中國心衰指南部分解讀供參考

1、2018中國心衰診斷和治療指南部分解讀1 定義 心衰是指任何原因引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能受損的一組臨床綜合征。 臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐力下降）和體液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。 治療心衰的目標(biāo)不僅要改善癥狀、提高生活質(zhì)量，而且要針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率。任何原因引起的心肌損傷，2 流行病學(xué)調(diào)查123心衰病因冠心病高血壓瓣膜病心衰死亡原因左心衰（59%）心律失常（13%）猝死（13%）3 分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LEVF），分為LEVF降低（HF-REF）和LE

2、VF保留(HF-PEF）兩類。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、程度分為急性和慢性心衰。在原有慢性心臟疾病的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生的心衰癥狀和體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀和體征穩(wěn)定一個(gè)月以上為慢性穩(wěn)定性心衰。急性心臟疾病導(dǎo)致新發(fā)心衰，或慢性穩(wěn)定性心衰惡化，且突然發(fā)生，均為急性心衰。4 發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制病理性心肌重構(gòu)。心衰進(jìn)展的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)：心肌死亡和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的過度反應(yīng)。新近有觀點(diǎn)認(rèn)為：體液分布不平衡，造成心臟容量負(fù)荷過重，是心衰的一個(gè)原因。5 心衰的階段心衰的階段定義常見病因和結(jié)果A前心衰屬于高危人群，無心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，無癥狀、體征。高血壓、冠心病、糖尿病B前臨床心衰無癥狀、體征

3、，已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病。QMI、左室肥大、無癥狀瓣膜病C臨床心衰在結(jié)構(gòu)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)癥狀、體征。結(jié)構(gòu)性心臟病伴癥狀體征D難治性終末期出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病和癥狀、體征，經(jīng)內(nèi)科積極治療仍難完全緩解癥狀反復(fù)住院，仍不能緩解6 臨床評(píng)估一、評(píng)估心臟病的性質(zhì)和程度1、病史、癥狀、體征 a、既往心臟疾患病史。 b、活動(dòng)耐力下降和體液潴留。 c、發(fā)紺、頸靜脈充盈、肺部啰音、心臟擴(kuò)大、肝大、腹水、水腫等，以及基礎(chǔ)心臟病的體征。7 一、評(píng)估心臟病的性質(zhì)和程度2、心臟常規(guī)檢查a、二維超聲心動(dòng)圖、多普勒 LVEFb、心電圖c、實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腎功能等 8 e、生物性標(biāo)志物利鈉肽BNP，NT-

4、proBNP可評(píng)估心衰程度和預(yù)后。肌鈣蛋白cTn,診斷AMI，以及心衰危險(xiǎn)分層?？扇苄許T2和半乳糖凝集素-3，可反映心肌纖維化，有助于心衰危險(xiǎn)分層。f、X線檢查 心臟大小、肺淤血、肺部疾病等。9 一、評(píng)估心臟病的性質(zhì)和程度特殊檢查心臟MR(CMR)心臟造影核素心室造影及核素心肌灌注和代謝顯像。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖心肌活檢10 臨床評(píng)估二、判斷心衰的程度 NYHA心功能分級(jí)分級(jí)癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限。如?；顒?dòng)無癥狀。II活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，日?；顒?dòng)后可有明顯癥狀。III活動(dòng)明顯受限。休息可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)就有明顯癥狀I(lǐng)V休息有癥狀，稍有體力活動(dòng)即有癥狀加重。任何體力活動(dòng)都有不適。

5、室內(nèi)、床邊可活動(dòng)為IVa，不能下床，需靜脈給藥維持，為IVb11 6分鐘步行試驗(yàn)步行距離（米）心衰程度小于150重度150-450中度大于450輕度12 臨床評(píng)估三、評(píng)估液體潴留和嚴(yán)重程度重要和實(shí)用的指標(biāo)：體重四、其他評(píng)估有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查13 療效評(píng)估一、治療效果評(píng)估1、NYHA2、6分鐘步行試驗(yàn)3、超聲心動(dòng)圖4、利鈉肽5、生活質(zhì)量評(píng)估14 二、疾病進(jìn)展的評(píng)估惡化、藥物增減、住院原因、死亡三、預(yù)后評(píng)估綜合評(píng)估15 慢性HF-REF的治療一、一般治療1、去除誘發(fā)因素2、監(jiān)測體質(zhì)量3、調(diào)整生活方式4、心理和精神治療5、氧氣治療16 慢性HF-REF的治療二、藥物治療1、利尿劑2、ACEI3、受

6、體阻滯劑4、醛固酮受體拮抗劑5、ARB6、地高辛7、伊伐布雷定8、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用9、其他17 1、利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位對鈉或氯的重吸收，消除心衰的水鈉潴留。是唯一能夠有充分控制和效消除水鈉潴留的藥物。單用或不足量或過量會(huì)造成效果不佳或不良反應(yīng)增加。恰當(dāng)使用是有效治療心衰的基礎(chǔ)。18 應(yīng)用方法：小劑量開始，逐漸增加劑量，以體重減0.5-1kg/日為好。病情控制后，以最小有效劑量長期維持。HCT最大劑量100mg,再增加不增加療效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不利鈉。適合頑固性水腫或/伴低鈉血癥。利尿劑的使用可以激活內(nèi)源性神內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAA

7、S系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。故應(yīng)與ACEI/ARB/ 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。19 2、ACEI是公認(rèn)治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰必須且終生使用，除非有禁忌或不耐受。階段A就考慮應(yīng)用ACEI預(yù)防。禁忌癥：曾發(fā)生致命不良反應(yīng)，過敏，如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭、妊婦。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐超過265.2umol/L,血鉀超過5.5mmol/L,癥狀性低血壓，左室流出道梗阻（主A瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。20 21 應(yīng)用方法：小劑量開始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量。一般1-2周劑量倍增一次。滴定劑量和過程應(yīng)該個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量終生維持，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血肌酐、

8、血鉀等。根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整用藥。22 3、受體阻滯劑可恢復(fù)1受體的正常功能。改善心功能，提高LVEF，降低心肌重量和容量，改善心室形狀，延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。受體阻滯劑治療心衰獨(dú)到之處是顯著降低猝死率41-44%。23 適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，LVEF下降，無論是否有MI，必須終生應(yīng)用。除非有禁忌或不耐受。禁忌癥：過敏，二度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯，活動(dòng)性哮喘，反應(yīng)性呼吸道疾病。24 應(yīng)用方法：小劑量開始，一般為目標(biāo)劑量的1/8，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量。一般,2-4周劑量遞增一次。滴定劑量和過程應(yīng)該個(gè)體化。通常靜息心率降到55-60次/分為受體阻滯劑目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

9、終生維持，避免突然撤藥。一般使用緩釋劑，過度期用平片。應(yīng)監(jiān)測血壓、心電圖、血肌酐、血鉀等。根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整用藥。25 26 4、醛固酮受體拮抗劑減輕水鈉潴留。延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。降低猝死率。27 28 5、ARB29 30 31 6、地高辛32 33 7、伊伐布雷定34 35 8、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用36 37 38 39 9、其他40 療效不明確的藥物1、血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類、受體阻滯劑2、中藥3、n-3多不飽和脂肪酸4、能量代謝藥物：CoQ10、曲美他嗪、左卡尼汀5、腎素抑制劑阿利吉侖6、他汀類：血管硬化可以使用。7、CCB（鈣拮抗劑）類：高血壓、冠心病可用8、抗血小板、抗凝：血栓

10、高危因素要用9、格列酮類、非甾體類抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化、心衰加重，避免使用41 三、非藥物治療1、心臟再同步化治療（CRT）2、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療（ICD）42 慢性HF-PEF的診斷和治療 一、概述HF-PEF通常叫做舒張性心衰。由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化使其僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。單純性舒張性心衰占心衰患者的50%（40-71%），預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。舒張性心衰可單獨(dú)存在，也可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)。舒張性心衰多見于有高血壓、糖尿病、左室肥厚的

11、老年女性，并常有冠脈疾病或房顫者。43 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有高血壓性心臟病、肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄等原發(fā)病，可有呼吸困難，奔馬律及肺部啰音等心衰表現(xiàn)，查體無心臟明顯擴(kuò)大；2、X線片有肺淤血征象，而無心臟擴(kuò)大或輕度擴(kuò)大；3、超聲心動(dòng)圖：M和二維超聲示：左室舒張末期內(nèi)徑不大，室壁厚度正?；蛟龊?，左室內(nèi)徑縮短率25%，左室充盈速度減慢；多普勒超聲：快速充盈期與心房收縮期二尖瓣口血液比，即E/A=1.0，EF斜率降低；4、有創(chuàng)、無創(chuàng)檢查示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正?；?5%；5、心電機(jī)械圖:左室等容舒張末期(IRP)80ms，快速充盈期(RFP)250ms；6、放射性核素造影:左室舒張末期容量、峰值

12、、射血前期、峰充盈率、至高峰充盈時(shí)間和舒張末期前1/3充盈分?jǐn)?shù)等參數(shù)異常；7、心導(dǎo)管與心血管造影：PCWP2.0kPa(18mmHg)，而無舒張末期容量增加；8、利鈉肽BNP，NT-proBNP輕至中度升高。44 三、治療要點(diǎn)ACEI、ARB、受體阻滯劑均未能證實(shí)有效改善預(yù)后和死亡率。主要針對慢性HF-PEF的癥狀、并存疾病、危險(xiǎn)因素治療采取綜合治療。45 治療要點(diǎn)1、控制血壓：降壓藥均可使用，收縮壓130/80mmHg;2、利尿劑：不過度利尿；3、治療和控制基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥：控制心率、體重、血糖等；4、血運(yùn)重建：冠心病心肌缺血時(shí)；5、不推薦使用地高辛。46 急性心衰概述：急性心力衰竭（AHF

13、）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。47 一、病因1.慢性心衰急性加重；2.急性心肌壞死或損傷：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征；（2）急性重癥心肌炎（3）圍生期心肌?。唬?）藥物所致的心肌損傷與壞死等。3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜

14、反流或原有瓣膜反流加重；（2）高血壓危象；（3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動(dòng)脈夾層；（5）心包壓塞；（6）急性舒張性左心衰竭，常見于老年人伴控制不良的高血壓患者。48 二、臨床表現(xiàn)1.病史和表現(xiàn)大多數(shù)患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人的主要病因；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等常為年輕人的主要病因。2.誘發(fā)因素常見的誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負(fù)荷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)、大手術(shù)后、腎功能減退，急性心律失常、支氣管哮喘發(fā)作、肺栓塞、高心排血量綜合征、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒

15、張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細(xì)胞瘤等。49 二、臨床表現(xiàn)3.早期表現(xiàn)左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加1520次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕羅音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。50 4.急性肺水腫起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。51 5.心原性休克（1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降

16、至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg。（2）組織低灌注狀態(tài) 皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；心動(dòng)過速110次/分；尿量明顯減少（20ml/小時(shí)），甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）。（4）代謝性酸中毒和低氧血癥。52 三、診斷根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNP100ng/l,NT-proBNP300ng/l可排除急性心衰。53 四、治療1、一般處理A、體位；B、吸氧（低氧血癥才吸，SaO2達(dá)到95%，低流量）;C、出入量管理（保持500ml/天的負(fù)平衡，嚴(yán)重可以打1000-2000ml.）;D、