第五章護(hù)理程序二

1、概念護(hù)理計(jì)劃是護(hù)理程序的第三個(gè)步驟，包含設(shè)定護(hù)理診斷的優(yōu)先順序、建立護(hù)理目標(biāo)、擬定護(hù)理措施、護(hù)理計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)等步驟。是在評(píng)估和診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題及就解決問(wèn)題所采取的措施的書(shū)面說(shuō)明。護(hù)理計(jì)劃的特征具有差異性：護(hù)理計(jì)劃是按照護(hù)理對(duì)象的需求與健康問(wèn)題來(lái)設(shè)計(jì)的。因此，不同的護(hù)理對(duì)象雖然有相同的護(hù)理診斷，其護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容也可能不同。具有溝通性：詳細(xì)說(shuō)明護(hù)理的目標(biāo)、措施和執(zhí)行方法，讓不同的護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供連續(xù)性的護(hù)理上無(wú)障礙。具有可變性：依據(jù)護(hù)理對(duì)象的具體情況，隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃的內(nèi)容。制訂護(hù)理計(jì)劃的步驟 排列護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題的順序：在計(jì)劃階段應(yīng)首先根據(jù)問(wèn)題的重要性和緊迫性明確排列出問(wèn)題

2、先后順序，以便護(hù)理人員按問(wèn)題的輕重緩急確定護(hù)理的重點(diǎn)。排序的方法有：依據(jù)問(wèn)題對(duì)護(hù)理對(duì)象健康危害的程度，按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)進(jìn)行排列。依照馬斯洛的需要層次論排列，先解決低層次需要問(wèn)題，再考慮高層次需要問(wèn)題。在與治療、護(hù)理原則無(wú)沖突的情況下，患者主觀上迫切需要解決的問(wèn)題，可優(yōu)先解決。一般認(rèn)為現(xiàn)存問(wèn)題應(yīng)優(yōu)先解決，但有時(shí)潛在問(wèn)題也需要優(yōu)先考慮。排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：威脅患者生命、需要立即去解決的問(wèn)題。可有幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在。例如：心排血量減少、氣體交換受損。中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅患者生命，但給其精神上或軀體上帶來(lái)極大的痛苦嚴(yán)重影響其健康的問(wèn)題。例如：皮膚完整性受損、睡眠型態(tài)紊亂。次優(yōu)問(wèn)題：可能

3、跟人們?cè)趹?yīng)對(duì)變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題或潛在性問(wèn)題有關(guān)。例如：角色沖突、自尊紊亂、保持健康能力改變。確定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：是指護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，也是護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)的分類(lèi)短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天、要少于1周）可以達(dá)到的目標(biāo)。如：24h 內(nèi)病人排出大便 2天后病人能夠順利咳出痰液。 長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。如：化療期間病人不發(fā)生感染。 半年內(nèi)病人體重下降12kg。 目標(biāo)的分類(lèi)長(zhǎng)期目標(biāo)：常需通過(guò)若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。如： 7天后能夠自我護(hù)理人工肛門(mén)。 可為：1天內(nèi)病人能夠說(shuō)出學(xué)會(huì)自己護(hù)理假肛的重要性。

4、 1天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。 3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助。 5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理。 7天后病人能夠自己護(hù)理假肛。 舉例知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí)目標(biāo)：病人1周內(nèi)能自我注射胰島素活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人行走100米不覺(jué)心悸、氣短知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí)目標(biāo)：病人能復(fù)述出-舉例一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人能夠1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕4、保證每12天排便一次目標(biāo)的陳述方式 公式為：主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條

5、件狀語(yǔ)+評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)：為護(hù)理對(duì)象（病人），也可以是病人的 生理功能或機(jī)體的一部分。 謂語(yǔ)：即行為動(dòng)詞，指病人將要完成的動(dòng)作。 行為標(biāo)準(zhǔn)：即行為所要達(dá)到的程度。是可以測(cè)量的。 條件狀語(yǔ)：指主語(yǔ)在完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件狀況。 評(píng)價(jià)時(shí)間：指達(dá)到預(yù)期目標(biāo)需要的時(shí)間。目標(biāo)舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)陳述預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)1、目標(biāo)是護(hù)理對(duì)象的行為，并非護(hù)理人員的行為。出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡（錯(cuò)誤）出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒

6、洗澡（正確）2、目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而非護(hù)理活動(dòng)本身。每2小時(shí)翻身一次，使患者皮膚顏色恢復(fù)正常（錯(cuò)誤）3天內(nèi)，患者皮膚顏色恢復(fù)正常（正確）陳述預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)3、目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，可觀察、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)。1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)（錯(cuò)誤）1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食（正確）3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常（錯(cuò)誤）3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力（正確）陳述預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)4、目標(biāo)的制定以護(hù)理診斷為依據(jù)，可通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到。 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān) 目標(biāo)：三日內(nèi)患者體溫降至正常（錯(cuò)誤） 發(fā)熱期間患者主訴舒適感增加（正確）5、目標(biāo)切實(shí)可行，能夠在患者能力及客觀條件范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，比如需要綜合考慮患

7、者實(shí)施方法。制定護(hù)理措施護(hù)理措施是圍繞已明確的護(hù)理診斷和擬定的預(yù)定目標(biāo)所設(shè)計(jì)的護(hù)理活動(dòng)及其具體的實(shí)施方法。護(hù)理措施的類(lèi)型，可分為三類(lèi)：依賴(lài)性護(hù)理措施（醫(yī)囑性措施）：指護(hù)理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施，如給藥。合作性護(hù)理措施：是指護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成的護(hù)理活動(dòng)。獨(dú)立性護(hù)理措施（又稱(chēng)護(hù)囑性措施）：指護(hù)理人員根據(jù)所收集的資料獨(dú)立思考、判斷后做出的護(hù)理活動(dòng)。獨(dú)立的護(hù)理措施包括幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問(wèn)題的預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢(xún)心理支持制訂出院計(jì)劃制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)在護(hù)理措施制定之前，護(hù)理人員必須先回顧護(hù)理對(duì)象的護(hù)理診斷和導(dǎo)因，確認(rèn)護(hù)理目標(biāo)，思考所有可能幫助

8、達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的措施。例如：哪些活動(dòng)是護(hù)理人員必須執(zhí)行的，哪些活動(dòng)是可以由護(hù)理對(duì)象完成的，哪些活動(dòng)是可以由家屬與護(hù)理對(duì)象一同參與的。應(yīng)當(dāng)考慮以下幾個(gè)原則：制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)護(hù)理措施應(yīng)保證護(hù)理對(duì)象的安全，使患者樂(lè)于接受措施。護(hù)理措施考慮現(xiàn)有資源和條件：如年齡、身體狀況、 病情、認(rèn)知水平及本人的愿望，護(hù)理人員的數(shù)量、知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院及病區(qū)的設(shè)施、設(shè)備情況等。與護(hù)理對(duì)象的價(jià)值觀和信仰不相違背。與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)應(yīng)針對(duì)預(yù)期目標(biāo)制定要以科學(xué)理論為依據(jù)護(hù)理措施的制定應(yīng)具體細(xì)致。護(hù)理計(jì)劃成文 護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和評(píng)價(jià)等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。用以指導(dǎo)和評(píng)價(jià)護(hù)理活動(dòng)。

9、書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意寫(xiě)明制訂計(jì)劃的日期和責(zé)任護(hù)理人員的簽名，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。第五節(jié) 實(shí)施 護(hù)理實(shí)施是為達(dá)成預(yù)期目標(biāo)，將計(jì)劃中的措施付諸行動(dòng)的過(guò)程，是落實(shí)護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程。實(shí)施過(guò)程包括：執(zhí)行計(jì)劃、記錄實(shí)施過(guò)程，繼續(xù)收集資料。準(zhǔn)備階段實(shí)施前準(zhǔn)備 5個(gè)“W”做什么(what)？ 誰(shuí)去做(who)? 怎樣做(how)? 何時(shí)做(when)? 在何地做(where)? 執(zhí)行階段在實(shí)施過(guò)程中首先要強(qiáng)調(diào)的是合作性的原則：一是取得護(hù)理對(duì)象的合作，應(yīng)使護(hù)理實(shí)施過(guò)程在雙方互動(dòng)的狀態(tài)下進(jìn)行，才可能達(dá)到最佳效果；二是取得醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員的合作，以助于措施的真正落實(shí)。對(duì)不同類(lèi)型的措施均應(yīng)本著及時(shí)準(zhǔn)確的原則實(shí)施，體現(xiàn)出護(hù)理的

10、專(zhuān)業(yè)性和科學(xué)性。繼續(xù)收集資料在實(shí)施過(guò)程中，為了隨時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)問(wèn)題解決的如何以及是否有新的問(wèn)題發(fā)生，應(yīng)有目的地收集各方面的資料。如原有的癥狀體征的動(dòng)態(tài)變化、個(gè)體的情緒、心境、表情、動(dòng)作、語(yǔ)言的表述等。注意事項(xiàng)貫徹整體觀 在實(shí)施護(hù)理措施中，應(yīng)依照護(hù)理對(duì)象不同的年齡、健康狀況、價(jià)值觀、教育程度等隨時(shí)評(píng)估護(hù)理對(duì)象的反應(yīng)及需要，提供具有靈活性與個(gè)性化的執(zhí)行技巧。注意護(hù)理對(duì)象的舒適感與隱私保護(hù)。注重反饋 隨時(shí)評(píng)估護(hù)理診斷與計(jì)劃執(zhí)行的正確性與有效性，如有問(wèn)題，應(yīng)隨時(shí)做修訂與補(bǔ)正。鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與 適時(shí)教導(dǎo)護(hù)理對(duì)象自我照顧的知識(shí)與技巧，并評(píng)估護(hù)理對(duì)象自我照顧的進(jìn)展，給予支持鼓勵(lì)，增進(jìn)其身體上與精神上自我控制的

11、自信與成就感。正確執(zhí)行醫(yī)囑 明確醫(yī)囑意義，準(zhǔn)確執(zhí)行，保持醫(yī)療護(hù)理的有機(jī)結(jié)合。記錄實(shí)施過(guò)程PIO護(hù)理記錄格式P：代表問(wèn)題 指護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題。應(yīng)記錄提出問(wèn)題的日期和時(shí)間I：代表措施 針對(duì)患者的問(wèn)題所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，記錄中應(yīng)遵循“做了什么就記錄什么”的原則，即時(shí)記錄。O：代表結(jié)果 是對(duì)問(wèn)題處理后按預(yù)期目標(biāo)或病情觀察規(guī)律進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋后的即時(shí)記錄。并標(biāo)明記錄日期和時(shí)間。第六節(jié) 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是將護(hù)理對(duì)象的健康狀況與護(hù)理計(jì)劃中的預(yù)期目標(biāo)作比較，并對(duì)執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量做出評(píng)定的過(guò)程。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)1、過(guò)程評(píng)價(jià)2、結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)3、效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)的步驟收集資料：主要是實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施

12、后護(hù)理對(duì)象的反應(yīng)。 判斷效果 分析原因：對(duì)結(jié)果部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因進(jìn)行分析探討。修訂計(jì)劃：對(duì)已實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)、已解決的問(wèn)題，停止原有的護(hù)理措施。對(duì)繼續(xù)存在的健康問(wèn)題，修正不適當(dāng)?shù)脑\斷、目標(biāo)、措施。對(duì)出現(xiàn)的新問(wèn)題，在收集資料的基礎(chǔ)上做出新的診斷，制訂新的目標(biāo)與措施，進(jìn)行新一輪的護(hù)理活動(dòng)直至最終達(dá)到護(hù)理對(duì)象的最佳健康狀態(tài)。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)的方式持續(xù)性評(píng)價(jià)：指護(hù)理人員依照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)時(shí)，檢查與評(píng)估護(hù)理對(duì)象每日健康狀態(tài)的變化與其對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)，護(hù)理人員依據(jù)評(píng)估結(jié)果視情況修正護(hù)理計(jì)劃，并將評(píng)估過(guò)程與計(jì)劃修正的內(nèi)容與決策做記錄。通常持續(xù)性評(píng)價(jià)可直接地檢查護(hù)理措施是否合適與實(shí)施效果?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)：是在整個(gè)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后，護(hù)理人員對(duì)服務(wù)對(duì)象資料與健康變化的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，在原訂護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)