醫(yī)學(xué)專題小細(xì)胞未分化癌

1、內(nèi)科護(hù)理專業(yè)系列課件淮北職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系 趙莉萍12021/7/20 星期二原發(fā)性支氣管肺癌一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理分類四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)八、護(hù)理診斷及措施九、其他護(hù)理診斷十、保健指導(dǎo)十一、預(yù)后十二、復(fù)習(xí)題22021/7/20 星期二本節(jié)重點(diǎn)1.名詞：Horner綜合征. 上腔靜脈受壓綜合征.2.病理分類3.癌細(xì)胞檢查的臨床意義4.治療原則及方法5.化療藥物的副作用及護(hù)理32021/7/20 星期二肺癌 概述 支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是最常見的肺部惡性腫瘤，其發(fā)病率在很多國(guó)家都呈上升趨勢(shì)。WHO2000年報(bào)告1997年全世界死于肺癌的占惡性腫瘤死亡原因

2、的第一位，城市和礦區(qū)高于農(nóng)村。 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。42021/7/20 星期二病因 一、吸煙：肺癌與吸煙，特別是吸紙煙關(guān)系密切。男性吸煙者肺癌的死亡率為不吸煙男性的820倍。肺癌患者80%都有吸煙史。4/5的鱗狀細(xì)胞癌和2/3未分化癌患者有長(zhǎng)期大量（每天20支以上，持續(xù)20年以上）吸煙史。 紙煙中含有致癌物質(zhì)，如苯芘，另外在煙霧中還含有CO、煙堿、苯酚、亞硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。52021/7/20 星期二二、物理化學(xué)致癌因子 目前比較公認(rèn)的有：煙草的加熱產(chǎn)物、石棉（石棉生產(chǎn)、加工、紡織）、無機(jī)砷（采砷、煉砷、制造和使用含砷殺蟲劑）、鉻（采鉻、煉鉻、鍍

3、鉻）、鎳（采、煉、鍍鎳等）煤焦油煙、瀝青煙塵、冷卻油霧，三者均含有苯并芘。放射性物和氡氣（開采和加工含鈾礦）62021/7/20 星期二三、大氣污染 煤和石油的燃燒，內(nèi)燃機(jī)的廢氣，公路瀝青等，是苯并芘的主要來源（碳?xì)浠衔铮┧?，肺癌的發(fā)病率城市比農(nóng)村高，大城市比中小城市高，市區(qū)比郊區(qū)高，近比遠(yuǎn)郊高，工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家比工業(yè)落后國(guó)家高，這可能與工業(yè)廢氣和致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)。72021/7/20 星期二四、電離輻射 長(zhǎng)期接觸放射性物質(zhì)，如鐳、鈾、中子和a射線、X線等。82021/7/20 星期二 五、飲食與營(yíng)養(yǎng) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，維生素A及其衍生物B胡羅卜素，能夠抑制化學(xué)物誘發(fā)的腫瘤。如食物中維生素A含

4、量減少或血清維生素A含量減少時(shí)，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。美國(guó)紐約和芝加哥開展的前瞻性人群觀察的結(jié)果說明，食物中天然維生素A類、胡羅卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌92021/7/20 星期二肺癌病因102021/7/20 星期二病理與分類 一.按解剖部位分 1.中心型：生長(zhǎng)在葉、段以上支氣管，胸片上看到位于肺門附近者為中心型，約占34，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌常見。 2.周圍型：生長(zhǎng)在段以下支氣管，胸片上看到位于肺的邊緣部位，稱周圍型，約占14，以腺癌常見。112021/7/20 星期二二、按組織學(xué)分類 可分為四種：鱗狀上皮細(xì)胞癌，小細(xì)胞未分化癌，大細(xì)胞未分化癌，腺癌。

5、1、鱗狀上皮癌 為最常見的類型，約占肺癌4050%，與吸煙關(guān)系非常密切，多見于老年男性。向管腔內(nèi)生長(zhǎng)引起支氣管阻塞肺不張和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞繼發(fā)肺膿瘍。生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多，5年生存率高。惡性程度低。122021/7/20 星期二2、小細(xì)胞未分化癌 惡性程度最高，年齡較輕，多在4050歲左右，與吸煙有關(guān)系，其中燕麥細(xì)胞型可能起源于神經(jīng)外胚層，含有分泌型顆粒，引起異位性激素分泌綜合征，本型常侵犯肺實(shí)質(zhì)，生長(zhǎng)快，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。對(duì)放療和化療敏感，但常易復(fù)發(fā)。 132021/7/20 星期二3、大細(xì)胞未分化癌 轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較小細(xì)胞未分化癌多。142021/7/

6、20 星期二4、腺癌 常發(fā)生在較小的支氣管，女性多見，與抽煙無關(guān)，多生長(zhǎng)在小支氣管，周圍型多見，轉(zhuǎn)移較鱗癌早，常累及胸膜引起胸腔積液，對(duì)化療和放療不敏感，容易轉(zhuǎn)移至肝、腦。152021/7/20 星期二病理分類162021/7/20 星期二臨床表現(xiàn) 癥狀變化大，周圍型癥狀出現(xiàn)晚，中心型癥狀出現(xiàn)早。 一、咳嗽： 早期為刺激性干咳；晚期支氣管狹窄咳嗽加重、帶有金屬音調(diào)。 二、咯血： 可為持續(xù)性痰中帶血，不易控制。 大咯血：癌組織浸蝕血管造成血管破壞。 172021/7/20 星期二 三、胸痛： 腫瘤浸犯胸膜不規(guī)則純疼或尖銳刺疼，隨咳嗽和深呼吸而加重。 疼痛不以胸水的出現(xiàn)而消失。 四、呼吸困難：中心

7、型壓迫、阻塞支氣管呼吸困難。癌性胸水壓迫呼吸困難。182021/7/20 星期二 五、發(fā)熱： 癌性壞死吸收熱（抗感染無效）不受抗生素影響。 阻塞性肺炎，肺膿腫發(fā)熱（抗感染有效）。 六、喘鳴： 支氣管內(nèi)新生物局限性狹窄局限性哮鳴音，不受咳嗽影響，為肺癌早期體征。 192021/7/20 星期二七、腫瘤轉(zhuǎn)移及壓迫癥狀：壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞。壓迫上腔靜脈上腔靜脈受壓綜合征壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)郝納（Horner）氏綜合征。202021/7/20 星期二霍納綜合征212021/7/20 星期二222021/7/20 星期二232021/7/20 星期二八、肺外表現(xiàn)（副癌綜合征） 杵狀指和肥大性關(guān)節(jié)炎：多見于

8、鱗癌，切除肺癌后癥狀消失。 內(nèi)分泌紊亂： 癌腫分泌類似ACTH樣物質(zhì)柯興綜合征。 男性乳房女性化：242021/7/20 星期二252021/7/20 星期二262021/7/20 星期二272021/7/20 星期二282021/7/20 星期二體征局限性哮鳴音、氣管移位、肺不張、肺炎及胸腔積液體征、聲音嘶啞、前胸前靜脈曲張、鎖骨下淋巴結(jié)腫大、杵狀指、Cushing 綜合征、Horner 綜合征等 292021/7/20 星期二臨床表現(xiàn)302021/7/20 星期二輔助檢查 一、影象學(xué)檢查： 平片：中心型：?jiǎn)蝹?cè)肺門腫塊或縱隔陰影增寬，可有肺不張。 周圍型：早期為淡漠邊界不清的小圓形病灶，癌腫

9、增大呈圓形腫塊，密度增高，邊界清楚，常呈分葉狀，或有（節(jié)）切跡，有細(xì)毛刺，癌腫中心壞死可形成空洞，內(nèi)壁凸凹不平。 CT、MRI：312021/7/20 星期二周圍型肺癌322021/7/20 星期二肺癌S征332021/7/20 星期二肺癌342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二392021/7/20 星期二402021/7/20 星期二412021/7/20 星期二422021/7/20 星期二432021/7/20 星期二442021/7/20 星期二452021/7/20 星期二

10、462021/7/20 星期二472021/7/20 星期二482021/7/20 星期二492021/7/20 星期二502021/7/20 星期二512021/7/20 星期二522021/7/20 星期二532021/7/20 星期二二、痰查癌細(xì)胞：陽性率70%90%。542021/7/20 星期二三、胸水查癌細(xì)胞：陽性率60%70%。552021/7/20 星期二四、纖支鏡檢查：陽性率80%90%562021/7/20 星期二纖支鏡檢查：572021/7/20 星期二五、胸膜活檢、肺活檢、淋巴結(jié)活檢： 陽性率80%90%，。 582021/7/20 星期二 診斷要點(diǎn) 根據(jù)詳細(xì)的病史詢問

11、、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80-90的病人可以得到確診。影像學(xué)示肺癌存在的征象，如痰及組織活檢找到癌細(xì)胞即可確診。為準(zhǔn)確估計(jì)病情，選擇治療方法和觀察療效，國(guó)際上已制定了統(tǒng)一的肺癌分期， 592021/7/20 星期二 肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 隱性肺癌 TxNoMo 0期 Tis原位癌 I期 T1N0M0 T2N0H0 期 T1N1Mo T2N1N0 a期 T3N0M0 T3N1M0 T13N2M0 b期 任何TN3M0；T4任何N，M。 期 任何T 任何NM1 602021/7/20 星期二 治療要點(diǎn) 1治療原則 臨床上，肺癌分為非小細(xì)胞肺癌(包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌)和小細(xì)胞肺

12、癌兩大類。非小細(xì)胞肺癌的治療原則為： I-a期采用以手術(shù)為主的綜合治療，b期采用以放療為主的綜合治療，期化療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則：以化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療。612021/7/20 星期二 2治療方法 (1)手術(shù)治療 非小細(xì)胞肺癌I期和期病人應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療。對(duì)以同側(cè)縱隔淋巴結(jié)受累為特征的期病人應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療。小細(xì)胞肺癌在局限期應(yīng)先做化療和放療，再有選擇地進(jìn)行手術(shù)。 622021/7/20 星期二(2)化學(xué)藥物治療 小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療有高度的反應(yīng)性，因此，化療成為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法，尤其對(duì)期小細(xì)胞肺癌的價(jià)值更大。肺癌常用化療藥物有依托泊苷、

13、環(huán)磷酰胺、替尼泊苷、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、洛莫司汀，環(huán)己亞硝脲、順鉑、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛，長(zhǎng)春花堿酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶嶺等。 632021/7/20 星期二(3)放射治療(簡(jiǎn)稱放療) 放射線對(duì)癌細(xì)胞有殺傷作用。放療可分為根治性和姑息性兩種。根治性放療用于病灶局限、因解剖原因不宜手術(shù)或病人不愿手術(shù)者。姑息性放療目的在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀。 642021/7/20 星期二4)其他局部治療方法 經(jīng)支氣管動(dòng)脈和(或)肋間動(dòng)脈灌注加栓塞治療；經(jīng)纖支鏡電刀切割癌體或行激光治療，以及經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)腔內(nèi)置人放療源作近距離照射等，對(duì)緩解病人的癥狀和控制腫瘤的發(fā)展有較好效果。 652021

14、/7/20 星期二常用護(hù)理診斷、措施 1恐懼 (1)評(píng)估 評(píng)估病人心理狀態(tài)和對(duì)診斷及治療的理解情況，是否有足夠的支持力量，有無恐懼的表現(xiàn)。 662021/7/20 星期二 (2)傾聽與交流 多與病人交談，盡量解答病人提出的問題和提供有益的信息，鼓勵(lì)病人之間的交流，使病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。 (3)病情的告知 確診后根據(jù)病人的心理承受能力和家屬的意見，決定是否告知病人病情真實(shí)情況?？稍谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)恼Z言將診斷告知病人，以縮短病人期待診斷的焦慮期，引導(dǎo)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病。有手術(shù)適應(yīng)證者鼓勵(lì)病人盡早手術(shù)。合理隱瞞，以防病人精神崩潰，影響治療。 672021/7/20 星期二(4

15、)心理與社會(huì)支持 當(dāng)病人得知自己患肺癌時(shí)，會(huì)面臨巨大的身心應(yīng)激，護(hù)士應(yīng)通過多種途徑給病人及家屬提供心理與社會(huì)支持。確診后，幫助病人正確估計(jì)所面臨的情況，鼓勵(lì)病人及家屬積極參與治療和護(hù)理計(jì)劃的決策過程。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，減輕痛苦，提高生存率已不是不可能的，從而使病人克服恐懼、絕望心理，保持積極、樂觀情緒。682021/7/20 星期二 2氣體交換受損 與繼發(fā)于肺組織破壞有關(guān)。 3疼痛 與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫有關(guān)。 (1)評(píng)估疼痛 評(píng)估內(nèi)容包括： 692021/7/20 星期二 疼痛的部位、性質(zhì)和程度。評(píng)估疼痛程度可用各種量表，如0-10數(shù)字評(píng)估量表，0為無疼痛，10為無法忍受的劇烈疼痛，讓病人

16、以數(shù)字描述疼痛的程度。疼痛加重或減輕的因素。影響病人表達(dá)疼痛的因素，疼痛持續(xù)、緩解、再發(fā)的時(shí)間等。702021/7/20 星期二 (2)減少可誘發(fā)和加重疼痛的因素 采取各種護(hù)理措施減輕疼痛：提供安靜的環(huán)境，調(diào)整舒適的體位，保證病人充分的休息。小心搬動(dòng)病人，滾動(dòng)式子緩地給病人變換體位，避免拖、拉動(dòng)作。告知病人不要突然扭曲或轉(zhuǎn)動(dòng)身體。指導(dǎo)、協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛。 712021/7/20 星期二 (3)控制疼痛 藥物止痛，按醫(yī)囑用藥。應(yīng)用止痛藥物后要注意觀察用藥的效果，有無藥物不良反應(yīng)等。一般非腸道給藥者，應(yīng)在用藥后1530min開始評(píng)估，口服給

17、藥1h后開始評(píng)估。物理治療，如按摩、針灸、經(jīng)皮膚電刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。其他止痛措施見第四章“胃癌”一節(jié)。722021/7/20 星期二 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 (1)評(píng)估 評(píng)估病人的身高、體重、飲食習(xí)慣，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝人情況，必要時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師一起評(píng)估病人所需要的營(yíng)養(yǎng)，并制定飲食計(jì)劃。 732021/7/20 星期二 (2)飲食護(hù)理 根據(jù)病人的飲食習(xí)慣，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。調(diào)配好食物的色、香、味，以刺激食欲。創(chuàng)造清潔、舒適、愉快的進(jìn)餐環(huán)境，盡可能安排病人與他人共同進(jìn)餐。病情危重者應(yīng)采取喂食、鼻飼，或靜脈輸入脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸和含電解質(zhì)的液體。

18、氨基酸的平衡有助于抑制癌腫的發(fā)展，高纖維膳食可刺激腸蠕動(dòng)，有助消化、吸收和排泄功能。如病人易疲勞或食欲不佳，應(yīng)少量多餐，進(jìn)餐前休息片刻，盡量減少餐中疲勞。 742021/7/20 星期二(3)其他支持療法 必要時(shí)酌情輸血、血漿或清蛋白，以減少胸腔積液的產(chǎn)生，補(bǔ)充癌腫或大量抽取胸腔積液等因素所引起的蛋白丟失，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。 752021/7/20 星期二 5潛在并發(fā)癥 化療藥物毒性反應(yīng) (1)評(píng)估化療反應(yīng) 應(yīng)用化療后，應(yīng)評(píng)估機(jī)體對(duì)化療藥物是否產(chǎn)生毒性反應(yīng)，有何反應(yīng)，嚴(yán)重程度如何。 (2)骨髓抑制反應(yīng)的護(hù)理 化療藥物不僅殺傷癌細(xì)胞，對(duì)機(jī)體正常的白細(xì)胞也有殺傷抑制作用。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降35X109

19、L或以下時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1X109L時(shí)，預(yù)防感染，并做好保護(hù)性隔離。 762021/7/20 星期二 3)惡心、嘔吐的護(hù)理 在化療時(shí)，如病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，減慢藥物滴注速度，遵醫(yī)囑給予口服或肌內(nèi)注射甲氧氯普胺。惡心時(shí)，囑病人做深而緩慢的呼吸，化療期間飲食宜少量多餐，避免過熱、粗糙、酸、辣刺激性食物。化療前、后2h內(nèi)避免進(jìn)餐。如化療明顯影響進(jìn)食，出現(xiàn)口干、皮膚干燥等脫水表現(xiàn)，須靜脈輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)和機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)。 772021/7/20 星期二(4)口腔護(hù)理 化療后病人唾液腺分泌減少，常出現(xiàn)口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜損傷，不進(jìn)硬食物，用

20、軟牙刷刷牙，并常用鹽水或復(fù)方硼砂溶液嗽口。 ， 782021/7/20 星期二 (5)靜脈血管的保護(hù) 因化療藥物刺激性強(qiáng)，療程長(zhǎng)，要注意保護(hù)和合理使用靜脈血管。 (6)其他毒副反應(yīng)的護(hù)理 對(duì)由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)做好解釋和安慰，向病人說明停藥后毛發(fā)可再生，以消除其思想顧慮 792021/7/20 星期二 6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) (1)皮膚評(píng)估 評(píng)估照射后局部皮膚是否出現(xiàn)紅斑、表皮脫屑、色素沉著、瘙癢感等，并注意監(jiān)測(cè)其變化；評(píng)估身體受壓部位或骨突處有無紅、腫、破損。 802021/7/20 星期二 (2)照射部位皮膚的護(hù)理 照射部位的皮膚，應(yīng)采取措施預(yù)防皮膚破損。囑病人切勿擦去皮膚照射部位的標(biāo)志。局部禁涂凡士林等難以清洗的軟膏、忌貼膠布。洗澡時(shí)，不用肥皂或搓擦。病人宜穿寬松柔軟衣服，防止摩擦。局部避免搔抓、壓迫。如有滲出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有收斂、保護(hù)作用的魚肝油軟膏。 (3)受壓部位皮膚的護(hù)理 長(zhǎng)期臥床者，采取有效措施，防止壓瘡發(fā)生。 812021/7/20 星期二其他護(hù)理診斷 1潛在并發(fā)癥 放射性食管炎、放射性肺炎。 2預(yù)感性悲哀 與對(duì)疾病治療喪失信心有關(guān)。 3清理呼吸道無效 與機(jī)體活動(dòng)減少有關(guān)。 822021/7/20 星期二 保健指導(dǎo) 1宣