上消化道大出血26875

1、上消化道大出血的診斷及治療1 一、概述 上消化道出血是臨床的常見癥狀，尤其是急性上消化道大出血是常見的內(nèi)科急癥，死亡率高達成10%以上。因此，迅速確定出血部位及病因，及時治療，對預(yù)后有重要意義，如延誤治療，常?？蓪?dǎo)致死亡。 上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（屈氏韌帶）以上的胃腸道出血及胰腺、膽道的出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬于上消化道出血。2 上消化道出血臨床上可分為三類 隱性出血：肉眼不能觀察到黑便， 僅化驗 的方法證實大便（OB+）。 顯性出血：能觀察到嘔血或黑便，但不伴 有循環(huán)衰竭癥狀。 急性大出血：能觀察到嘔血、黑便或暗紅 色血便，伴有急性循環(huán)衰竭 癥狀，出現(xiàn)低血容量性休克， Hb

2、80g/L , RBC3.01012, 經(jīng)輸血才能糾正的上消化道 出血。 3 二、病因 1、消化性潰瘍 Dieulafoy潰瘍（又稱杜氏?。?，潰瘍淺小，底為暴露的血管（細小A），多發(fā)生于胃體或距賁門3cm范圍內(nèi)，老年人多見，常造成大量的反復(fù)出血。 2、肝硬化 食管胃底靜脈曲張破裂出血 門脈高壓性胃病 3、急性胃粘膜損傷（應(yīng)激性病變） 病死率高達3050%。 誘因：嚴重創(chuàng)傷和大手術(shù)、顱腦疾病、大面 積燒傷、嚴重感染、多器官衰竭、藥 物及酒精等。 4 4、胃癌 胃癌引起出血非常多見，但大多 數(shù)為持續(xù)性小量出血故貧血嚴重 ，到晚期或潰瘍型胃癌也可引起 大量出血。 5、食管賁門粘膜撕裂綜合征 （又稱M

3、allory-Weiss綜合征） 6、其它：膽道出血：急性出血性膽管炎、 膽石癥 急性重癥胰腺炎 全身性疾?。喊籽　IP、 DIC、血友病、尿毒癥。 5 三、臨床表現(xiàn) （一）嘔血、黑便 1、先兆： 惡心、嘔吐、上腹痛嘔血、 黑便，急性大出血可表現(xiàn)為暗紅色血便。 2、嘔出血液的顏色、性狀取決于出血量及胃內(nèi)貯存時間的長短 如出血量大且在胃內(nèi)滯留時間短則呈暗紅色血塊甚至鮮紅色。如食管胃底靜脈曲張破裂出血。反之，在胃內(nèi)充分作用后轉(zhuǎn)變?yōu)樗峄FHb則呈咖啡樣或黑褐色，如PU并出血。 6 3、不同部位出血的表現(xiàn)特點 由于出血部位不同，其表現(xiàn)也可不同：一般幽門以上出血易致嘔血，而幽門以下出血易致黑便，但

4、如出血量少血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則血液全部自下從肛門排出呈黑便，反之，如出血量大，幽門以下出血反流到胃內(nèi)的血液引起惡心、嘔吐出現(xiàn)嘔血。有黑便的病例可無嘔血，但有嘔血的病人均有黑便。 4、上消化道出血向下排出時經(jīng)過腸道細菌作用Hb的鐵轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚧F而呈黑便 黑便呈柏油樣、粘稠而發(fā)亮，但有的病例由于突然大量出血腸蠕動暗紅色血便，注意與下消化道出血鑒別。 （二）出血量和休克的估計7 出血量 嘔血或黑便 全身表現(xiàn) 1060ml 無，OB（+） 無 60ml 黑便 無 250-300ml 嘔血及黑便 無（短時間內(nèi)）400ml 嘔血及黑便 無中等量出血 嘔血及黑便 貧血、頭暈、乏力、（約700ml)

5、黑朦、暈厥、口渴、 肢體發(fā)冷、BP偏低 、P：100-110次/分大量出血 嘔血及暗紅 嚴重，失血性休克（約1500 色血便甚至2500ml） 鮮紅色血便 8（三）氮質(zhì)血癥 1、腸道性氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，由于血液蛋白消化產(chǎn)物在小腸中吸收血中BUN而引起氮質(zhì)血癥。（鑒別小腸及以上出血還是大腸出血）一次出血后數(shù)小時內(nèi)，BUN即可于24-48h達高峰(10.7-14.3mmol/L),一般3-4日降至正常。 2、腎性氮質(zhì)血癥 在嚴重失水和BP的情況下，由于缺血缺氧和低血容量，腎血流量、腎小球濾過率及腎排泄功能均降低，因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。9 有下列情況須考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎功能衰竭所引起

6、 休克或休克病史 大量嘔血而僅有小量黑便 重度脫水經(jīng)足量補液后仍伴有少 尿或無尿 在無重復(fù)或持續(xù)出血情況下，氮 質(zhì)血癥持續(xù)4天或更長時間者 血BUN17.9mmol/L者,如持續(xù) 35.7mmol/L則表示病情兇險。10（四）血象變化 上消化道大出血后因有周圍血管收縮與RBC重新分布等生理調(diào)節(jié)，早期（1-2h）Hb、RBC和HCT可無變化，3-4h后，大量組織液滲入血管內(nèi)以補充失去的血漿容量，此時Hb和RBC因稀釋而降低，這種補償作用一般在出血后數(shù)小時至數(shù)目日內(nèi)完成，平均在出血后32小時，Hb可稀釋到最大程度。 （五）發(fā)熱 在中等量或大量消化道出血病例，于24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5，

7、持續(xù)3-5天。 原因：可能由于血分解產(chǎn)物吸收、血容量、貧血、體內(nèi)蛋白質(zhì)分解、循環(huán)衰竭等因素致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定。11（六）大量出血對于消化性潰瘍疼痛及肝硬化患者肝功能的影響 消化性潰瘍：大多數(shù)PU病例在出血前上腹疼痛發(fā)作或加劇，而在大量出血后疼痛往往減輕或消失。 肝硬化：在肝功能已顯著減退基礎(chǔ)上并發(fā)大量出血，損失大量蛋白質(zhì)，再加上周圍循環(huán)衰竭、貧血、缺氧，易增加肝細胞損害，促使肝功能衰竭、腹水及肝性腦病的產(chǎn)生或加重。12 三、診斷標準1、有嘔血和黑便 2、有失血和原發(fā)病引起的全身癥狀和體征 3、有引起出血的病因 4、胃鏡檢查是診斷上消化道出血的金標準，為急性上消化道出血的首選診斷方法，其對出

8、血部位和病因診斷率高達8090%。急診胃鏡檢查不僅可確定有無出血病灶，還可根據(jù)出血表現(xiàn)區(qū)分活動性出血或近期出血。故一般主張在上消化道出血后2448h內(nèi)進行急診胃鏡檢查，可以及時獲得病因診斷，同時還可作內(nèi)鏡下止血治療。 5、其他檢查 X線鋇餐檢查 選擇性腹腔臟器動脈造影13 四、治療 （一）一般急救措施 1、臥床休息2、飲食：對消化性潰瘍出血而無嘔血可進食流質(zhì)飲食，以中和胃酸，保持水鹽電解質(zhì)平衡，維持營養(yǎng)，促進腸蠕動。有嘔血、休克、或疑為食管胃底靜脈曲張破裂出血者禁食35天。 3、鎮(zhèn)靜：安定 10mg im 非那根 2550mg im 肝硬化患者忌用嗎啡及巴比妥類藥物。4、保持呼吸道通暢，必要時

9、吸氧。14（二）迅速補充有效血容量 1、輸血：是最合理的補充血容量和有效的止血療法，以新鮮全血最佳。 輸血指征：Hb7080g/L、RBC3.0 1012、 RBC壓積30%、P120次/分、收縮壓90mmHg。 輸血量：中等量出血 500ml，大量出血 1000ml嚴重休克者 2000ml。注意：庫血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。 2、輸液：輕度出血可單純補液而不必輸血，中等量或大量出血者，在未配好血之前進行靜脈補液，以盡快補充血容量。 采用：生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐或其他血漿代用品。15（三）止血措施 1、一般止血劑的應(yīng)用 安絡(luò)血、抗纖溶芳酸、 6-氨基已酸

10、、止血敏、云南白藥、立止血等。 立止血（血凝酶） 10%G.S 100ml 立止血 2KU ivggtt gd 1KU im、H、P.O 2、口服或胃管注入局部止血藥物 去甲腎上腺素、安絡(luò)血、凝血酶 16 3、制酸劑的應(yīng)用 H2-RA：西米替丁 0.6-0.8 ivgtt qd 雷尼替丁 0.4 ivgtt qd 法莫替丁 40mg ivgtt qd PPI：洛賽克 40-80mg iv qd 泰美尼克 40-80mg ivgtt qd 作用：中和胃酸，促進止血和血小板凝集，降低胃蛋白酶活性，防止血塊溶解。對PU及應(yīng)激性病變止血效果好，對食管胃底靜脈曲張破裂出血等其他上消化道出血也有效。 4、食管胃底靜脈曲張破裂出血者應(yīng)用降低門脈高壓的藥物 垂體后葉素、生長抑素17 5、內(nèi)鏡下止血治療 禁忌證：血壓85/4