急性上消化道出血的處理(考驗(yàn))

1、淺談急性(jxng)上消化道出血 麗水市人民醫(yī)院(yyun)全科醫(yī)學(xué)科 考驗(yàn)共八十六頁2內(nèi) 容 基本概念 病因(bngyn) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù)共八十六頁基本概念 十二指腸(sh rzhchng)屈氏韌帶以上消化道的出血上消化道膽道、胰腺吻合口附近空腸 年患病率： 50150/105 病死率：10非曲張靜脈出血曲張靜脈出血共八十六頁2屈氏韌帶(rndi)共八十六頁上消化道大出血是指24小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml，或失血占循環(huán)血量的20%以上的消化道出血臨床(ln chun)上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點(diǎn)。共八十六頁內(nèi) 容 基本概念 病因

2、臨床表現(xiàn) 輔助(fzh)檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù)共八十六頁常見病因 靜脈曲張性出血 非靜脈曲張性出血消化性潰瘍： 30%-50%應(yīng)激性潰瘍：20%-30%Mallory-Weiss綜合癥：7%（食管賁門黏膜(ninm)撕裂綜合征）上消化道腫瘤：8%共八十六頁病 因上消化道疾病膽胰疾病全身性疾病和其他消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍急慢性炎癥、憩室炎良惡性腫瘤吻合口或殘胃病變Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝上消化道血管畸形理化和放射損傷壺腹部腫瘤胰腺疾病累及十二指腸膽道出血：結(jié)石、蛔蟲、腫瘤感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病

3、、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管共八十六頁食管(shgun)疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎） 食管腫瘤(zhngli)食管賁門粘膜撕裂癥共八十六頁10食管中段(zhn dun)憩室并反復(fù)上消化道出血共八十六頁賁門黏膜(ninm)撕裂綜合征賁門(bnmn)黏膜撕裂(Mallory-Weiss)綜合征約占2% 7%。因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群11共八十六頁胃、十二指腸(sh rzhchng)疾病

4、胃或十二指腸潰瘍(占5060% ) 應(yīng)激性潰瘍 某些(mu xi)藥物引起的吻合口潰瘍 胃腫瘤 胃異位胰腺組織 胃切除術(shù)后 十二指腸憩室十二指腸腫瘤 12共八十六頁十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍13共八十六頁十二指腸球部潰瘍(kuyng)伴出血14共八十六頁15急性(jxng)胃粘膜病變共八十六頁16胃癌共八十六頁肝、膽、胰腺(yxin)疾病 門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病膽道出血： 常有三聯(lián)征表現(xiàn)(bioxin)：右上腹絞痛、黃疸、 上消化道大出血胰腺疾病：急性胰腺炎 胰腺膿腫 胰腺癌17共八十六頁肝硬化胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)18共八十六頁血管性疾

5、病(jbng) 主動(dòng)脈瘤破入食管(shgun)、胃或十二指腸肝動(dòng)脈瘤破入十二指腸或膽道動(dòng)脈硬化性胃血管破裂先天性血管畸形： 遺傳性、出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥 海綿狀血管瘤 過敏性紫癜（胃腸型） 19共八十六頁其 他急性(jxng)感染： 流行性出血熱 鉤端螺旋體病血液病尿毒癥結(jié)締組織病寄生蟲病20共八十六頁內(nèi) 容 基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助(fzh)檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù)2共八十六頁2臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀（嘔血、黑便、便血）急性(jxng)周圍循環(huán)衰竭征象心率增快、血壓降低、脈壓差減小口干、尿少、面色蒼白、皮膚濕冷頭昏、暈厥、煩躁、乏力發(fā)熱原發(fā)病癥狀與體征共八十六頁臨床表現(xiàn)

6、發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血和血象變化 主要(zhyo)取決于原發(fā)病的性質(zhì)、部位、出血量及出血速度23共八十六頁胃腸道癥狀(zhngzhung)嘔血(u xu)出血量250300 ml棕褐色或咖啡色胃酸作用形成正鐵血紅素黑便出血量5070 ml呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白鐵硫化鐵FOB（+）出血量57 ml24共八十六頁化驗(yàn)(huyn)檢查隱血試驗(yàn)(shyn)胃液、嘔吐物、糞便血常規(guī)及網(wǎng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)HB、RBC、HCT：3-4h下降、32h最低WBC：2-5h增高、3d后正常網(wǎng)紅計(jì)數(shù)：24h增高、4-7d最高，骨髓增生血尿素氮24-48h達(dá)高峰腸源性氮質(zhì)血癥：大出血后，BUN升高，72h正常25共八十六頁內(nèi)

7、 容 基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷(zhndun) 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù)2共八十六頁輔助(fzh)檢查 1.棉線法2.胃管法3.三腔二囊管4.X線鋇餐造影5.胃鏡6.選擇性腹腔動(dòng)脈(dngmi)造影7.同位素檢查27共八十六頁內(nèi)鏡檢查(jinch)目的識(shí)別病因、評(píng)估病情、止血(zh xu)治療適應(yīng)證HgB70g/L、SBP90mmHg、HR110bpm時(shí)機(jī)24h內(nèi)28共八十六頁內(nèi)鏡檢查(jinch)正確率達(dá)8090%出血后立即行鏡檢的稱緊急內(nèi)鏡檢查出血后24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行(jnxng)者為早期內(nèi)鏡檢查出血后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行者為延遲內(nèi)鏡檢查出血后3天內(nèi)進(jìn)行者為晚期內(nèi)鏡檢查2

8、9共八十六頁急診內(nèi)鏡檢查(jinch)優(yōu)點(diǎn)診斷正確率高 鏡檢加活檢，可明確出血部位和病變性質(zhì)。 提高急性胃粘膜病變、 Mallory-Weiss 診斷率 明確肝硬化上消化道出血是否為靜脈曲張破裂提供預(yù)后的依據(jù)：內(nèi)鏡下見潰瘍(kuyng)基底噴血，潰瘍(kuyng)基 底血管，淤血塊，紅點(diǎn)等，預(yù)示有復(fù)發(fā)出血危險(xiǎn) 和有較嚴(yán)重的預(yù)后。作為治療手段30共八十六頁內(nèi)鏡檢查(jinch)的注意事項(xiàng)提高(t go)內(nèi)鏡檢出率：檢查前通過胃管以冰生理鹽水沖洗胃腔直至胃液清亮預(yù)防內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥：備好吸引器和氣管插管等急救器材和藥品檢查期間吸氧病情危重或有心肺疾患者，內(nèi)鏡檢查和治療后須密切監(jiān)測生命體征和再出血征

9、象準(zhǔn)備好內(nèi)鏡下治療的器材和藥品31共八十六頁內(nèi) 容 基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治(zhnzh)進(jìn)展2共八十六頁五個(gè)診斷(zhndun)步驟 是否有消化道出血 是上還是下消化道出血 原發(fā)病診斷(zhndun) 出血量估計(jì) 是否還有活動(dòng)性出血口腔、鼻咽出血?dú)夤堋⒅夤?、肺含?dòng)物血食品含鐵藥品中藥或色素33共八十六頁診 斷臨床表現(xiàn)出血量估計(jì)糞OB（+）510ml黑便50100ml嘔血胃內(nèi)積血250300ml頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等400ml暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、脈細(xì)速（100120次/分以上） ，SBP7080mmHg，脈壓小8001600ml除暈厥外，尚

10、有氣短、無尿、脈搏細(xì)微、甚至捫不清時(shí)，SBP5070mmHg 1600ml2共八十六頁診斷(zhndun)：活動(dòng)性出血反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，或排出暗紅或鮮紅色血便復(fù)蘇后未見循環(huán)(xnhun)改善，或暫時(shí)后惡化，CVP波動(dòng)下降胃管抽出物呈新鮮血RBC、HGB與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次增高35共八十六頁2Forrest 分級(jí)(fn j) Forrest分級(jí)潰瘍病變再出血概率（%）Ia噴泉樣出血55%Ib活動(dòng)性滲血55%IIa血管顯露43%IIb附著血凝塊22%IIc黑色基底10%III基底潔凈5%共八十六頁2abba共八十六頁休克(xik)指數(shù)休

11、克(xik)指數(shù)=脈率/收縮壓正常值=0.54休克指數(shù)=1，大失血8001200ml（20%-30%）休克指數(shù)=1.5，失血1500ml休克指數(shù)=2，失血2000ml38共八十六頁內(nèi) 容 基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展(jnzhn) 介入治療及手術(shù)共八十六頁治 療 著重在于： 恢復(fù)及維持有效(yuxio)循環(huán)量 積極控制出血 原發(fā)病治療 40共八十六頁治 療 一般急救措施 絕對(duì)臥床休息(xi xi) 鎮(zhèn)靜 禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂溫涼流質(zhì)或半流質(zhì) 積極補(bǔ)充血容量41共八十六頁治 療 （一）一般搶救措施、補(bǔ)充血容量(rngling) （二）插胃管用冷鹽水灌洗

12、（三）止血藥物應(yīng)用 （四）三腔二囊管壓迫止血 （五）內(nèi)鏡下止血 （六）選擇性血管栓塞療法 （七）病因治療 （八）外科手術(shù)適應(yīng)癥42共八十六頁治 療 -輸 血 1、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)： 臥位血壓90mmHg，HR110次/分。 直立位DBP較臥位時(shí)下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。 尿量30ml/h，或23h無尿。 無其他原因的精神興奮或抑制。2.輸血量及輸血速度：估計(jì)失血量20%，輸血400600ml 30%，輸血9001200ml 35%，輸血15002000ml SBP維持(wich)在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下為宜。3、除給輸血外，其余給補(bǔ)晶體液。休克患者

13、常有代酸發(fā)生， 因此要注意糾酸。4、補(bǔ)充血容量后，血壓仍不升，可考慮用擬腎上腺素藥如多 巴胺等。43活動(dòng)性出血延遲(ynch)復(fù)蘇，確切止血治療最重要共八十六頁治 療制酸保護(hù)(boh)胃粘膜44共八十六頁胃液(wiy)胃粘液(zhn y)層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障45共八十六頁46抑酸藥保持胃內(nèi)pH6是止血(zh xu)關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響(yngxing)止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑共八十六頁47對(duì)制酸劑的要求(yoqi)快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口

14、服(kuf)劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率共八十六頁48抑制胃酸治療(zhlio)上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集(jj)功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效共八十六頁49治 療-生長抑素及 其類似物思他寧(Stilamin)善寧 (Sandostatin)大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流 （理論(lln)上有效的止血藥）共八十六頁50生長抑素類共八十六頁 治 療1、降低門脈壓的藥物 （1）血管(xugun)收縮劑: 垂體后葉素、善得定、施他寧 （2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、立其丁2、

15、口服或胃內(nèi)灌注止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、 立止血、510%孟氏液、 云南白藥3、糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物 （1）立止血 （2）凝血酶原復(fù)合物51共八十六頁52抗纖溶藥物(yow)薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血(ch xi)率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢共八十六頁治 療 -三腔二囊管壓迫(yp)止血胃囊壓 50mmHg、食管囊壓30-40mmHg時(shí)間(shjin) 24 h 止血者53共八十六頁三腔或四腔氣囊(qnng)管壓迫止血?dú)饽覊浩龋菏且环N有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有

16、：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央(zhngyng)的孔道內(nèi)，可以通過一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。54共八十六頁55 優(yōu)點(diǎn)(yudin):止血確實(shí)缺點(diǎn): 痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎, 窒息,食管粘膜壞死, 心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施共八十六頁56 肝癌術(shù)后二年, 食管(shgun)靜脈破裂出血共八十六頁內(nèi) 容 基本概念 病因 臨床表現(xiàn) 輔助(fzh)檢查 診斷 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù)2共八十六頁58治療(zhlio)-內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑(pns)止血藥去甲腎

17、上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血共八十六頁59早期(zoq)內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷(pndun)哪個(gè)是出血灶共八十六頁60內(nèi)鏡止血(zh xu)指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍(kuyng)患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療共八十六頁治 療-內(nèi)鏡下止血(zh xu) 1

18、.食管胃底靜脈曲張破裂出血： （1）內(nèi)鏡下硬化療法（ES） （2）曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL） （3）結(jié)扎術(shù)與硬化療法相結(jié)合 （4）組織黏合劑注射(zhsh)治療61共八十六頁治 療 -內(nèi)鏡下止血2、非曲張靜脈破裂出血： （1）局部噴灑止血藥物(yow)(NE、孟氏液、凝血酶) （2）局部注射止血藥物（純酒精、硬化劑、腎上腺素溶液、單純凝血酶注射、高滲生理鹽水、醫(yī)用生物蛋白膠） （3）熱凝固療法（電凝、微波、激光、熱探頭、射頻、高頻氬氣刀） （4）機(jī)械壓迫法 （5）止血夾止血法62共八十六頁63內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療(zhlio)活動(dòng)出血胃底活動(dòng)(hu dng)出血 用止血夾止血 出血停止共八十六頁

19、64止血(zh xu)夾共八十六頁65共八十六頁66共八十六頁67共八十六頁胃角潰瘍(kuyng)血管夾止血治療68共八十六頁69治療(zhlio)-內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化(ynghu)醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞共八十六頁胃底靜脈破裂(pli)出血硬化劑治療70共八十六頁71共八十六頁72硬化劑注射(zhsh)及套扎模式圖共八十六頁73食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療(zhlio)前 治療(zhlio)中共八十六頁內(nèi) 容 基本概念

20、 病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷(zhndun) 治療 內(nèi)鏡診治進(jìn)展 介入治療及手術(shù)2共八十六頁75治療(zhlio)-線引導(dǎo)下的介入治療導(dǎo)管下藥物灌流明膠(mn jio)海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（）共八十六頁76線下 介入(jir)治療-TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流(fn li)術(shù)示意圖共八十六頁77線下 介入(jir)治療-TIPSTIPS示意圖共八十六頁78線下 介入(jir)治療-TIPSTIPS術(shù)共八十六頁治 療-外科手術(shù)適應(yīng)癥 1.出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)嘔血，內(nèi)科治療無效者2.在68小時(shí)內(nèi)輸血600ml以上，但血壓、脈率仍不穩(wěn)定, CVP低3.住院(zh yun)期間發(fā)生再次大出血，保守治療無效4.曾多次反復(fù)大出血，特別近期反復(fù)出血，內(nèi)鏡診斷為幽門管潰瘍久治不愈者5.慢性十二指腸球后壁或胃小彎潰瘍病灶可能來自較大動(dòng)脈不易止血者 6.可疑癌變79共八十六頁手術(shù)(shush)治療1.食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)出血2.潰瘍病出血3.胃癌出血4.膽道出血5.對(duì)于部位不明的消化道出血80共八十六頁小 結(jié)81共八十六頁82上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取(chu q)物呈血性）鑒別出血病因（既往(j wn)病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)