異常分娩婦女的護理-PPT課件

1、異常分娩婦女的護理 異常分娩的定義由于產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒和產(chǎn)婦的精神心理因素的異常，或以上四個因素相互不能適應(yīng)，所導(dǎo)致分娩過程延緩或異常，甚至發(fā)生并發(fā)癥的狀況。精 神 狀 態(tài) ：焦慮、緊張、恐懼產(chǎn) 力 異 常 ：過弱、過強產(chǎn)出物異常：胎兒（大、多、胎位） 胎盤（早剝、前置、發(fā)育 異常） 羊水（多、少） 臍帶（脫垂、發(fā)育異常）產(chǎn) 道 異 常 ：狹窄其 它 ：異常分娩合并癥（羊水栓塞、大出血、DIC） 異常分娩的原因 第一節(jié) 產(chǎn) 力 異 常 定義 (definition)原因 (etiology)分類 (classification)臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (

2、diagnosis)母兒影響（effect) 護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價一、定義 (definition）產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。二、分類 (classification) 原發(fā)性 協(xié)調(diào)性（低張性） 乏力 繼發(fā)性 不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常 急產(chǎn)（無阻力時） 協(xié)調(diào)性 病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時） 過強 強直性子宮收縮 不協(xié)調(diào)性 子宮痙攣性狹窄環(huán) 子宮收縮乏力一、原因 (etiology)頭盆不稱或胎位異常子宮因素精神因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響其他二、臨床表現(xiàn)及診斷(Clinica

3、l manifestation and diagnosis)協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）產(chǎn)程曲線異常1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力 （低張性宮縮乏力） 癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極 性，收縮力弱，宮腔內(nèi)壓力常低于15mmmHg,持續(xù)短、間歇長且不規(guī)律，宮縮2次/10min。 體癥：宮縮高峰時，子宮體不隆起，也不變硬，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力分為原發(fā)性協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和繼發(fā)性協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 原發(fā)性子宮收縮乏力：分娩早期出現(xiàn)產(chǎn)力異常；宮口擴張緩慢；先露下降緩慢；產(chǎn)程延長 繼發(fā)性子宮收縮乏力:產(chǎn)程開始時子宮收縮正常；多在活躍期或第二產(chǎn)程子宮

4、收縮轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程緩慢，甚至停滯產(chǎn) 力 異 常 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 宮縮頻率2h4.第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2h 經(jīng)產(chǎn)婦1h5.第二產(chǎn)程停滯：胎頭不下降1h6.胎頭下降延緩：初1cm/h;經(jīng)1h以上8.滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時。三、母兒影響（effect）產(chǎn)婦：產(chǎn)程長、疲憊乏力、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血癥、膀胱尿道瘺或尿道陰道瘺、感染、產(chǎn)后出血、手術(shù)率高胎兒：產(chǎn)傷、胎窘四、處理（management）協(xié)調(diào)性宮縮乏力 第一產(chǎn)程：一般處理 第二產(chǎn)程：加強宮縮 人工破膜 縮宮素靜點 前列腺素的應(yīng)用 針刺穴位 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 調(diào)節(jié)子宮收縮，給予鎮(zhèn)靜劑 頭盆不稱或胎兒窘迫

5、，及時行剖宮產(chǎn)五、護理評估1、病史2、身體評估 產(chǎn)力方面、胎兒方面、產(chǎn)道方面3、心理社會評估六、護理診斷焦慮：與擔(dān)心胎兒及自身安全有關(guān)疲乏：與孕婦體力消耗、產(chǎn)程延長有關(guān)有感染的危險：與產(chǎn)程延長、胎膜破裂時間較長及多次內(nèi)診有關(guān)七、護理目標(biāo)1、產(chǎn)婦焦慮減輕2、產(chǎn)婦在產(chǎn)程過程中保持良好的體力3、產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥八、護理措施1、提供心理支持、信息支持，減少焦慮2、預(yù)防異常分娩的發(fā)生3、提供減輕疼痛的支持性措施 拉瑪澤呼吸、聽音樂、無痛分娩等方式4、加強產(chǎn)時監(jiān)護5、縮宮素的靜脈使用 縮宮素靜脈滴注過程中，要觀察胎心、血壓、宮縮、宮口擴張及先露下降情況6、對產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦特別留意有無感染的征兆九、護

6、理評估1、產(chǎn)婦自訴舒適感增加2、產(chǎn)婦進食、飲水正常，在第二產(chǎn)程時能有效應(yīng)用腹壓3、產(chǎn)婦體溫正常，無感染 子宮收縮過強一、原因 (etiology)1、急產(chǎn)2、縮宮素使用不當(dāng)3、胎盤早剝4、過度疲勞、精神緊張5、陰道內(nèi)操作過多或不當(dāng) 臨床表現(xiàn)：急產(chǎn)；若伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m有可能發(fā)生子宮破裂對母兒影響產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血。胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡。處理提前住院待產(chǎn)提前作好接產(chǎn)準(zhǔn)備 提前作好搶救新生兒窒息準(zhǔn)備預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血預(yù)防感染 （一）、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強 （二）、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強 1、強直性子宮收縮臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁

7、不安，持續(xù)性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán)。處理抑制宮縮 25%硫酸鎂20ml加入25%葡萄糖液500ml緩 慢推注，或腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注剖宮產(chǎn) 2、子宮痙攣性狹窄環(huán) 子宮壁局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)（constriction ring)。子宮痙攣性狹窄環(huán) 臨床表現(xiàn) 持續(xù)性腹痛、產(chǎn)程進展緩慢、胎心時快時慢、內(nèi)診觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升。處理 查找原因及時糾正，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。 第二節(jié) 產(chǎn) 道 異 常（ Birth canal abnormality） 骨產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道異

8、常骨盆類型: 女 型 男 型 類人猿型 扁平型 狹窄骨盆 分類臨床表現(xiàn)對母兒的影響處理原則護理評估護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價狹窄骨盆 骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展一、分類 (classification)骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆 (一）骨盆入口平面狹窄分級: 級（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩; 級（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5 17.5cm,入口前后徑8.59.5 cm，可試產(chǎn); 級（絕對性狹窄）:骶恥外徑16.0cm,入口前后徑8.0 cm,必行

9、剖宮產(chǎn)。分 類 單純扁平骨盆（simple flat pelvis)： 佝僂病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄 分級： 級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10 cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 cm; 級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5 9.5cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑6.07.0 cm; 級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑8.0 cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑5.5 cm。 分 類 男性骨盆 （漏斗骨盆 ) funnel shaped pelvis 類人猿性骨盆 （橫徑狹窄骨盆) Transversely contracted pelvis漏斗骨盆（funnel shaped

10、 pelvis）特點： 入口正常 中骨坐骨棘10cm 坐骨結(jié)節(jié)9cm 恥骨弓90度 出口橫徑+后矢狀徑15cm 橫徑狹窄骨盆（transversely contracted pelvis）特點： 盆腔前半呈三角形，后半呈圓形， 似類人猿骨盆，骶恥外徑正常(三）骨盆三個平面狹窄 均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形屬女型骨盆，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多。(四）畸形骨盆骨軟化癥骨盆：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等。二、臨床表現(xiàn)（一）骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹 經(jīng)產(chǎn)

11、婦呈懸垂腹 胎頭跨恥征陽性產(chǎn)程進展異常：潛伏期及活躍 早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂（二）中骨盆平面狹窄胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時,常 出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位 產(chǎn)程進展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯 其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂。（三）骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄同時存在 若單純骨盆出口平面狹窄: 第一產(chǎn)程順 第二產(chǎn)程停滯 繼發(fā)性宮縮乏力。三、母兒影響（effect） 對產(chǎn)婦的影響：胎位異常 繼發(fā)性宮縮乏力 生殖道瘺 產(chǎn)褥感染 先兆子宮破裂及子宮破裂 對胎兒及新生兒的影響

12、： 胎兒窘迫及胎死宮內(nèi) 顱內(nèi)出血 新生兒產(chǎn)傷 新生兒感染四、處理（management） 一般處理 骨盆入口平面狹窄 中骨盆及骨盆出口平面狹窄 骨盆三個平面狹窄 畸形骨盆（一）骨盆入口平面狹窄 明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)； 輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)， 出現(xiàn)胎兒窘迫:及時剖宮產(chǎn)。(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆平面狹窄、宮口開全： 雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn). 雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩. 出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩. 骨盆出口平面狹窄 出口橫徑與出口后矢狀徑之和15 cm經(jīng)陰道分娩; 兩者之和15 cm,剖宮產(chǎn).（三）骨盆三個平面狹窄的處理 試產(chǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭

13、盆相稱, 宮縮好 剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱（四）畸形骨盆 畸形嚴(yán)重 明顯頭盆不稱 及時剖宮產(chǎn).五、護理評估一、病史二、身體評估 1、全身檢查 身高小于145厘米，身體粗壯、頸短，骨盆異常率高；尖腹、懸垂腹；米氏菱形窩不對稱。 2、腹部檢查 一般檢查 胎位 估計頭盆關(guān)系 三、骨盆測量骨盆外測量:均小骨盆：各徑線正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑 8 cm 恥骨弓角度 90 度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差1 cm骨盆內(nèi)測量 扁平骨盆：對角徑11.5 cm，低岬突出。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑10cm， 坐骨切跡寬度 2橫指。骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口

14、后 矢狀徑之和15 cm。骨盆外測量骨盆內(nèi)測量六、護理診斷潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒窘迫恐懼和焦慮：與知識缺乏、分娩過程的結(jié) 果未知有關(guān)七、護理目標(biāo)1、產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥2、產(chǎn)婦恐懼和焦慮程度減輕八、護理目標(biāo)1、密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況2、頭盆不稱、胎兒無法入盆而胎膜破裂時，易造成臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫，需密切觀察胎心率3、改變體位 可采取坐或者蹲踞式以糾正骨盆傾斜度，增加骨盆出口平面的經(jīng)線，對先露下降緩慢的產(chǎn)婦有效4、提供心理、信息支持九、護理評價1、產(chǎn)婦及胎兒沒有發(fā)生因產(chǎn)道異常而致的并發(fā)癥2、產(chǎn)婦理解對分娩的處理 軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。外陰

15、異常陰道異常宮頸異常軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)及處理原則（一）外陰異常會陰堅韌： 多見于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時應(yīng)做預(yù)防性會陰后-斜切開.外陰水腫： 臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時會陰后-斜切開.外陰瘢痕： 瘢痕不大, 分娩時會陰后-斜切開;瘢痕過大,行剖宮產(chǎn)術(shù).（二）陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅厚,行剖宮產(chǎn)陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應(yīng)行剖宮產(chǎn). 陰道尖銳濕疣 病變早期可治療.體積大,范圍廣泛的疣應(yīng)行剖宮產(chǎn). 陰道囊腫

16、和腫瘤 陰道囊腫較大,可行囊腫穿刺. 陰道腫瘤不能經(jīng)陰道切除且影響先露部下降,行剖宮產(chǎn).（三）宮頸異常 宮頸外口粘合 用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù) 宮頸水腫 宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn). 宮頸堅韌 宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn). 宮頸瘢痕 宮縮強,宮口不擴張,不宜久等,應(yīng)行剖宮產(chǎn). 宮頸癌 應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療.如為早期侵潤癌先作剖宮產(chǎn),隨即廣切及清掃盆腔淋巴結(jié).宮頸肌瘤 如肌瘤;影響先露部進入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩. 第三節(jié) 胎位異常胎位異常胎方位異常主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露胎產(chǎn)式異常包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫

17、產(chǎn)式及斜產(chǎn)式持續(xù)性枕后、枕橫位定義臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。持續(xù)性枕后、枕橫位原因1 骨盆異常： 多見于漏斗型及橫徑狹窄 型骨盆2 胎頭俯屈不良3 子宮收縮乏力4 頭盆不稱持續(xù)性枕后、枕橫位診斷1 臨床表現(xiàn)a.繼發(fā)性宮縮乏力b.產(chǎn)程延長c.過早使用腹壓d.胎頭銜接晚及俯屈不良2 腹部檢查a.胎體b.胎心c.胎頭未銜接時，恥上可觸及胎頭突出的前額部位；胎頭已銜接時，恥上可觸及胎兒頦部。3 肛診或內(nèi)診： 囟門

18、位置 矢狀縫 耳廓4 B超檢查持續(xù)性枕后分娩機制枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦；胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機制）胎頭正枕后位娩出右枕后手法復(fù)位至枕前位娩出枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)對母兒的影響1、對產(chǎn)婦的影響 產(chǎn)程延長常需手術(shù)助產(chǎn)，易軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血和感染的機會、生殖道瘺2、對胎兒的影響 胎窘 新生兒窒息持續(xù)性枕后、枕橫位處 理原則 首先確定是否試產(chǎn) 1 第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察，及時處

19、理。 1）潛伏期：支持療法，調(diào)整宮縮，反胎背側(cè)臥。 2）活躍期：保護產(chǎn)力，加強宮縮，積極處理。 產(chǎn)程進展好：陰道分娩； 宮頸口擴張1cm/h、胎兒窘迫：剖宮產(chǎn)2 第二產(chǎn)程：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或以下陰道分娩胎頭位置高、頭盆不稱剖宮產(chǎn) 3 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血、預(yù)防感染、重點監(jiān)護新生兒。 臀先露臀先露是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。分類完全臀先露（complete breech presentation）單臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete

20、 breech presentation）臀先露的病因胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導(dǎo)致臀先露）：雙胎及多胎妊娠羊水過多及過少經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛或子宮畸形臍帶過短胎兒銜接受阻狹窄骨盆前置胎盤巨大兒骨盆狹窄及盆腔腫瘤臀先露的分類單臀 完全臀 混合臀臀先露的診斷 (1)臨床表現(xiàn) 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭 (2)腹查：a.子宮呈縱橢圓形 b.宮底部可觸及胎頭 c.恥骨聯(lián)合上方可觸及胎臀 d.胎心位置臀先露的診斷(3) 陰道檢查a.了解宮口擴張程度及有無臍帶脫垂b.注意 胎 臀 與 顏面部 鑒別 （4）B型超聲檢查：類型、胎兒大小、胎頭姿勢等 c. 注意胎足與胎手的區(qū)別指尖：胎足 胎手拇指與小指：可靠攏 不能靠攏足跟與手腕：臀先露對母兒的影響對母體的影響 容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機會；易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。對胎兒及新生兒的影響 容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂為頭先露的10倍。臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息；后出頭牽出困難：可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血（10倍）、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫