危重病監(jiān)護(hù)護(hù)理(共12頁(yè))

1、第二章 危重病監(jiān)護(hù)(jinh)危重病醫(yī)學(xué)（critical care medicine，CCM）是應(yīng)用先進(jìn)的診斷方法和檢測(cè)技術(shù)，集中優(yōu)良的技術(shù)設(shè)備和精干的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)危重的病人進(jìn)行連續(xù)而細(xì)致的觀察，并采取及時(shí)、積極的治療措施和高質(zhì)量護(hù)理，以搶救患者生命的集中醫(yī)療單位(dnwi)。它的最大特點(diǎn)是三個(gè)集中：即危重病人的集中、有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員的集中，以及現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)和醫(yī)療儀器的集中。重癥監(jiān)護(hù)的概念意味著高度的應(yīng)變能力，意味著早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，意味著精心護(hù)理和高效率的工作。危重病醫(yī)學(xué)打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重患者的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理。【ICU的任

2、務(wù)(rn wu)與組成】 一、ICU的任務(wù)綜合性ICU應(yīng)具備以下功能：有心肺復(fù)蘇能力；有呼吸道管理及氧療能力；有持續(xù)性生命體監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的能力；有緊急作心臟臨時(shí)性起搏能力；有對(duì)各個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力；有對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持能力；有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力；能夠熟練地掌握各種檢測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)；在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中有生命支持的能力。二、ICU的類(lèi)型各醫(yī)院根據(jù)任務(wù)和需要不同(b tn)，簡(jiǎn)歷的ICU模式和內(nèi)容亦不統(tǒng)一。至于一個(gè)醫(yī)院(yyun)該建立何種ICU，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的總體醫(yī)療實(shí)力水平和各專(zhuān)科發(fā)展的實(shí)際情況而定，原則是既要極大提高病危病人的搶救成功率，又要做到不浪費(fèi)

3、醫(yī)療資源。根據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查資料及國(guó)外最近ICU發(fā)展規(guī)劃水平，醫(yī)院總床位在100120張之間的醫(yī)院(yyun)不宜設(shè)立ICU；醫(yī)院總床位在120480張之間的醫(yī)院可建立部分綜合性ICU；醫(yī)院總床位在5001000張之間的醫(yī)院可建立綜合性ICU.T同時(shí)可設(shè)專(zhuān)科ICU，超過(guò)1000張床位的醫(yī)院必設(shè)綜合ICU及部分綜合ICU及專(zhuān)科ICU。ICU分為“綜合型”和“專(zhuān)科型”兩種。1.專(zhuān)科型ICU 是專(zhuān)科建設(shè)的延伸和發(fā)展，適應(yīng)于專(zhuān)科醫(yī)院或?qū)？铺厣置黠@的學(xué)科。收治某一專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)的危重患者。目前常見(jiàn)的專(zhuān)科ICU有呼吸監(jiān)護(hù)病房（RCU）、心臟加護(hù)病房（CUU）、外科監(jiān)護(hù)病房（SICU）、燒傷監(jiān)護(hù)病房（BICU）、

4、新生兒監(jiān)護(hù)病房（NCU）等。2.綜合型ICU（GICU） 是跨學(xué)科、面向全院的監(jiān)護(hù)病房，其任務(wù)是收治多科危重患者，適應(yīng)絕大多數(shù)醫(yī)院。綜合ICU節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗(yàn)，有利于危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展。3.部分綜合ICU 是多個(gè)臨近專(zhuān)科聯(lián)合建立的ICU，如外殼ICU（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）等，由危重病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)管理三、ICU的組成要素ICU由患者、監(jiān)護(hù)器材(qci)、醫(yī)護(hù)人員共同構(gòu)成。1.患者(hunzh) ICU收容對(duì)象包括臨床各科危重病人。所謂危重病人系病情危重，處于(chy)生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的病人，危重病人大多由急性病變或慢性病急性變化造成，即急性可逆性疾

5、病，患者有潛在的或已經(jīng)形成器官功能障礙的危重患者，慢性病急性加重期患者。大多數(shù)危重病人來(lái)自急救現(xiàn)場(chǎng)、急診室或手術(shù)室，在ICU經(jīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，渡過(guò)重危階段，持呼吸、循環(huán)、代謝等系統(tǒng)穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)入普通病房。ICU收治的患者：（1）心搏、呼吸驟停需心、肺、腦復(fù)蘇或復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官衰竭。（3）急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療。（4）急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛等急性心血管事件。（5）各種原因引起的大出血。（6）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡。（7）多發(fā)傷、復(fù)合傷患者。（8）甲狀腺、腎上腺、胰島和垂體等內(nèi)分泌危象。（9

6、）急性物理、化學(xué)因素致傷性危重病癥，如急性中毒、溺水、觸電、蛇或蟲(chóng)咬傷、中暑、意外傷害、各種危象。（10）各類(lèi)大出血、突然昏迷、抽搐等急癥。ICU非收治(shu zh)患者：（1）腦死亡。（2）急性(jxng)傳染病。（3）惡性腫瘤( xng zhng li)晚期。（4）并存精神疾患。（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性殘疾。（6）慢性病終末期。2.監(jiān)護(hù)器材必備監(jiān)護(hù)器材：（1）基本配置：中心供氧、中心負(fù)壓吸引、微量注射泵（23臺(tái)/床）、輸液泵（1臺(tái)/床）、營(yíng)養(yǎng)輸入泵、降溫毯；（2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)治療設(shè)備：機(jī)械輔助呼吸或呼吸機(jī)（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、SaO2檢測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、纖維支氣管鏡、喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸

7、器等；（3）心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)醫(yī)療設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀（1臺(tái)/床）、血壓檢測(cè)儀、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀、除顫儀、起搏器、連續(xù)心電監(jiān)測(cè)、直流電復(fù)律等；（4）其他：血糖監(jiān)測(cè)儀、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)儀等。適當(dāng)配備的器材：血液透析設(shè)備、血液凈化儀、纖維胃鏡、胃粘膜Ph檢測(cè)儀、體重秤、代謝車(chē)、簡(jiǎn)易生化儀、簡(jiǎn)易超聲儀、體外反博及主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博的設(shè)備等。3.醫(yī)護(hù)人員 ICU醫(yī)生應(yīng)有廣泛的生理、病理和藥理只是，熟悉各器官功能衰竭的診斷和正確處理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作(gngzu)，包括安排護(hù)理人員工作、檢查護(hù)理質(zhì)量、監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況及做各種記錄等。護(hù)士是監(jiān)護(hù)室的主題，承擔(dān)監(jiān)測(cè)、護(hù)理、治療和急救任務(wù)，故除了應(yīng)熟悉一般的護(hù)理技術(shù)

8、外，尚具備特殊監(jiān)測(cè)技術(shù)和緊急處理能力。此外，監(jiān)護(hù)室還應(yīng)配有專(zhuān)門(mén)(zhunmn)人員負(fù)責(zé)儀器的保養(yǎng)和維修。在發(fā)達(dá)國(guó)家，ICU的工作人員還包括物理治療醫(yī)師、呼吸治療醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)學(xué)工作者、秘書(shū)等。ICU人員編制國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一規(guī)定，但鑒于各類(lèi)危急病人救治工作量大，治療手段繁多，操作技術(shù)復(fù)雜，知識(shí)面要求(yoqi)光，故醫(yī)護(hù)人員配備要超過(guò)一般內(nèi)、外科。參閱有關(guān)資料提出，綜合性ICU以10張床為例，醫(yī)生需1015名、護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士按照其余床位數(shù)之比為3.03.5:1，需要3035名。否則不易達(dá)到ICU監(jiān)測(cè)和治療要求。ICU的負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)每天查房，決定治療和監(jiān)護(hù)方案，專(zhuān)職醫(yī)生及值班醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行。

9、4.ICU的布局（1）ICU的選址：必須從兩個(gè)方面考慮，一是接近病人來(lái)源較多的場(chǎng)所，即靠近急診室、手術(shù)室和病房；二是要靠近可提供經(jīng)常性服務(wù)的部門(mén)，如檢驗(yàn)科、放射科和血庫(kù)，以便危重病人的搶救和運(yùn)輸。（2）床位數(shù)：ICU床位數(shù)要根據(jù)醫(yī)院總的床位數(shù)或其某一部分或病區(qū)有多少病人需要監(jiān)護(hù)來(lái)確定。一般綜合醫(yī)院可占總床位數(shù)的1%2%，最多12張。ICU每個(gè)單元最好設(shè)24張床，太少效率太低，而太多則不易控制交叉感染。（3）基本結(jié)構(gòu)和室內(nèi)(sh ni)裝修及設(shè)施：ICU基本框架分病人治療監(jiān)護(hù)區(qū)、工作人員辦公休息區(qū)和附屬結(jié)構(gòu)區(qū)等，不管采用何種平面布局，室內(nèi)裝修和設(shè)施都必須達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：每張床單位占地至少要達(dá)到15

10、m2以上，其天花板或病床墻頭上應(yīng)安裝有掛輸液裝置(zhungzh)的天軌、照明系統(tǒng)(xtng)或監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，床頭應(yīng)裝有放置各種監(jiān)護(hù)儀的框板和各種管道的出入接口；在中心監(jiān)護(hù)臺(tái)上能看到所有的病人，病人之間分割應(yīng)采用移動(dòng)式玻璃拉門(mén)以便觀察和進(jìn)出方便；必須把清潔區(qū)和非清潔區(qū)區(qū)分開(kāi)；安裝有良好采光和通風(fēng)，恒溫和濕度控制裝置以確保安靜舒適而衛(wèi)生的環(huán)境；地面、墻體和天花板所用材料必須具備良好色彩、易于清洗和一定防噪音功能。（4）中心監(jiān)護(hù)站：中心監(jiān)護(hù)站原則上是在所有病床的中央地區(qū)，以稍高出地面、能直接觀察到所有病區(qū)的扇形設(shè)計(jì)為佳，內(nèi)設(shè)中心監(jiān)護(hù)儀及記錄儀、電子計(jì)算機(jī)等設(shè)備，也為存放病歷夾、醫(yī)囑本、治療本、病危報(bào)告

11、本等各類(lèi)監(jiān)護(hù)記錄所在地。四、ICU與各科室的關(guān)系當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展分科越來(lái)越細(xì)，分科過(guò)細(xì)有利于專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，對(duì)于提高單病搶救成功率極為有利。但人體是一個(gè)有機(jī)整體，任何一個(gè)局部病變，都可以通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌影響全身。病程進(jìn)入危重階段，不論原來(lái)病發(fā)來(lái)自何處，都可以表現(xiàn)出極為相似的許多共同點(diǎn)，稱(chēng)之為危重病發(fā)展的共同道路。因此ICU與臨床各科室有密切的關(guān)系，可以簡(jiǎn)單概括為“關(guān)系密切，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，唇齒相依，休戚相關(guān)互相肅靜，共同提高”。成功的ICU彌補(bǔ)各學(xué)科在急救、監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的不足，各學(xué)科的縱深發(fā)展又充實(shí)ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供平臺(tái)。3.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是最為重要的監(jiān)測(cè)手段，常用參數(shù)為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)之分，

12、前者包括心率(xn l)、血壓及心電圖等監(jiān)測(cè)，后者包括有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓、心房壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管(xugun)嵌壓、心排出量和左心室博功指數(shù)，周?chē)芎头窝茏枇Φ?。?）心電圖：是臨床常用(chn yn)的診療技術(shù)，主要針對(duì)急性心肌梗死和急性心率失常，尤其是惡性心率失常，室心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)等，有很好的診斷價(jià)值，為臨床治療和急救提供依據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖是指連續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，可提供受檢者24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)信息，?？蓹z測(cè)到常規(guī)心電圖檢查不易發(fā)現(xiàn)的一過(guò)性異常心電圖改變。還可以結(jié)合分析受檢者的日常生活日志，了解患者的癥狀，活動(dòng)狀態(tài)及服用藥物等與心電圖變化之間的關(guān)系。（2）中心靜

13、脈壓（CVP）：概念：中心靜脈壓是指胸腔內(nèi)上、下靜脈的壓力。經(jīng)皮穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管插至下腔靜脈。CVP高低，主要反映右心室前負(fù)荷和血容量。與靜脈張力和右心功能相關(guān)，不能反映左心功能。只是因?yàn)槿獍旰头蝿?dòng)瓣對(duì)中心靜脈血液有阻礙作用，以及肺循環(huán)阻力的改變，使來(lái)自左心壓力衰減。正常值及臨床意義：CVP正常值：512cmH2O。小于25cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于1520cmH2O，表示右心功能不良。但當(dāng)病人出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，單純監(jiān)測(cè)CVP失去意義CVP監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有

14、十分重要的臨床意義，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要參考價(jià)值，特別是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化，比單次監(jiān)測(cè)具有指導(dǎo)意義。CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的參考價(jià)值。臨床適應(yīng)于各類(lèi)大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)：各種類(lèi)型的休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭：大量靜脈數(shù)學(xué)、輸液或需要靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)治療者。CVP與BP改變的臨床意義與處理見(jiàn)表2-1.CVP與BP改變(gibin)的臨床意義與處理表2-1CVPBP臨床意義治療原則血容量不足充分補(bǔ)液血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液、注意改善心功能心功能不全強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管容量血管收縮擴(kuò)血管肺循環(huán)阻力心排血量補(bǔ)液試驗(yàn)容量血管收縮血容量不足補(bǔ)液試

15、驗(yàn)(shyn)：510分鐘內(nèi)快速(kui s)輸液100200ml，如CVP不升高、血壓升高，提示血容量不足：如CVP立即上升0.30.5kPa，提示心功能不全。（3）肺動(dòng)脈壓（PAP）應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或Swan-Ganz浮游導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈，測(cè)量(cling)壓力。正常：PASP：1528mmHg，PADP：516mmHg，平均(pngjn)PAP：1022mmHg；PAP降低：血容量(rngling)不足：PAP升高：COPD、CPR后心內(nèi)分流、缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞等。（4）肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP）：應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股

16、靜脈右心房肺動(dòng)脈肺毛細(xì)血管，測(cè)壓。正常：與左心室舒張末壓平行，受血容量、左心室功能、胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、血管活動(dòng)性藥物影響。用于評(píng)價(jià)左心室功能與肺循環(huán)狀態(tài)。正常516mmHg；升高：提示血容量過(guò)多、左心室衰竭，30mmHg發(fā)生肺水腫。（5）心輸出量（CO）：指左心室或右心室每分鐘射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血容量。為判斷心功能的重要參數(shù)。長(zhǎng)長(zhǎng)56L/min（每博輸出量690ml）。4.呼吸系統(tǒng)和監(jiān)測(cè) 凡是呼吸功能不全潛在因素的病人均應(yīng)進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)，應(yīng)從病人通過(guò)功能、氧輸送、血液動(dòng)力學(xué)情況以及組織接受和利用氧的能力等方面加以考慮。主要內(nèi)容包括呼吸頻率和節(jié)律、潮氣量、每分鐘通氣量、肺活量、功能殘氣量，氣道

17、阻力和胸廓或肺順應(yīng)性，呼吸驅(qū)動(dòng)力和呼吸功、吸入和呼出中氧和二氧化碳濃度鑒定，氧輸送量和氧消耗量，經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定，經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓測(cè)定，血?dú)夥治黾皠?dòng)靜脈氧和二氧化碳分壓及氧飽和度測(cè)定等。（1）潮氣量：是指平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。正常成人為500ml左右。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg體重時(shí)，須予人工通氣(tng q)輔助呼吸。（2）每分鐘通氣量：是潮氣量與呼吸頻率的乘積。正常成人男性(nnxng)為6.5L/min，女性為5L/min，當(dāng)成人每分通氣量大于10L/min、小于3L/min時(shí)為通氣(tng q)不足。（3）每分肺泡通氣量：潮氣量減去無(wú)效腔量后與呼吸頻率的乘積，也就是有效通

18、氣量。肺泡通氣量不足可致缺氧及二氧化碳潴留。（4）肺通氣與血流比值：整場(chǎng)比為0.8左右，比值增大提示肺內(nèi)存在血流灌輸不足，而比值減小則表示肺泡通氣不許。（5）肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差：是測(cè)定肺泡換氣功能的指標(biāo)。肺泡換氣功能障礙時(shí)，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差值增大。成人正常值，在呼吸空氣時(shí)為1030mmHg。（6）血?dú)夥治觯河靡栽u(píng)價(jià)肺泡通氣功能和體液的酸堿度。PH值：正常值為7.357.45.PH低于7.35為酸血癥，PH高于7.45為堿血癥；二氧化碳分壓（PaCO2）：是指動(dòng)脈血中物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的yali.zhengchangzhi3545mmHg。當(dāng)過(guò)度通氣時(shí)，CO2配出增多，Pa CO2下降；而通氣不足，CO2潴留時(shí)，Pa CO2上升。氧分壓和氧飽和度：是指動(dòng)脈血壓中物理溶解的氧氣所產(chǎn)生的壓力。正常值：80-100mmHg。輕度低氧血癥：6070mmHg。中度低氧血癥：4059mmHg。重度低氧血癥：40mmHg。氧飽和度指氧與血紅蛋白結(jié)合的程度，正常值95100%。氧分壓和氧飽和度均反映機(jī)體呼吸功能狀態(tài)和缺氧程度，用于指導(dǎo)給氧和判斷病情。（二）監(jiān)護(hù)(jinh)分級(jí)1.以及監(jiān)護(hù) 重要(zhngyo)臟器功能衰竭，有生命危險(xiǎn)者的監(jiān)護(hù)。要求：（1）連續(xù)(li