第二十三章肺部疾病

1、第二十三章肺部疾病一、肺癌（支氣管肺癌）【病理】（一）組織學(xué)分類：分為五種類型（1）鱗癌：在支氣管肺癌中發(fā)病率最高，較多發(fā)生于大支氣管，常環(huán)繞支氣管管壁生長(zhǎng)，使支氣管管腔狹窄，也可以向腔內(nèi)凸出呈息肉狀。其空洞發(fā)生率較其他類型高。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚。鱗癌的發(fā)展趨向于直接侵犯臨近結(jié)構(gòu)。（2）未分化癌，其又可分為大細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌。發(fā)生率僅次于鱗癌，約占40%。發(fā)病年齡較小，生長(zhǎng)速度快，惡性程度高，早期就有淋巴或血行轉(zhuǎn)移。未分化癌大多數(shù)向管壁外迅速生長(zhǎng)，在肺門區(qū)形成腫塊，較少形成空洞。第一節(jié) 肺惡性腫瘤不易形成肺不張易形成肺不張第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）腺癌：發(fā)病率僅次于鱗癌和未分化

2、癌，約占10%，腺癌多發(fā)生于周圍支氣管，亦可以形成空洞，但較鱗癌少見(jiàn)。 腺癌較易早期血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，較易侵 犯胸膜，出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移。（4）細(xì)支氣管肺泡癌（肺腺癌的一個(gè)特殊亞型）：起源于終末細(xì)支氣管和肺泡上皮，其發(fā)生率約2-5%，分為孤立型、彌漫型、混合型。細(xì)支氣管肺泡癌生長(zhǎng)速度差異較大，有的發(fā)展非常迅速，有的非常緩慢，甚至多年保持靜止。（5）混合癌：如鱗腺癌等。較易早期發(fā)生血行和淋巴轉(zhuǎn)移的肺癌是未分化癌和腺癌 不形成肺不張第一節(jié) 肺惡性腫瘤（二）臨床病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌、鱗腺癌、類癌、支氣管腺體癌等。小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。（三）根據(jù)肺癌的發(fā)生部

3、位可分為：中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌，約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)。周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌，約占1/4，以腺癌較多見(jiàn)。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（四）其根據(jù)腫瘤形態(tài)可分為六個(gè)亞型：中央管內(nèi)型、中央管壁型、中央管外型，周圍腫塊型、肺炎型、彌漫型。（1）中央管內(nèi)型：是指癌瘤在支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉狀或丘狀附著于支氣管璧上。腫瘤侵犯粘膜層或（與）粘膜下層，可引起支氣管不同程度的阻塞，產(chǎn)生肺不張、阻塞性肺炎，支氣管擴(kuò)張或肺氣腫。（2）中央管壁型：是指癌瘤在支氣管璧內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，也可以引起支氣管管腔不同程度的狹窄。（3）中央管外型：是指腫瘤穿破支氣管璧的外膜層并在肺內(nèi)形成腫塊，可

4、產(chǎn)生輕度肺不張或阻塞性肺炎。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（4）周圍腫塊型：表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊，其邊緣呈分葉狀或規(guī)整，癌肺界面可有或無(wú)間質(zhì)反應(yīng)，也可以有一薄層肺膨脹不全圈。腫瘤內(nèi)可形成瘢痕或壞死，當(dāng)腫瘤位于胸膜下或其附近時(shí)，因腫瘤內(nèi)瘢痕收縮，腫瘤表面胸膜可形成胸膜凹陷征，腫瘤壞死經(jīng)過(guò)支氣管排出后形成空洞。（5）周圍肺炎型：肺癌可占據(jù)一個(gè)肺段大部、一個(gè)肺段或一個(gè)以上肺段，有時(shí)可累及一個(gè)肺葉。其病理所見(jiàn)與大葉性肺炎相似，腫瘤周邊部與周圍肺組織呈移行狀態(tài)，無(wú)明顯分界，多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌。（6）彌漫型：彌漫型肺癌發(fā)生于細(xì)支氣管與肺泡上皮。病灶彌漫分布于兩肺，呈小灶或多數(shù)粟粒樣病灶，也可以兩者同時(shí)存在，此型多見(jiàn)于細(xì)支

5、氣管肺泡癌第一節(jié) 肺惡性腫瘤【早期肺癌定義】腫塊小于2cm的周圍型肺癌局限于支氣管內(nèi)或支氣管璧內(nèi)的中心型肺癌無(wú)胸膜浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一節(jié) 肺惡性腫瘤【臨床表現(xiàn)】肺癌早期不產(chǎn)生任何癥狀，多數(shù)在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。最常見(jiàn)的癥狀為咳嗽，多為刺激性嗆咳，一般無(wú)痰，繼發(fā)感染后可有膿痰，其次為血痰或咯血，為癌腫破潰出血所致，一般為痰中帶血絲。肺癌阻塞較大支氣管，可產(chǎn)生氣急和胸悶，當(dāng)支氣管狹窄，遠(yuǎn)端分泌物滯留，發(fā)生繼發(fā)感染時(shí)可引起發(fā)熱。腫瘤侵犯胸膜或胸璧可引起胸痛，當(dāng)胸膜發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，可產(chǎn)生大量胸水，可出現(xiàn)胸悶、氣急。肺癌轉(zhuǎn)移到顱腦可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體活動(dòng)受限，言語(yǔ)不清等原發(fā)腦腫瘤的表現(xiàn)。第一節(jié) 肺惡

6、性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可侵犯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹。侵犯喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。上腔靜脈侵犯阻塞后，靜脈回流受阻，可引起面部、頸部、上胸部浮腫和靜脈曲張等上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生局部疼痛及壓痛等，如侵犯脊柱可引起侵犯椎體以下支配區(qū)肢體活動(dòng)受限。有的病人可出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀。肺上溝癌侵犯胸璧可產(chǎn)生病側(cè)上肢疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙和浮腫。第一節(jié) 肺惡性腫瘤【CT表現(xiàn)】1、中央型肺癌：直接征象：支氣管腔內(nèi)腫塊支氣管管壁增厚支氣管狹窄與阻塞 肺門腫塊第一節(jié) 肺惡性腫瘤間接征象：阻塞性肺炎與肺不張附近或（和）肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大肺血管改變胸腔積液肺內(nèi)轉(zhuǎn)移第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管腔內(nèi)腫塊） 右肺下葉背

7、段支氣管開口處有一小丘狀軟組織密度結(jié)節(jié)影，直徑7mm，向下葉支氣管腔內(nèi)突入，使之變窄。病理證實(shí)為下葉背段支氣管腔內(nèi)低分化鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管管壁增厚） 右肺中間段支氣管變窄，后壁增厚。病理證實(shí)為鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管管腔狹窄） 左肺下葉背段支氣管變窄，其遠(yuǎn)端有一類圓形腫塊。病理證實(shí)為粘液腺癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管管腔狹窄）女性，55歲，痰中帶血1個(gè)月，伴有胸悶氣短，痰中發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞。CT平掃肺窗示右肺中葉支氣管管腔顯示不清?？v隔窗示右肺中葉支氣管狹窄。病理證實(shí)為腺癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（肺門腫塊） 右側(cè)肺門腫塊，中葉支氣管明顯

8、變窄并阻斷，腫塊遠(yuǎn)側(cè)有模糊片影，斜裂向前移位，病理證實(shí)為鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（肺門腫塊合并肺不張） 左上葉支氣管明顯變窄并阻斷，遠(yuǎn)側(cè)有軟組織密度腫塊，縱隔旁有楔形實(shí)變影，縱隔向左側(cè)移位，所見(jiàn)為肺癌合并肺不張。病理證實(shí)為鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤早期中央型肺癌（阻塞性肺炎）男性，61歲。CT平掃示右上肺前段片狀密度增高影。經(jīng)過(guò)治療后片狀影吸收，但前段支氣管狹窄，壁厚僵硬，手術(shù)病理證實(shí)為早期鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡

9、性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤2、周圍型肺癌周圍型肺癌在CT上顯示有一定的特征，即使小于的早期肺癌，也有明顯的惡性CT征象。（1）形態(tài)：多為圓形或類圓形小結(jié)節(jié)或腫塊，但也有的呈斑片或星狀。（2）邊緣：多不規(guī)則，有分葉切跡，多為深分葉，可見(jiàn)鋸齒征，小棘狀突起與毛刺征，肺癌的毛刺多細(xì)短，密集，大小較均勻，密度較高。病理上為腫瘤的周圍浸潤(rùn)及間質(zhì)反應(yīng)所致。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）內(nèi)部密度：多數(shù)腫瘤密度較均勻，部分密度不均勻，可見(jiàn)空泡征，空氣支氣管征，以及蜂窩狀改變。病理上為未被腫瘤侵犯的肺組織，小支氣管或細(xì)支氣管的斷面，以及乳頭狀突起之間的氣腔，上述征象

10、多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌與腺癌。鈣化少見(jiàn)，可單發(fā)，小點(diǎn)狀，位于病變中心或偏心，其病理基礎(chǔ)可以是肺癌組織壞死后的鈣質(zhì)沉著，亦可是原來(lái)肺組織內(nèi)的鈣化病灶被包裹所致。（4）血管支氣管集束征：腫塊周圍常可見(jiàn)血管與小支氣管向病變聚集第一節(jié) 肺惡性腫瘤（5）病變遠(yuǎn)側(cè)（胸膜側(cè)）模糊小片狀或楔形致密影，此為小支氣管與細(xì)支氣管阻塞的表現(xiàn)。（6）亞段以下支氣管截?cái)啵冋?。?）空洞：肺癌的空洞形態(tài)不規(guī)則，洞璧厚薄不均，可見(jiàn)璧結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于鱗癌，腺癌次之。（8）胸膜凹陷征：因腫瘤內(nèi)瘢痕形成，易牽拉臟層胸膜形成胸膜凹陷征。 上述周圍型肺癌的征象于早期即可顯示十分清楚，明確。對(duì)于某一病人來(lái)說(shuō)不一定具備上述所有特征，可能只出現(xiàn)

11、2-3個(gè)征象。第一節(jié) 肺惡性腫瘤周圍型肺癌中需要特別提出的是孤立型細(xì)支氣管肺泡癌，在常規(guī)X線平片常誤診為結(jié)核或炎癥或因病變較小而漏診，而CT表現(xiàn)有一定的特征。細(xì)支氣管肺泡癌除具有一般肺癌的征象外具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：病變位于肺野外周胸膜下。形態(tài)不規(guī)則呈星狀或斑片狀。多數(shù)病變有空泡征或(和)空氣支氣管征。胸膜凹陷征發(fā)生率較高。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié)

12、肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤3、彌漫型肺癌彌漫型肺癌見(jiàn)于彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌，有2種情況：（1）病變累及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉（2）病變廣泛分布于兩肺。彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌根據(jù)病變形態(tài)可分為四個(gè)亞型：（1）蜂房型（2）實(shí)變型（3）多灶型（4）混合型第一節(jié) 肺惡性腫瘤彌漫型支氣管肺泡癌特征性表現(xiàn)（1）蜂房征：病變區(qū)內(nèi)密度不均，呈蜂房狀氣腔，大小不一，為圓形及多邊形，其病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞沿著肺泡細(xì)支氣管璧生長(zhǎng)

13、，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)，而使其不規(guī)則增厚，故肺泡腔不同程度存在，此征與支氣管充氣征同時(shí)存在，有定性意義。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（2）支氣管充氣征：與一般急性炎性病變不同，其特點(diǎn)是：管壁不規(guī)則，凹凸不平普遍性狹窄支氣管僵硬，扭曲主要是較大的支氣管，較小的支氣管多不能顯示，而呈現(xiàn)“枯樹枝狀”。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）磨玻璃征：受累肺組織呈近似水樣密度的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，呈磨玻璃樣外觀，其病理基礎(chǔ)是受累增厚的肺泡內(nèi)充滿粘蛋白或其它滲液。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（4）血管造影征：增強(qiáng)掃描前可見(jiàn)病變以肺葉，肺段分布，呈楔形的實(shí)變，病變尖端指向肺門；外圍與胸膜相連，密度均勻一致，邊緣平直，也可以稍外凸或內(nèi)

14、凹，無(wú)支氣管充氣征；增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)均勻一致低密度區(qū)內(nèi)樹枝狀血管增強(qiáng)影。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（5）兩肺彌漫分布的斑片狀與結(jié)節(jié)狀影。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（6）碎石路征，在高分辨率CT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細(xì)線影的磨玻璃影。細(xì)線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于臨近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（7）假性空洞征是彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的重要征象。肺窗表現(xiàn)為均勻的薄壁或厚壁空洞影，直徑約1-2cm不等，空洞內(nèi)可見(jiàn)分隔，結(jié)節(jié)邊緣仍可見(jiàn)空泡征、毛刺征第一節(jié) 肺惡性腫瘤（8）中心閑置征：是對(duì)彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的一個(gè)征象的描述，為實(shí)變病灶中央圓形正?；蜉p度氣腫區(qū)。第一節(jié) 肺惡性腫

15、瘤彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌右肺野內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)斑片狀影，形態(tài)不規(guī)則，有胸膜凹陷改變；另一層面于胸膜下與縱隔旁多個(gè)結(jié)節(jié)狀影。手術(shù)證實(shí)為彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌第一節(jié) 肺惡性腫瘤4、CT動(dòng)態(tài)掃描：惡性腫瘤組織的強(qiáng)化值（平均40HU）明顯高于良性病變（平均11HU），以20HU為閾值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)。Swensen等，對(duì)356個(gè)結(jié)節(jié)研究結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化值，良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化值10HU。以15HU為閾值，敏感性為98%，特異性為58%，準(zhǔn)確性為77%。 15HU診斷良性可靠性高。結(jié)節(jié)分為三類：提出強(qiáng)化值20HU高度提示良性，20-60HU提示惡性， 60HU以炎性結(jié)節(jié)可能性增加。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌的強(qiáng)化形式：

16、早期腫瘤強(qiáng)化多不均勻，晚期多趨均勻。肺癌的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可呈均勻性強(qiáng)化、不均勻性強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化。均勻性強(qiáng)化的腫瘤無(wú)壞死囊變，不均勻強(qiáng)化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)形強(qiáng)化有兩種表現(xiàn)（1）腫瘤中央不強(qiáng)化，僅周邊強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化代表腫瘤壞死（2）腫瘤中央及周邊都強(qiáng)化，但周邊強(qiáng)化非常明顯，呈環(huán)形強(qiáng)化，周邊顯著強(qiáng)化部分為肺不張，中央部分強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化，腫瘤的強(qiáng)化程度低于周圍肺不張的強(qiáng)化。Yamashita等認(rèn)為趨中央的均勻強(qiáng)化提示肺癌診斷，而趨周邊的強(qiáng)化或包膜樣強(qiáng)化則提示良性病變。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌的強(qiáng)化程度及與時(shí)間的關(guān)系：肺癌的強(qiáng)化多為中度及高度強(qiáng)化，常規(guī)應(yīng)用劑量下肺癌增強(qiáng)后的CT值大約為70-10

17、0HU，較平掃升高30-50HU,少數(shù)腫瘤由于壞死和囊變較明顯可無(wú)強(qiáng)化。研究表明：強(qiáng)化CT值在20-60HU可以作為周圍型肺癌的一個(gè)指標(biāo)，良性結(jié)節(jié)一般20HU，炎性結(jié)節(jié)可明顯強(qiáng)化，一般60HU。如果延時(shí)2-5分鐘，病灶還強(qiáng)化，診斷肺癌非常明確。第一節(jié) 肺惡性腫瘤5、多發(fā)性原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱多原發(fā)性肺癌）：原發(fā)性肺癌是指肺內(nèi)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的原發(fā)性肺癌。肺內(nèi)同時(shí)發(fā)生的腫瘤，稱同時(shí)性；切除原發(fā)性肺癌后，出現(xiàn)第二個(gè)原發(fā)性肺癌，稱異時(shí)性。多原發(fā)性肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：異時(shí)性：組織學(xué)不同；組織學(xué)相同，但間隔2年以上；需原位癌；第二個(gè)癌在不同肺葉；并且二者共同的淋巴引流部位無(wú)癌；診斷時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。第一節(jié)

18、肺惡性腫瘤同時(shí)性：腫瘤大體檢查不同并分開；組織學(xué)不同；組織學(xué)相同，但在不同段、葉或肺，并屬于原位癌或二者共同的淋巴引流部位無(wú)癌，確診時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。CT檢查時(shí)，對(duì)于兩肺同時(shí)出現(xiàn)孤立性腫塊影或肺內(nèi)同時(shí)存在孤立性病變與支氣管的狹窄阻塞，或首次原發(fā)癌切除后兩年以后，肺內(nèi)又出現(xiàn)任何腫瘤，應(yīng)考慮第二個(gè)原發(fā)癌的可能性。多原發(fā)癌的CT表現(xiàn)：多呈孤立的結(jié)節(jié)狀或腫塊狀軟組織影，可有分葉和毛刺，支氣管狹窄或阻塞及肺不張等。而轉(zhuǎn)移癌多呈球形，邊緣光整 ，多為分葉及毛刺或肺不張征象。第一節(jié) 肺惡性腫瘤多原發(fā)肺癌圖A右上肺前段有一直徑之結(jié)節(jié)影，外后緣欠光整，有小棘狀突起；左肺上葉舌段支氣管變窄，璧增厚。圖B：左上肺有自縱

19、隔旁向側(cè)胸璧走行之楔形致密請(qǐng)，其前方肺野有斑片狀影。病理證實(shí)右肺病變?yōu)轺[癌。左肺上葉支氣管開口處狹窄為未分化癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤6、肺癌的臨床分期與CT作用 CT在支氣管肺癌分期中有很大的作用，它是TNM分期放射學(xué)分類的最佳方法，與普通X線比較，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）CT可顯示腫瘤直接侵犯鄰近器官：腫瘤直接侵入縱隔的CT表現(xiàn)為縱隔脂肪間隙消失，腫瘤與縱隔結(jié)構(gòu)相連。縱隔廣泛受侵犯時(shí)，CT掃描分不清縱隔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。第一節(jié) 肺惡性腫瘤CT可清楚顯示腫瘤侵犯血管的范圍與程度，對(duì)術(shù)前判斷能否切除很有幫助。當(dāng)腫瘤與主動(dòng)脈接觸，但兩者間有脂肪相隔時(shí)，一般能切除；當(dāng)腫瘤與主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈粘連時(shí)，

20、CT表現(xiàn)為腫瘤與大血管界限消失，文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤包繞主動(dòng)脈、上腔靜脈在周徑1/2以上時(shí)一般均不易切除。臨近腫塊處的心包增厚，粘連或心包積液表明腫瘤直接侵犯心包或心包轉(zhuǎn)移。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（2）CT顯示縱隔淋巴結(jié)腫大：有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌臨床分期中很重要的因素。即使腫瘤很小，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就要?dú)w入到II期或III期；有無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是比原發(fā)腫瘤大小更重要的觀察肺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)。一般以直徑大于10-15cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大的敏感性較高，達(dá)70%以上，但特異性較低，定性差，病因?qū)W診斷仍需要組織學(xué)檢查。CT檢查可指明淋巴結(jié)腫大的部位，以幫助選擇最合適的組織學(xué)檢查方法。

21、如經(jīng)頸或支氣管鏡、縱隔鏡、胸骨旁縱隔探查術(shù)等。第一節(jié) 肺惡性腫瘤原發(fā)性肺癌有一定的引流擴(kuò)散途徑：右肺癌一開始就有轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門淋巴結(jié)的趨向，然后轉(zhuǎn)移到右氣管旁淋巴結(jié)，很少轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)淋巴結(jié)，但左肺癌在同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后常播散到對(duì)側(cè)淋巴結(jié)。左上肺癌通常一開始轉(zhuǎn)移到主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)，左上葉和左下葉肺癌首先播散到左氣管支氣管區(qū)域淋巴結(jié)。右肺中葉和兩下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴結(jié)。下葉肺癌可擴(kuò)散到食管旁，肺韌帶和膈上淋巴結(jié)。右肺癌病人很少可能只有主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此區(qū)域的孤立性淋巴結(jié)腫大很可能系其他原因如結(jié)核性肉芽腫所致。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）CT對(duì)肺癌侵犯胸膜的診斷價(jià)值：周圍型肺癌直接侵犯胸膜及

22、胸膜轉(zhuǎn)移均可以引起胸膜病變，CT表現(xiàn)為腫瘤附近局限性胸膜增厚，胸膜腫塊及胸腔積液等胸膜轉(zhuǎn)移征象，腫瘤附近胸膜增厚為腫瘤直接浸潤(rùn)。（4）可以確定遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移：肺癌病人35-38%轉(zhuǎn)移到腎上腺，以雙側(cè)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。腦轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在原發(fā)肺癌之前。此外CT還可以顯示腫瘤直接侵犯胸璧軟組織與附近骨結(jié)構(gòu)以及骨轉(zhuǎn)移的征象。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌侵及縱隔（病理：鱗癌）左肺門有一不規(guī)則軟組織腫塊，與主動(dòng)脈緊貼，但兩者之間的脂肪間隙存在，氣管隆突前可見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大影。第一節(jié) 肺惡性腫左下肺癌，肺門及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左下肺巨大空洞性病變，璧厚薄不均，有一個(gè)小液平面。右肺門增大，可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，隆突下可見(jiàn)巨快軟組織密度影。

23、第一節(jié) 肺惡性腫瘤右肺癌右肺門及氣管旁可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一節(jié) 肺惡性腫瘤左下肺癌左下肺葉背段可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀病變,約大小，左肺門增大，隆突下有一4x3cm大小軟組織密度腫塊。病理證實(shí)左下肺癌，左肺門及隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第一節(jié) 肺惡性腫瘤左上肺癌左上肺外帶可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀病變，其外側(cè)可見(jiàn)胸膜凹陷征。胸腔中等量積液。病理證實(shí)肺泡癌胸膜轉(zhuǎn)移。第一節(jié) 肺惡性腫瘤左肺癌伴有肝臟及雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌侵犯肋骨和心包左下肺巨大軟組織腫塊與心包相連，左測(cè)心包影消失，后胸璧肋骨破壞消失并有胸璧軟組織腫塊。病理證實(shí)肺鱗癌侵犯心包及肋骨，胸璧。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌侵犯椎體左上尖后段椎體旁可見(jiàn)軟組織密度腫塊影，靠

24、近胸椎椎體左緣骨質(zhì)受侵犯破壞。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌肋骨轉(zhuǎn)移右上肺縱隔旁分葉狀腫塊影。右側(cè)第6肋骨骨質(zhì)密度增高，皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨境界不清，其外側(cè)壁軟組織梭形腫塊。病理證實(shí)為鱗癌并肋骨轉(zhuǎn)移第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤【鑒別診斷】1、中央型肺癌：支氣管肺癌引起的支氣管阻塞性改變與支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的阻塞性改變鑒別：存在一定的困難。支氣管內(nèi)膜結(jié)核可引起肺不張，甚至一側(cè)全肺不張，在CT上支氣管管腔顯示逐漸變窄而呈閉塞，但不形成息肉樣或杯口樣腫塊影；支氣管內(nèi)膜結(jié)核在狹窄的支氣管周圍很少形成明顯的腫塊影，通常沒(méi)有明顯的肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大；如有淋

25、巴結(jié)腫大一般較小，位于氣管旁，通常可見(jiàn)鈣化，在肺內(nèi)常可見(jiàn)支氣管播散病灶。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌尚需要與引起肺門腫塊的其它疾病相鑒別。這些疾病包括轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病等。2、周圍型肺癌與結(jié)核球鑒別：結(jié)核球邊緣光滑，多無(wú)分葉毛刺，病灶內(nèi)可見(jiàn)微細(xì)鈣化，呈彌漫或均勻一致分布，CT值多高于160HU，可有邊緣性空洞呈裂隙狀或新月形；結(jié)核周圍大多數(shù)可見(jiàn)衛(wèi)星病灶，局限型胸膜增厚多見(jiàn)。轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤有各種形態(tài)，一般病灶多發(fā)，大小不一，形態(tài)相似，由于轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自肺毛細(xì)血管后靜脈，因而病變與支氣管無(wú)關(guān)。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）良性腫瘤：腫塊密度均勻，邊緣光滑，分葉切跡不明顯，多無(wú)細(xì)短毛刺與鋸

26、齒征以及胸膜凹陷征、空泡征及空氣支氣管征。錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化，其CT值可高于160HU，也可見(jiàn)脂肪組織，CT值在0-50HU以下。（4）支氣管囊腫：含液支氣管囊腫發(fā)生在肺內(nèi)可呈孤立性腫塊影，CT表現(xiàn)為邊緣光滑清楚的腫塊，密度均勻，CT值在0-20HU，但當(dāng)囊腫內(nèi)蛋白質(zhì)成分豐富時(shí)，可達(dá)30HU以上，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（5）球形肺炎：多呈圓形或類圓形，邊緣欠清晰，密度均勻，多無(wú)鈣化，有時(shí)周圍可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)毛刺，周圍胸膜反應(yīng)較明顯，抗感染治療復(fù)查逐漸縮小。（6）肺動(dòng)脈瘺或動(dòng)靜脈畸形：CT上為軟組織密度腫塊。圓形或類圓形，可略有分葉，邊緣清楚，病灶和肺門之間有粗大血管相連，增強(qiáng)掃描呈血管型強(qiáng)化

27、。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（7）肺隔離癥葉內(nèi)型：1、隔離的肺位于正常胸膜內(nèi)，引流V為肺V2、膈上脊柱旁邊緣清楚的類圓形陰影，2/3位于左側(cè)3、病灶合并感染與支氣管相通可出現(xiàn)透亮影4、增強(qiáng)掃描示供血的畸形動(dòng)脈葉外型1、隔離的肺另有胸膜包繞，引流V為下腔V2、90%位于左側(cè)膈上或膈下3、CT顯示病灶部位、大小及異常血管。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第二節(jié) 肺腺瘤一、支氣管腺瘤【支氣管腺瘤定義】 為起源于支氣管粘液腺體、腺管上皮或粘膜下的Kulchitsky細(xì)胞的一組良性腫瘤，但有惡變傾向。

28、常發(fā)生于3050歲，平均45歲。男女發(fā)病率相仿。手術(shù)切除是目前治愈各型支氣管腺瘤唯一的方法。 第二節(jié) 肺腺瘤【支氣管腺瘤病理】支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體上皮細(xì)胞，以女性患者多見(jiàn)。支氣管腺瘤可分為兩種類型：類癌型和唾液腺型，以前者多見(jiàn)，約占85-95%。類癌型腺瘤是低度惡性腫瘤，常常有局部浸潤(rùn)，可累及支氣管璧向外生長(zhǎng)，形成肺門腫塊，可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。唾液腺型腺瘤又可分為圓柱瘤（腺樣囊性癌）、粘液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤（混合瘤），約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管為中央型，支氣管鏡檢查可以見(jiàn)到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)呈息肉狀，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產(chǎn)生阻塞性肺炎、肺

29、不張、支氣管擴(kuò)張等繼發(fā)改變。第二節(jié) 肺腺瘤支氣管類癌支氣管類癌又稱類癌型腺瘤，占原發(fā)性腫腫瘤的1%7%，占支氣管腺瘤的80%90%。支氣管類癌好發(fā)于大的支氣管。來(lái)自支氣管壁的kulchitsky細(xì)胞。80%為中央型，只有1/5發(fā)生在亞段以下的周圍支氣管。支氣管類癌腫瘤傾向于支氣管粘膜下生長(zhǎng)。若向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，則多形成表面光滑、血管豐富的息肉樣腫塊，阻塞管腔，可引起阻塞骯氣腫，肺不張或肺炎，甚至肺膿腫；支氣管類癌若向管壁內(nèi)、外生長(zhǎng)，則可形成典型的啞鈴狀腫塊。第二節(jié) 肺腺瘤支氣管類癌多數(shù)有完整的包膜，切面呈灰白色或淡紅色，與周圍肺組織分界清楚，易與肺剝離。亦可突破包膜呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。支氣管類癌鏡檢：瘤

30、細(xì)胞小，呈立方或多邊形，大小一致，成群聚集，呈索條狀排列或腺管樣排列。胞漿豐富，嗜酸性，漿內(nèi)含有深黑色嗜銀顆粒，相當(dāng)于電鏡所見(jiàn)的神經(jīng)分泌型顆粒。顆粒分泌多種生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致類癌的異位內(nèi)分泌癥狀。核圓形或卵圓形，核膜清楚，核分裂相罕見(jiàn)。第二節(jié) 肺腺瘤支氣管類癌瘤組織的間質(zhì)含有豐富的毛細(xì)血管，有時(shí)發(fā)生玻璃樣變，淀粉樣變，鈣化，甚至骨化。約有10%支氣管類癌呈不典型生長(zhǎng)。細(xì)胞大小不一，排列不規(guī)則；核多形性，分裂相增多，常見(jiàn)壞死。不典型類癌患者70%有局部淋巴結(jié)、肝或骨轉(zhuǎn)移，而典型類癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于5%。第二節(jié) 肺腺瘤腺樣囊性癌腺樣囊性癌又稱圓柱瘤，占支氣管腺瘤1015%。發(fā)生于氣管或隆凸，及大支氣

31、管。腺樣囊性癌沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可侵犯周圍的組織和器官，極少呈息肉樣生長(zhǎng)，可阻塞支氣管腔。腺樣囊性癌切面呈灰白色。第二節(jié) 肺腺瘤腺樣囊性癌鏡檢：細(xì)胞漿稀少，細(xì)胞核色深而規(guī)則，體積小的基底細(xì)胞樣上皮細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性或分葉狀細(xì)胞巢及細(xì)胞索。在細(xì)胞索內(nèi)及周圍有透明基質(zhì)沉積。瘤細(xì)胞交錯(cuò)排列成圓柱或管狀。內(nèi)含PAS染色陽(yáng)性的上皮細(xì)胞粘液。核分裂相較類癌多見(jiàn)。腺樣囊性癌其惡性程度是腺瘤中最高的?？删植拷?rùn)，也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝、腎等器官。第二節(jié) 肺腺瘤粘液表皮樣瘤粘液表皮樣瘤源于大支氣管的粘液腺，是種罕見(jiàn)的腫瘤，約占支氣管腺瘤的2%3%。一般呈無(wú)蒂的支氣管內(nèi)腫塊生長(zhǎng)，可阻塞管腔并侵犯局部。切面見(jiàn)多個(gè)充滿粘液囊腔。鏡

32、檢見(jiàn)角化細(xì)胞，分泌粘蛋白細(xì)胞及中間型或過(guò)渡型細(xì)胞組成瘤。第二節(jié) 肺腺瘤組織學(xué)上又分為：分化高的腫瘤：較多見(jiàn)，界線清楚，向外部生長(zhǎng)，由核小而規(guī)則，胞漿豐富，無(wú)有絲分裂相的細(xì)胞組成；杯狀細(xì)胞多，腺腔形成突出；過(guò)渡型和鱗形細(xì)胞罕見(jiàn)。分化低的腫瘤：較為少見(jiàn)，界限不清，向內(nèi)生長(zhǎng)，有局部壞死，細(xì)胞核大而多形，胞漿稀少并有絲分裂；杯狀細(xì)胞和鱗形細(xì)胞罕見(jiàn)，腺腔形成少見(jiàn)；過(guò)渡型細(xì)胞多；具局部侵蝕，也可惡變。第二節(jié) 肺腺瘤【臨床表現(xiàn)】中央型肺腺瘤可引起支氣管腔的阻塞，產(chǎn)生阻塞性肺炎、肺不張，引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血。類癌型腺瘤偶可以產(chǎn)生類癌綜合征，出現(xiàn)面部潮紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、低血壓、支氣管嘯鳴、呼吸困

33、難、以及心前區(qū)收縮期雜音等。第二節(jié) 肺腺瘤【CT表現(xiàn)】中央型支氣管腺瘤表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)息肉樣腫瘤，支氣管腔阻塞中斷，斷端呈杯口狀。其遠(yuǎn)側(cè)可有阻塞性肺炎或肺不張。反復(fù)感染發(fā)作可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張和肺膿腫。當(dāng)腫瘤侵犯支氣管璧并向璧外發(fā)展形成肺門腫塊以及轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)時(shí)與支氣管肺癌難以鑒別，最后診斷依靠病理。周圍型支氣管腺瘤 CT接近良性腫瘤的表現(xiàn)，表現(xiàn)為肺野內(nèi)球形病變，通常輪廓清晰，整齊光滑，密度均勻，不形成空洞，可有鈣化，但少見(jiàn)。部分可有分葉及細(xì)小毛刺。第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實(shí)）第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實(shí)）第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實(shí)）第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實(shí)）第三節(jié) 肺良性腫瘤

34、及腫瘤樣病變一、肺部原發(fā)性良性腫瘤肺部良性腫瘤大多比較少見(jiàn)，與惡性腫瘤的CT表現(xiàn)比較有體積較小，密度均勻，邊緣光整，分葉及毛刺較少，無(wú)或少有雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大等區(qū)別。肺部良性腫瘤的鑒別缺乏CT特征性表現(xiàn)，除少數(shù)腫瘤內(nèi)有鈣化、脂肪等表現(xiàn)外，多數(shù)良性腫瘤較難鑒別，需要依靠病理診斷。 肺部良性腫瘤大致為三類：來(lái)源于胚胎發(fā)育障礙(如錯(cuò)構(gòu)瘤、畸胎瘤)。來(lái)源于間葉組織(如肺平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、血管性瘤等)。來(lái)源于支氣管壁的上皮或腺體(如支氣管乳頭狀瘤等) 。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（一）肺錯(cuò)構(gòu)瘤肺良性腫瘤以肺錯(cuò)構(gòu)瘤最常見(jiàn)。因胚胎發(fā)育異常所致。右肺較左肺多見(jiàn)，下葉較上葉多見(jiàn)。臨床上多發(fā)生

35、于中年人，平均年齡為4050歲，男性多于女性。多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀或不適，常因其它疾病檢查或常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn) 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺錯(cuò)構(gòu)瘤病理起源于細(xì)支氣管的結(jié)締組織。根據(jù)肺錯(cuò)構(gòu)瘤的不同組織成分分為三類：（1）軟骨瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤。（2）平滑肌瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤。（3）周邊型錯(cuò)構(gòu)瘤。病理構(gòu)成主要為軟骨和腺樣結(jié)構(gòu)，肺內(nèi)和氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤兩者的主要成分都是軟骨、脂肪、成纖維細(xì)胞及骨組織等，但各種成分所占比例明顯不同。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺錯(cuò)構(gòu)瘤CT表現(xiàn)：可分為周圍型和中央型 （一）周圍型：發(fā)生于肺內(nèi)，多位于胸膜下。（1）病灶邊緣光滑，多呈圓形或類圓形，無(wú)或少毛刺征，瘤體較大的可有淺分葉征。（2）瘤體

36、較小，多為1.5cm3cm，極少數(shù)大于5cm。（3）腫塊多為軟組織密度腫塊，其內(nèi)多有脂肪密度區(qū)，為其典型CT表現(xiàn)。脂肪密度表現(xiàn)為點(diǎn)圓形、條狀或線狀等。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（4）鈣化，典型鈣化為爆米花狀。但具有此特征者少見(jiàn)。鈣化形態(tài)可不一，可呈點(diǎn)狀、環(huán)狀或弧線形，有時(shí)可見(jiàn)條狀和不規(guī)則狀鈣化。彌漫性鈣化約占10%，30%可顯示鈣化或脂肪并存，此為特征性改變。（5）腫塊多位于肺內(nèi)，少數(shù)靠近肺門，亦可位于氣管腔內(nèi)。（6）增強(qiáng)后腫塊無(wú)強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（二）中央型：發(fā)生于氣管、葉支氣管粘膜下。（1）多在較大支氣管內(nèi)，因此患者多無(wú)明顯臨床癥狀。（2）位于支氣管腔內(nèi)

37、的錯(cuò)構(gòu)瘤，一般較小，常呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影及鈣化影，局限于管壁一側(cè)，周圍支氣管壁無(wú)浸潤(rùn)增厚。（3）遠(yuǎn)端肺組織可繼發(fā)阻塞性肺不張或肺炎。但因病灶多位于較大的支氣管，所以發(fā)生率極低。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變錯(cuò)構(gòu)瘤男，50歲。偶發(fā)胸悶、胸痛多年。胸片發(fā)現(xiàn)右肺占位，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化。CT示軟組織腫塊內(nèi)可見(jiàn)爆米花樣鈣化及低密度脂肪組織影。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變右上肺錯(cuò)構(gòu)瘤男，63歲，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位。CT病灶中心低密度影為脂肪組織第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變錯(cuò)構(gòu)瘤病灶中心低密度影為脂肪組織右肺錯(cuò)構(gòu)瘤 女，44歲，CT平掃示右肺上縱隔旁可見(jiàn)有一有淺分葉腫塊，內(nèi)密度不均，可見(jiàn)小點(diǎn)狀鈣化及脂

38、肪密度。增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變 左肺錯(cuò)構(gòu)瘤女，48歲，CT平掃示左肺葉外帶可見(jiàn)小結(jié)節(jié)影，內(nèi)密度不均，可見(jiàn)小點(diǎn)狀鈣化及脂肪密度。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（二）肺硬化性血管瘤患者年齡以3050歲多見(jiàn)。病灶大小 8 cm，小于5 cm者占90%。中年女性多發(fā)。臨床癥狀無(wú)明顯特征，患者一般無(wú)癥狀。少數(shù)有咳嗽及胸痛等癥狀。生長(zhǎng)緩慢。病理肺硬化性血管瘤是肺上皮細(xì)胞源性腫瘤其組織類型分為4種，分別為：（1）實(shí)質(zhì)型-實(shí)性細(xì)胞團(tuán)及黏液樣基質(zhì)內(nèi)散在有白細(xì)胞（2）乳頭狀型-增生的小血管呈乳頭狀突向氣腔內(nèi)第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（3）

39、血管型-血管瘤樣增生伴管壁硬化傾向（4）硬化型-存在出血及硬化區(qū)各類型并不獨(dú)立表現(xiàn)，而是相互之間移行混合存在，實(shí)質(zhì)型以炎性纖維化為主，后三者以小血管增生為主，并伴有管壁透明變性和硬化。肺硬化性血管瘤CT表現(xiàn)（1）多為近肺門區(qū)的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，無(wú)分葉及毛刺。（2）平掃較小病變密度均勻，較大的病灶為混雜密度影或?yàn)楦?、低兩個(gè)密度區(qū)。5%病變中可見(jiàn)明顯的低密度囊變區(qū)，25%可見(jiàn)粗點(diǎn)狀鈣化灶。（3）增強(qiáng)掃描：70為均勻強(qiáng)化，CT值為65125 HU，30呈不均勻強(qiáng)化。腫塊強(qiáng)化明顯并出現(xiàn)混雜密度。腫塊逐漸均勻強(qiáng)化。貼邊血管征：位于肺門旁的病灶周圍見(jiàn)血管呈繞球狀強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫

40、瘤樣病變硬化性血管瘤女，52歲。既往無(wú)不適，體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉近右肺門占位。CT平掃示圓形腫塊邊緣光滑銳利，內(nèi)密度均勻；CT增強(qiáng)掃描示圓形腫塊明顯不均勻強(qiáng)化第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變 右肺硬化性血管瘤（同上一個(gè)病人）CT平掃可見(jiàn)界限清晰的高、低密度之分,增強(qiáng)掃描示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變右肺硬化性血管瘤貼邊血管征：位于肺門旁的病灶周圍見(jiàn)血管呈繞球狀強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（三）肺內(nèi)畸胎瘤 胸部畸胎瘤絕大多數(shù)為發(fā)生于縱隔內(nèi)的良性腫瘤，僅發(fā)生于肺內(nèi)的極為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)目前為個(gè)案報(bào)道。肺內(nèi)畸胎瘤是指縱隔內(nèi)無(wú)畸胎瘤而原發(fā)于肺內(nèi)，并且被肺實(shí)質(zhì)所包圍或位于支氣管腔內(nèi)的畸胎

41、瘤。 肺內(nèi)畸胎瘤（診斷要點(diǎn)）1.本病好發(fā)于兒童及青壯年，男性較多。臨床上咳出毛發(fā)或油脂樣物質(zhì)，為本病的特征性表現(xiàn)。2.病灶一般好發(fā)于靠近前縱隔旁的肺葉或肺段內(nèi)。3.病灶大多較大，內(nèi)出現(xiàn)半月形或半圓形條索狀或蜂窩狀的脂肪密度，或伴有鈣化、骨化或牙齒樣物質(zhì)。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺內(nèi)畸胎瘤 右肺中葉畸胎瘤，腫塊大，緊貼縱隔，密度不均。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺內(nèi)畸胎瘤 右肺下葉畸胎瘤，體積大，密度不均，其內(nèi)大片狀鈣化。 與錯(cuò)構(gòu)瘤不易鑒別。手術(shù)證實(shí)為肺內(nèi)畸胎瘤。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（四）肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤約占肺部良性腫瘤的4，為間葉組織來(lái)源腫瘤，臨床少見(jiàn)。多為單發(fā)。腫瘤位

42、于肺周圍，為實(shí)質(zhì)型，腫塊多呈圓形，邊緣清楚、光滑，也可輕度分葉，無(wú)毛刺。 腫瘤生長(zhǎng)在支氣管腔內(nèi)者可見(jiàn)肺不張或阻塞性肺炎，并可見(jiàn)突入支氣管腔內(nèi)的軟組織影，支氣管腔內(nèi)節(jié)結(jié)影表面光整，其內(nèi)密度均勻，多不破壞支氣管壁。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺平滑肌瘤右肺下葉平滑肌瘤，瘤體呈圓形，邊緣光整，無(wú)分葉，無(wú)毛刺。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺平滑肌瘤右肺上葉主支氣管肺平滑肌瘤，主支氣管腔內(nèi)圓形節(jié)結(jié)影，表面光整，密度均勻，支氣管壁完整。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（五）肺血管瘤 肺血管瘤是肺內(nèi)罕見(jiàn)的良性腫瘤。以往認(rèn)為血管瘤與硬化性血管瘤為同一性質(zhì)，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者是有區(qū)別的，是一類真性的肺部

43、良性腫瘤。一般表現(xiàn)為周圍型，少數(shù)為多發(fā)，常位于胸膜下。病灶呈圓形或橢圓形。平掃病灶密度均勻，少數(shù)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小砂礫樣鈣化；增強(qiáng)掃描后病灶呈輕中度強(qiáng)化。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺血管瘤CT示位于胸膜下圓形腫塊，平掃病灶密度均勻，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕中度強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（六）肺神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)鞘瘤是起源于神經(jīng)鞘膜雪旺氏細(xì)胞的腫瘤，全身各系統(tǒng)均可出現(xiàn)，原發(fā)于肺內(nèi)的極為罕見(jiàn)。約占肺內(nèi)腫瘤0.1%。良性肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的腫塊邊緣光整，密度均勻，強(qiáng)化明顯呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化。阻塞支氣管時(shí)出現(xiàn)阻塞性炎癥及肺不張。惡性神經(jīng)鞘瘤的腫塊邊緣毛糙，密度不均勻，增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。病灶中心出現(xiàn)不

44、規(guī)則的囊樣低密度影則提示惡性的可能性較大 。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺神經(jīng)鞘瘤（術(shù)后病理）左肺下葉支氣管型神經(jīng)鞘瘤，沿支氣管生長(zhǎng)，呈啞鈴狀生長(zhǎng)。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺神經(jīng)鞘瘤（術(shù)后病理）左肺神經(jīng)鞘瘤，體積巨大，幾乎占據(jù)整個(gè)左側(cè)胸腔，推擠縱隔及左肺組織向右側(cè)移位。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（七）肺纖維瘤肺纖維瘤可發(fā)生于肺的周圍、氣管或支氣管壁上，多無(wú)癥狀，女性多見(jiàn)。CT表現(xiàn)為輪廓光整，密度均勻，無(wú)分葉及毛刺的結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)中等強(qiáng)化。少數(shù)纖維瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺纖維瘤第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（八）肺內(nèi)脂肪瘤 肺內(nèi)脂肪瘤是極為罕見(jiàn)的肺

45、內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)于中年女性。大多發(fā)生于肺的周邊部，少數(shù)出現(xiàn)于大支氣管內(nèi) 。其CT表現(xiàn)為位于肺外周部的孤立性腫塊，邊緣光整無(wú)分葉及毛刺，常緊貼臟層胸膜，內(nèi)密度均勻，平掃CT值一般為-10010HU，增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺內(nèi)脂肪瘤右肺下葉脂肪瘤，其內(nèi)有多發(fā)低密度影，腫塊邊緣光整，緊貼胸膜，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（九）、肺炎性假瘤肺炎性假瘤是非特異性炎性細(xì)胞聚集，導(dǎo)致的肺內(nèi)腫瘤樣病變，但并非真正的腫瘤，也不是另一些特異性炎癥所引起的腫瘤樣病變，如結(jié)核球，因此稱炎性假瘤。炎性假瘤可有包膜或無(wú)包膜。病人大多數(shù)有急性或慢性的肺部感染病史，約1/3的

46、病人無(wú)臨床癥狀，或有輕微癥狀。肺炎性假瘤是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種炎性增生性瘤樣病變，瘤體是成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞和泡沫狀細(xì)胞組成的肉芽腫。肺炎性假瘤影像學(xué)上分浸潤(rùn)型、腫塊型（結(jié)節(jié)型），尤以腫塊型多見(jiàn)。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變既往有感染史或感染癥狀，大多有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史，提示肺炎性假瘤可能與濫用抗生素導(dǎo)致長(zhǎng)期呼吸道感染有關(guān)。因此詢問(wèn)患者呼吸道感染史很重要。可發(fā)生于任何年齡組，國(guó)外顯示平均年齡28歲，國(guó)內(nèi)40歲以上占多。男性發(fā)病略多于女性。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變類圓形病灶，大部分邊緣光整、密度較均勻，可伴斑點(diǎn)狀鈣化，也可因小膿腫、空泡形成而表現(xiàn)密度不均勻?？张菡鞒霈F(xiàn)很少，據(jù)文獻(xiàn)知僅占7%（2/27）;不