫水(tu shu)+休克共四十三頁診斷(zhndun)病史(bn sh)實(shí)驗(yàn)室檢查共四十三頁治療(zhlio)

6、病因治療補(bǔ)液擴(kuò)容(ku rn)平衡鹽溶液共四十三頁低滲性缺水(qu shu)滲透壓低：抗利尿(l nio)激素減少，水重吸收減少血容量低醛固酮系統(tǒng)興奮病因臨床表現(xiàn)：分三度診斷治療：先快后慢，分次完成，含鹽或高滲鹽水共四十三頁 腎外失鈉（Extrarenal factors） 消化液大量丟失（Water and sodium loss through GI tract） 大量出汗（而只補(bǔ)充水） （Water and sodium loss through the skin）體液大量在體腔內(nèi)積聚 （Collection of the fluid in peritoneal cavity） 1. 病

7、因和發(fā)生機(jī)制（Causes and mechanism）等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenal factors腎性失鈉Renal factors低滲性缺水(qu shu)共四十三頁NormalInterstitial fluidIntracellular fluidPlasma2對機(jī)體影響（Effects on body）體液變動(dòng)（Water will shift from ECF to ICF）失鈉失水 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)水分 細(xì)胞外液低滲性脫水共四十三頁 尿液改變 患者(hunzh)早期尿量不減少；尿鈉10mmol/L或無。 休克傾向(Sy

8、mptom of circulatory failure) 水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液 血容量 血壓 休克低滲性脫水(tu shu) 其他的臨床表現(xiàn)（Other manifestation） 口渴：早期可以沒有口渴；中、后期會(huì)有口渴。 CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。 缺水體癥明顯（Dehydrate symptom ）共四十三頁高滲性缺水(qu shu)容量、濃度均異常病因(bngyn)臨床表現(xiàn)：輕、中、 重三度診斷治療：葡萄糖或低滲鹽水共四十三頁高滲性脫水 水源斷絕、不能或不會(huì)飲水 單純失水 喪失低滲液 渴感喪失 水?dāng)z入不足2機(jī)體的影響（Effects on bo

9、dy）口渴求飲（渴感障礙者除外）血漿滲透壓 滲透壓感受器（+）血容量 AGTII 口渴中樞（+） 高滲性脫水 口腔咽喉部干燥 口渴水、電解質(zhì)紊亂(wnlun)共四十三頁缺水(qu shu)熱（ Dehydrant fever）(脫水熱) 水、電解質(zhì)紊亂(wnlun)NormalPlasmaInterstitial fluidIntracellular fluidWater will shift from ICF to ECF ECF滲透壓有所回降尿少而比重高（尿崩癥病人除外）共四十三頁水中毒病因臨床表現(xiàn)：急性水中毒、慢性水中毒治療：停止水分?jǐn)z入，促進(jìn)(cjn)水排出。共四十三頁三 鉀的異常(y

10、chng)3.55.5mmol/L鉀的功能(gngnng)：維持細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性、維持心肌正常功能(gngnng)低鉀血癥高鉀血癥共四十三頁低鉀血癥病因臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)(yndng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：EKG特征性表現(xiàn)，代謝性堿中毒，反常性酸性尿治療：補(bǔ)鉀原則：36g/天，靜滴濃度： 0.3% 見尿補(bǔ)鉀共四十三頁高鉀血癥病因臨床表現(xiàn)：無特異性，EKG表現(xiàn)治療：促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：3種方法 陽離子交換(jiohun)樹脂應(yīng)用 透析療法共四十三頁鈣的異常(ychng)正常值：2.252.75mmol/L功能：維持(wich)神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性

11、的作用低鈣血癥高血癥鈣共四十三頁鎂的異常(ychng) 正常值：0.701.10mmol/L功能(gngnng)：神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性傳遞、肌收縮、心臟激動(dòng)性鎂缺乏鎂過多共四十三頁磷的異常(ychng)正常值：0.91.62mmol/L低磷血癥高磷血癥共四十三頁酸堿平衡(pnghng)的失調(diào)PH值：7.357.45代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿紊亂pH、HCO3-、PaCO2是反映(fnyng)機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素共四十三頁代謝性酸中毒病因：酸過多、堿丟失過多、腎功能不全代償機(jī)制：肺和腎臟臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，有酮味診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血?dú)?/p>

12、分析治療：去除病因、 HCO3-15mmol/L輸液(shy)同時(shí)用酌量堿劑共四十三頁代謝性堿中毒病因(bngyn)：酸丟失多、堿攝入多、缺鉀、利尿劑的作用代償機(jī)制：肺、腎臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢、精神神經(jīng)異常血?dú)夥治觯捍鷥斊诤褪Т鷥斊谥委煟航獬∫?，輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低鉀、酌情使用鹽酸共四十三頁呼吸(hx)性酸中毒病因：醫(yī)源性、肺損傷(snshng)、慢性阻塞性肺部疾病抵償機(jī)制：肺、腎臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)改變血?dú)夥治觯褐委煟翰∫蛑委?、改善病人的通氣功能共四十三頁呼?hx)性堿中毒病因：肺泡通氣過度臨床表現(xiàn)：呼吸急促，眩暈，手足(shuz)和口周麻木、針刺感，危重病人發(fā)生堿中毒提示預(yù)后不良。治療：原發(fā)病治療，面罩呼吸共四十三頁代堿+呼酸共四十三頁代酸+呼酸共四十三頁臨床處理(chl)的基本原則充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。實(shí)驗(yàn)室檢查綜合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，確定水電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型和程度積極處理原發(fā)病(f bng)同時(shí)，制定糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)的治療方案。優(yōu)先處理血容量、低氧、嚴(yán)重的酸堿中毒、中毒高鉀血癥共四十三頁內(nèi)容摘要外科病人的體液失調(diào)。85/60mmHg，尿量400ml/日。分類：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。功能性細(xì)胞外液、無功能性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液