房顫抗凝治療的出血風(fēng)險評估與對策供參考

1、房顫抗凝治療的出血風(fēng)險評估與對策1 房顫抗凝治療的出血風(fēng)險評估抗凝治療是雙刃劍，抗栓同時必然會引起出血風(fēng)險2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布的房顫治療指南不僅僅提升并規(guī)范了房顫的抗凝治療，且首次提出了出血風(fēng)險評估系統(tǒng)HAS-BLED評分系統(tǒng)。加拿大關(guān)于房顫的最新指南也強(qiáng)調(diào)了HAS-BLED評分預(yù)測出血風(fēng)險的作用。2 低危中危高危出血風(fēng)險評分計算方法Kuijer等01-33（1.6年齡）+（1.3性別）+（2.2癌癥）；其中年齡60歲、女性、癌癥各為1分，否則為0Beyth等01-23年齡65歲，2周內(nèi)胃腸道出血，中風(fēng)史，并發(fā)癥（近期心肌梗死，紅細(xì)胞壓積30%，糖尿病，肌酐1.5mL/L）；

2、每項(xiàng)1分，否則為0Gage等0-12-34HEMORR2HAGES評分：肝臟或腎臟疾病、酗酒、惡性腫瘤、年齡（75）、血小板數(shù)量或功能下降、再出血、難以控制的高血壓、貧血、基因因素（CYP2C9）、跌倒和中風(fēng)、；再出血2分，其余每項(xiàng)1分，否則為0Shireman等1.071.07-2.194（0.49年齡70歲）+（0.32女性）+（0.58遠(yuǎn)期出血）+（0.62近期出血）+（0.71酗酒/藥物濫用）+（0.27糖尿病）+（0.86貧血）+（0.32抗血小板藥物）；每項(xiàng)為1分，否則為0Pisters等01-23HAS-BLED評分：高血壓、異常腎/肝功、中風(fēng)、出血病史或出血傾向、INR不穩(wěn)定、

3、年齡、藥物/酗酒；每項(xiàng)1分，否則為0Fangdeng0-345-10ATRIA評分：貧血（血色素男13g/L,女12g/L）3分，腎?。I小球?yàn)V過160 mmHg肝功能異常定義為慢性肝倆?。ㄈ绺卫w維化)或膽紅素2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3倍正常上限腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200umol/L出血指既往出血史和(或)出血傾向:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)易波動指INR不穩(wěn)定或過高或在治療窗內(nèi)的時間少(60%):藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥低危：0 分 中危：1-2 分 高危：3分共9分7 美國，共9186人1997.122003-9，房顫患者，平均隨訪3.5年8 Gage

4、 BF et al. Am Heart J,2006回歸分析：5個主要因素：貧血、嚴(yán)重腎病、年齡、出血、高血壓9 分層Gage BF et al. Am Heart J,200610 心房顫動抗凝治療出血風(fēng)險評分系統(tǒng)貧血（血色素男13g/L,女12g/L） 3分腎?。I小球?yàn)V過65歲）1分年齡75歲2分1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分卒中1分糖尿病1分出血1分血管疾病1分不穩(wěn)定的INRs1分充血性心力衰竭/左室功能障礙1分腎和肝功能異常各1分性別分類【女性】1分藥物或酒精各1分積分積分28 加強(qiáng)監(jiān)測 房顫門診 開始用藥第3天、第7天、第10天需抽血化驗(yàn)，如果INR達(dá)標(biāo)，則每周化驗(yàn)1次， 如果仍

5、然達(dá)標(biāo)，則在服用華法林第1個月以后每個月復(fù)查1次。 老年人檢測頻度高于普通人群：首劑3天后測INR，其后隔天測，直到連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)；后每周監(jiān)測2次共1-2周；穩(wěn)定后每月查1-2次 HAS-BLED評分3分的房顫患者具有高危出血風(fēng)險，在應(yīng)用口服抗凝藥物時尤其需加強(qiáng)監(jiān)測房顫抗凝治療高出血風(fēng)險對策29 “INR一滴血即時測定”使患者依從性增加（自測/自調(diào)）123采血，將血樣加到檢測條上2分鐘后讀取結(jié)果開機(jī)，按提示操作房顫抗凝治療高出血風(fēng)險對策加強(qiáng)監(jiān)測30 老年房顫患者房顫抗凝治療高出血風(fēng)險對策研究顯示INR為1.52.0時卒中風(fēng)險增加2倍，ESC2010指南建議服用華法林 的INR靶目標(biāo)為23

6、，不建議INR2ACC/AHA/ESC2006房顫指南建議年齡75歲的患者可考慮將INR靶目標(biāo)定為 1.62.5（II b，C）我國專家建議：老年房顫患者（70歲）服用華法林的INR目標(biāo)范圍為 1.62.531 左心耳封堵術(shù) 機(jī)械性封堵裝置在死亡和腦卒中事件方面的獲益不劣于華法林，最大優(yōu)勢是嚴(yán)重出血事件較少。房顫抗凝治療高出血風(fēng)險對策32 新型抗凝藥房顫抗凝治療高出血風(fēng)險對策不需監(jiān)測與其它藥物和食物的相互作用較少RE-LY試驗(yàn)中，口服達(dá)比加群110 mg Bid 抗栓效果不劣于華法林而出血風(fēng)險明顯降低;150 mg Bid 抗栓效果優(yōu)于華法林，兩者出血風(fēng)險類似。 33 病例Case1榮*，男，

7、55歲，持續(xù)房顫, 射頻消融后口服 華法林期間出現(xiàn)腘窩出血。心律失常 持續(xù)性心房顫動冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高脂血癥2型糖尿病原發(fā)性血小板增多癥肝功能損害拜阿司匹林 0.2 qd 華法林5mg qd 心律平 150mg tid 倍他樂克25mg bid 依姆多 60mg qd 來適可40mg qn肝泰樂0.2 tid臨床診斷：口服藥物：34 ALTASTTBILDBILIBILPLT67U/L54U/L10.74umol/L4.25umol/L6.49umol/L833*109/L化驗(yàn)檢查冠脈造影檢查結(jié)果INR123452.962.502.053.982.12雙支病變（累及LAD+LCX）。L

8、ADd可見50-70%節(jié)段性狹窄，D2p可見50%局限性狹窄；LCXm可見60%局限性狹窄；RCA（-）。TTP：80%血腫時35 36 卒 中 和 血 栓 栓 塞 風(fēng) 險CHA2DS2-VASC評分出 血 風(fēng) 險 評 估HAS-BLED評分危險因素及分值評分危險因素及分值評分高血壓1分0高血壓1分0年齡65-74歲1分0老年人（年齡65歲）1分0年齡75歲2分0卒中/TIA/血栓-栓塞2分0卒中1分0糖尿病1分1出血1分0血管疾病1分1不穩(wěn)定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障礙1分0腎和肝功能異常各1分0性別分類【女性】1分0藥物或酒精各1分1積分2積分137 Romero-Ortu

9、no R, Age Ageing, 2012推薦阿司匹林不需要任何治療推薦華法林治療當(dāng)CHA2DS2-VASc2，不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險和受益之間的平衡；當(dāng)CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED2，華法林是最佳的選擇，否則不進(jìn)行任何干預(yù)；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3，華法林是最佳選擇，否則不進(jìn)行任何干預(yù)；當(dāng)CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，華法林是最佳選擇，否則給予阿司匹林將是最佳的治療。38 病例Case2患者，女，77歲，診斷：心律失常持續(xù)房顫 冠心病病史：半年前患腦栓塞，治愈。為預(yù)防再栓塞，遵醫(yī)囑口服華法林， 25 mg，1次d。服用一段

10、時間后改為間斷服用，且未監(jiān)測INR。1個 月前開始間斷出現(xiàn)皮膚瘀斑，未介意，3 d前出現(xiàn)黑便、乏力，遂來診。查體：血壓13080 mlTl Hg，輕度貧血貌，周身皮膚散在瘀斑、出血點(diǎn)， 右眼球結(jié)膜見出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白64 gL、凝血酶原時714 s、 INR73。治療：維生素K40mg，1次m，靜脈滴注，共輸血1 200 mL。4 d后未再便血，皮 膚瘀斑減少，胃鏡檢查無異常，凝血酶原時間118 s、INRl8，痊愈出院。孟彥杰.臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃.200939 卒 中 和 血 栓 栓 塞 風(fēng) 險CHA2DS2-VASC評分出 血 風(fēng) 險 評 估HAS-BLED評分危險因素及分值評分危險因素

11、及分值評分高血壓1分0高血壓1分0年齡65-74歲1分0老年人（年齡65歲）1分1年齡75歲2分2卒中/TIA/血栓-栓塞2分2卒中1分1糖尿病1分0出血1分0血管疾病1分1不穩(wěn)定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障礙1分0腎和肝功能異常各1分0性別分類【女性】1分1藥物或酒精各1分0積分6積分240 病例Case3患者，女，65歲，診斷：風(fēng)濕性心臟病、房顫病史：半年前因便血至上級醫(yī)院確診為腸系膜動脈栓塞。治愈后口服華 法林抗凝治療，5.0mg/d，監(jiān)測INR在2-2.8左右。10余天前因出現(xiàn) 頻發(fā)室性早搏服用胺碘酮0.2g，tid。3 d前出現(xiàn)齒齦出血、皮膚瘀 斑來診。查INR44。治

12、療：華法林減量，靜脈輸入維生素K。1周后出血停止，INR 1.8。41 小 結(jié)HAS-BLED評分預(yù)測臨床相關(guān)出血優(yōu)于其他出血評分方法CHA2DS2-VASc2或3，HAS-BLED2；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3；CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4； 華法林是最佳選擇服用華法林需加強(qiáng)監(jiān)測INR，減少出血事件，對于HAS-BLED 3尤其需加強(qiáng)監(jiān)測42 Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012推薦阿司匹林不需要任何治療推薦華法林治療當(dāng)CHA2DS2-VASc2，不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險和受益之間的平衡；當(dāng)CHA2DS2-VASc是2或

13、3，HAS-BLED2，華法林是最佳的選擇，否則不進(jìn)行任何干預(yù)；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3，華法林是最佳選擇，否則不進(jìn)行任何干預(yù)；當(dāng)CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，華法林是最佳選擇，否則給予阿司匹林將是最佳的治療。43 謝 謝44 卒 中 和 血 栓 栓 塞 風(fēng) 險CHA2DS2-VASC評分出 血 風(fēng) 險 評 估HAS-BLED評分危險因素及分值評分危險因素及分值評分充血性心力衰竭/左室功能障礙1分高血壓1分高血壓1分腎和肝功能異常各1分年齡75歲2分卒中1分糖尿病1分出血1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分不穩(wěn)定的INRs1分血管疾病1分老年人（年齡65歲）1分年齡65-74歲1分藥物或酒精各1分性別分類【女性】1分積分積分45 Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012推薦阿司匹林不需要任何治療推薦華法林治療當(dāng)CHA2DS2-VASc2，不需要任何治療能達(dá)到風(fēng)險和受益之間的平衡；當(dāng)CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED2，華法林是最佳的選擇，否則不進(jìn)行任何干預(yù)；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3，華法林是最佳選擇，否則不進(jìn)行任何干預(yù)；當(dāng)CHA2DS2-VASc