兒童軀體疾病的心理行為問題(共6頁)

1、 HYPERLINK /blog/htiuojfgsdr/entry/2643 兒童軀體(qt)疾病的心理行為問題（一）流行病學(xué)(li xn bn xu) 大多數(shù)兒科疾病是可以康復(fù)的，但有相當(dāng)部分的兒童在患軀體疾病的同時(shí)(tngsh)，共患各種精神障礙。Mrazek報(bào)道嚴(yán)重的軀體疾病兒童中精神障礙的診斷2倍于正常兒童。在這些兒童中30%-40%合并精神障礙。筆者使用癥狀評(píng)定量表對(duì)兒科住院患兒心理狀況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)20%以上的患兒存在情緒、行為方面的問題。國外報(bào)道哮喘患兒合并心理、行為障礙者占10.5% - 35%；國內(nèi)孔元原使用Achenbach兒童行為量表(child behavior ch

2、eck list，CBCL)發(fā)現(xiàn)34. 52%存在行為問題；癲癇患兒出現(xiàn)行為問題的發(fā)生率達(dá)28.6%，伴腦損害者更高達(dá)58.3%；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙（包括抑郁、精神病及認(rèn)知功能受損）為17%69%。 （二）病因及發(fā)病機(jī)制 由于患同一疾病的不同個(gè)體的遺傳、生物學(xué)、心理背景的不同，他們對(duì)疾病的反應(yīng)、個(gè)體的行為方式、社會(huì)環(huán)境的不同，使疾病的促發(fā)、表現(xiàn)、病程不同，呈現(xiàn)了一種錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。主要影響因素有以下幾方面： 1遺傳學(xué)因素 由遺傳所決定的兒童的個(gè)性及心理反應(yīng)類型在是否發(fā)生心理行為問題方面起重要作用。遺傳基因在童年早期表現(xiàn)為氣質(zhì)( temperament)，不同氣質(zhì)類型在面臨軀體疾病時(shí)會(huì)表

3、現(xiàn)出不同的應(yīng)付方式。情緒愉悅的兒童可以與父母建立良好的依戀關(guān)系，使自己置身于一種支持性的家庭氣氛中，在早期就獲得一系列的成功體驗(yàn)，這類兒童在面臨重大軀體疾病時(shí)，雖然軀體疾病帶給兒童和家庭的困擾是相同的，但他們能夠很好地應(yīng)對(duì)，最終能夠勇敢地面對(duì)挑戰(zhàn)而戰(zhàn)勝疾病。而一個(gè)困難氣質(zhì)兒童更容易與母親產(chǎn)生不安全依戀關(guān)系，更容易受到傷害，很少體驗(yàn)成功。這類兒童遭遇重大軀體疾病時(shí)會(huì)引起更嚴(yán)重的行為和情緒反應(yīng)，伴隨軀體疾病的情緒紊亂會(huì)導(dǎo)致病情的進(jìn)一步加劇、反復(fù)發(fā)作、頻繁住院，形成惡性循環(huán)。2心理社會(huì)(shhu)因素 心理(xnl)社會(huì)因素在軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、惡化方面起重要作用，可影響疾病的進(jìn)程，促使病情

4、復(fù)發(fā)、加劇或延緩康復(fù)。 (1)應(yīng)激( stress)對(duì)疾病的促發(fā)作用：許多研究報(bào)道應(yīng)激性生活事件與疾病的反復(fù)發(fā)作有直接(zhji)關(guān)系，應(yīng)激可引起9%患兒的病情惡化，如使青少年糖尿病患者的血糖急劇增高；血友病在情緒激動(dòng)情況下會(huì)增加出血傾向；對(duì)某些哮喘兒童，遇到引起情緒反應(yīng)的事件可誘發(fā)哮喘發(fā)作，常見的事件包括與父母分離、面臨考試、學(xué)習(xí)受到挫折，甚至因?yàn)檫^生日而激動(dòng)等；大約14的癲癇患兒可以由環(huán)境應(yīng)激（如考試，家庭矛盾沖突）而促發(fā)發(fā)作，這一點(diǎn)已經(jīng)腦電圖證實(shí)。 應(yīng)激主要通過以下幾個(gè)系統(tǒng)對(duì)軀體產(chǎn)生影響：神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激進(jìn)人大腦，引起不同形式的神經(jīng)活動(dòng)，如神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、第二信使的參與，繼而通過自主神經(jīng)系

5、統(tǒng)影響各器官的功能狀態(tài)；神經(jīng)內(nèi)分泌：應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，下丘腦一垂體一腎上腺系統(tǒng)的活動(dòng)增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，此外，生長激素、促甲狀腺素、內(nèi)啡肽、腦啡肽及胰島素、胰高血糖素也參與應(yīng)激過程；免疫系統(tǒng)：在腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加的同時(shí)，抗體和免疫球蛋白的水平下降，巨噬細(xì)胞的活力減弱，T淋巴細(xì)胞成熟的速度延緩，致使機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力削弱。以哮喘發(fā)作為例，當(dāng)兒童遭遇生活事件出現(xiàn)情緒反應(yīng)，焦慮、憤怒、激動(dòng)可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致氣道阻塞；劇烈的情緒反應(yīng)如哭泣、咳嗽直接引起氣道阻塞；或影響免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致哮喘中介物釋放而誘發(fā)哮喘發(fā)作。 (2)父母的態(tài)度對(duì)患兒病情的影響：當(dāng)一個(gè)健康的

6、兒童突然患了重大的軀體疾病，這對(duì)于家庭無異于是一場(chǎng)意外的災(zāi)難。面對(duì)這一應(yīng)激，大多數(shù)父母能夠冷靜下來，較現(xiàn)實(shí)地看待患兒的疾病，制訂照顧及教育患兒的切實(shí)可行的計(jì)劃。但是也有的父母過分焦慮、抑郁，以致把兒童患病后的不利因素夸大，看不到兒童自己的適應(yīng)能力，過分包辦、過度保護(hù)，有的父母出于抑郁、內(nèi)疚的心理，總想給患兒以物質(zhì)的和心理上的補(bǔ)償，無原則地滿足患兒的要求，這必將導(dǎo)致兒童的依賴性及嬰兒化。由于擔(dān)心疾病發(fā)作，父母常常處于緊張中，這種緊張、焦慮的情緒往往反饋給兒童，造成更頻繁的發(fā)作。Parcell曾作過一個(gè)實(shí)驗(yàn)，把哮喘患兒留在家中而讓父母離開家2周，委托他人照顧患兒。結(jié)果，盡管家庭環(huán)境中的致敏源未變，

7、但患兒的發(fā)作卻明顯減輕；而當(dāng)父母回來后，發(fā)作次數(shù)又增加，證明父母的焦慮、過分關(guān)切對(duì)發(fā)作的影響。另一方面，有些父母由于對(duì)兒童的病情的否認(rèn)、忽視，或由于失望，對(duì)患兒表現(xiàn)出拒絕、不耐煩，甚至厭惡嫌棄患兒，而使兒童感到自己無價(jià)值，自尊心低，這種情緒也可使發(fā)作加劇。有時(shí)一個(gè)家庭中，過度保護(hù)與拒絕混合存在，加重兒童的心理紊亂。 3器質(zhì)性改變(gibin) 有些疾病直接影響大腦功能，導(dǎo)致行為情緒問題或認(rèn)知損害，如腦炎、腦腫瘤，系統(tǒng)(xtng)性紅斑狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。很多治療藥物會(huì)影響認(rèn)知(rn zh)功能( cognitive function)，如抗癲癇藥物苯巴比妥可引起煩躁、多動(dòng)；長期服用苯妥英鈉

8、、卡馬西平、丙戊酸鈉，尤其是聯(lián)合用藥，可對(duì)兒童的行為和學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響，常見癥狀為注意力不集中、煩躁、厭學(xué)。治療白血病的藥物和放射線治療也會(huì)影響兒童的認(rèn)知功能。此外，疾病發(fā)生的年齡、疾病的損害程度、治療情況及預(yù)后（尤其是是否致命）等多種因素都可能影響軀體疾病兒童的心理狀態(tài)。 （三）臨床表現(xiàn)1行為和情緒問題 兒童患急性、重大軀體疾病在急性期常見的情緒反應(yīng)為焦慮、抑郁、任性、易激惹。焦慮表現(xiàn)為患兒對(duì)自己的軀體情況過分擔(dān)心，害怕軀體的不適或各種診療手段；煩躁不安，好哭鬧；難于安撫；有的伴有膽小，怕黑暗，怕孤獨(dú)，要求父母陪伴，不愿與父母分離；有的出現(xiàn)抑郁情緒，不快樂，自卑，認(rèn)為自己無價(jià)值，自己活在世上是給

9、別人添麻煩，甚至導(dǎo)致自殺行為。在焦慮抑郁的背景下，情緒易激惹，任何一點(diǎn)微小刺激都可以引起他們發(fā)脾氣，任性，常提出無理要求，拒絕或不配合治療，以致加重病情或延緩康復(fù)。 患慢性軀體疾病的兒童更多見抑郁情緒，他們總是不快樂，自我評(píng)價(jià)低，認(rèn)為自己各方面都很差，不如正常兒童。有的兒童害怕自己在學(xué)校發(fā)作被同學(xué)看見會(huì)嘲笑自己，害怕同學(xué)和教師的另眼相看，或害怕學(xué)習(xí)趕不上別人，喪失信心而不肯去上學(xué)。有些兒童借疾病發(fā)作作為發(fā)泄不良情緒的手段，如哮喘兒童借發(fā)作以獲得大人的注意，避免一些他不愿面臨的應(yīng)激（如考試等），因而有的兒童采取不服藥的方式引起發(fā)作。 這些兒童(r tng)常常伴發(fā)行為問題，如退縮、孤僻、不合群等

10、內(nèi)化性問題(internalizing)，或攻擊性行為、多動(dòng)等外化(wi hu)性問題( externalizing)o這些(zhxi)問題有些是由于疾病對(duì)腦的直接影響，有些是由于軀體缺陷或不適所致，更常見的是情緒因素和家庭環(huán)境的影響。 2自我意識(shí)水平降低 自我意識(shí)( self-concept)反映兒童對(duì)自己所在環(huán)境和社會(huì)中所處地位的評(píng)價(jià)，是個(gè)體實(shí)現(xiàn)社會(huì)化、完善人格特征的重要保證。軀體疾病患兒自我意識(shí)較正常兒童低，這種降低常來自周圍人對(duì)他的看法。如有外貌、體型缺陷的兒童，由于父母過分關(guān)注，周圍小伙伴的另眼相看，常常對(duì)自己的缺陷過分敏感，當(dāng)兒童進(jìn)入青春期后，對(duì)自己的缺陷更為關(guān)注。由于經(jīng)常生病缺課

11、，可能被同學(xué)視為弱者，教師、父母對(duì)兒童的期望也會(huì)降低，造成兒童自我意識(shí)差，他們常常感到不幸福、不滿足、不自信，因而影響個(gè)性的發(fā)展。這種自我意識(shí)障礙對(duì)兒童的損害嚴(yán)重而持久，甚至超過了疾病本身的影響。 3學(xué)習(xí)困難 某些軀體疾病本身可以直接引起智力低下或?qū)W習(xí)技能障礙，例如腦器質(zhì)性損害伴發(fā)的癲癇、嬰兒痙攣、腦性癱瘓兒童的運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾患兒的語言發(fā)育障礙等，這些情況僅占少數(shù)。更多見的是間接原因，Rutter(1970)在英國懷特島的調(diào)查發(fā)現(xiàn)患軀體疾病兒童大多數(shù)智力正?；蜉p度低于平均水平，但閱讀障礙的發(fā)生率卻是正常兒童的23倍，有14%的患兒廣泛成就測(cè)驗(yàn)水平落后于同齡兒28個(gè)月，對(duì)照組僅為5%。一項(xiàng)對(duì)白血

12、病幸存者的追蹤研究發(fā)現(xiàn)其學(xué)習(xí)問題及無原因的軀體訴述比一般人口高4倍。學(xué)習(xí)困難發(fā)生的原因主要與患慢性病經(jīng)常缺課、不愿上學(xué)等因素有關(guān)，特別是像算術(shù)這些需要循序漸進(jìn)的課程。由于患病，父母降低了對(duì)兒童學(xué)業(yè)上的期望，很少在學(xué)業(yè)上對(duì)他們嚴(yán)加督促、幫助，兒童本身對(duì)自己的學(xué)習(xí)也無高標(biāo)準(zhǔn)要求，也是學(xué)習(xí)困難的原因。 4社會(huì)(shhu)適應(yīng)問題 適應(yīng)能力(adaptive ability)損害的發(fā)生率很高。有些兒童由于疾病的限制(xinzh)，表現(xiàn)活動(dòng)能力減退，在行為上過分順從，造成兒童依賴性強(qiáng)，出現(xiàn)嬰兒化。焦慮抑郁、自我意識(shí)低下常影響兒童的社會(huì)適應(yīng)能力，導(dǎo)致孤僻、退縮、回避社交；父母的過度保護(hù)，如白血病患兒的父母

13、因害怕感染而阻止患兒與其他兒童接觸，也會(huì)導(dǎo)致兒童孤獨(dú)、不愿與人交往。 （四）評(píng)估(pn )和診斷對(duì)軀體疾病所致心理行為問題綜合性評(píng)估。首先與患兒本人及其父母交談，了解父母對(duì)患兒疾病的看法，應(yīng)付疾病的方式及其家庭生活背景，了解患兒本人對(duì)自己的疾病的看法。采用標(biāo)準(zhǔn)化的心理測(cè)驗(yàn)，了解患兒的智力、學(xué)業(yè)成就、適應(yīng)能力、情緒、行為及自我意識(shí)等諸方面的問題；常用評(píng)估工具有Achenbach兒童行為量表(CBCL)、Piers- Harris兒童自我意識(shí)量表、兒童焦慮性情緒障礙篩查表、兒童抑郁自評(píng)量表等，當(dāng)這些量表得分高于劃界分，即可能存在相應(yīng)問題。明顯的焦慮、抑郁還可以使用診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。綜合上述材料可以

14、獲得對(duì)兒童心理、行為和家庭環(huán)境的了解，并制定干預(yù)方案。 （五）治療原則 兒科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到社會(huì)心理因素在軀體疾病的發(fā)生發(fā)展方面的作用，重視社會(huì)心理因素與生物學(xué)因素在疾病的病原學(xué)、癥狀學(xué)、病程和預(yù)后中的相互作用，運(yùn)用心理治療和行為治療方法于軀體疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)之中，以利于心身康復(fù)。 心理治療和干預(yù)包括對(duì)父母和家庭成員的支持、指導(dǎo)和對(duì)兒童的治療。 父母、教師在促使軀體疾病兒童的康復(fù)和提高生活質(zhì)量、戰(zhàn)勝疾病、被伙伴接受等方面起重要作用。面對(duì)受到巨大精神創(chuàng)傷的家長，對(duì)家庭的心理支持是重要的。對(duì)父母進(jìn)行咨詢服務(wù)，幫助他們渡過疾病對(duì)他們的打擊，正確對(duì)待患兒的疾?。幌蚣议L解釋疾癇的性質(zhì)、治療措施及可能出

15、現(xiàn)的副作用，以期得到家長的積極配合；同時(shí)指導(dǎo)如何對(duì)待患兒發(fā)脾氣、不服從、抑郁、激惹情緒等問題。對(duì)于由于父母過分關(guān)注或忽視而導(dǎo)致發(fā)作者，可采用家庭治療( family therapy)。 1幫助(bngzh)急性期兒童適應(yīng)環(huán)境 兒童患病、住院是一種應(yīng)激，診斷、治療需要忍受痛苦。研究發(fā)現(xiàn)幼兒主要是害怕與父母分離；學(xué)齡期兒童主要害怕醫(yī)師(ysh)的操作使自己疼痛；青少年害怕失去自主，受人擺布。多次住院會(huì)造成很多的行為和情緒問題。醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)之一是協(xié)助兒童適應(yīng)住院、理解診療的意義?？梢韵蚣议L及較大患兒解釋住院的情況、病房的制度，讓他們了解醫(yī)院生活，消除其焦慮，幫助他們盡快適應(yīng)環(huán)境。 在進(jìn)行一些疼痛不

16、適的檢查之前，應(yīng)向兒童解釋檢查的目的、步驟，可以采用示范法，讓其他兒童介紹自己在做此檢查前的體會(huì)。還可以采用心理劇的形式，讓患兒對(duì)將面臨的過程(guchng)預(yù)演一遍以求得患兒的合作。對(duì)嚴(yán)重不合作者，也可采用催眠等方式。 可以運(yùn)用行為治療( behavior therapy)，對(duì)心理問題進(jìn)行處理，對(duì)于軀體疾病本身及治療引起的各種不適，如疼痛、惡心、嘔吐、乏力等，可以教兒童采用放松療法。還可以在病房開展娛樂療法、藝術(shù)療法、音樂療法、生物反饋，幫助兒童減輕焦慮。孔元原對(duì)哮喘兒童在藥物治療的基礎(chǔ)上配合心理行為的干預(yù)治療，明顯地改善了哮喘癥狀。 2幫助慢性病患兒戰(zhàn)勝疾病 對(duì)于慢性病或疾病處于緩解期的兒童，應(yīng)鼓勵(lì)他們參加力所能及的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，擴(kuò)大興趣范圍；鼓勵(lì)兒童盡量不缺課，保持學(xué)習(xí)的積極性，幫助他們補(bǔ)習(xí)功課；積極改善人際關(guān)系，建立廣泛的社會(huì)支持網(wǎng)。 心理治療：對(duì)于伴有焦慮的患兒可