唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)療保險中心

1、唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)療保險中心關(guān)于受理曹妃甸區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)申請的通知各相關(guān)單位：根據(jù)唐山市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)(河北省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)納入實施細則（試行）的通知的通知(唐醫(yī)保字202047號）規(guī)定，結(jié)合我區(qū)醫(yī)療保障工作實際，定于3月開展2021年度第一季度醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)申請工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：受理申請時間2021年3月10日30日 二、受理申請方式 醫(yī)藥機構(gòu)在受理期限內(nèi)將申請材料的電子圖片按照附件一、附件二中的“材料清單”順序做成PDF格式文檔后，發(fā)至郵箱： HYPERLINK mailto: 。 三、申請材料準備申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)，需按照唐山市醫(yī)療

2、保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知（唐醫(yī)保字202047號）要求提交材料。文件及相關(guān)表格下載地址： HYPERLINK mailto: 密碼：ybk8755163 如實填寫附件一（醫(yī)療機構(gòu)申報材料）、附件二（零售藥店申報材料）中個表格，并按照其中的“材料清單”順序?qū)⑺胁牧献龀蒔DF格式文檔。四、受理申請流程（一）網(wǎng)上提交材料申請單位在期限內(nèi)將材料發(fā)送至郵箱： HYPERLINK mailto: 。（二）材料預審工作人員將在三個工作日內(nèi)對收到的材料進行預審，申報材料齊全的，予以受理；申報材料不齊全的，一次性告知申請人需要補正的材料及時限，予以受理的醫(yī)藥機構(gòu)三個工作日內(nèi)將紙質(zhì)版材料報送至醫(yī)療保險中心。五注意事

3、項（一）如實報送申報材料：申報單位應如實填寫相關(guān)信息，現(xiàn)場考察過程中核實填報內(nèi)容及原件，發(fā)現(xiàn)不符的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(二)同時提交附件三、附件四信息：報送PDF格式的文件的同時，錄入并提交附件三（醫(yī)療機構(gòu)基本信息）或附件四（零售藥店基本信息）電子版。(三)信息變更：原定點醫(yī)藥機構(gòu)機構(gòu)，文件規(guī)定因信息變更需按新定點流程申請的，除報送上述材料外，需同時填報信息變更申請表。(四)特別提示：申報單位應認真學習相關(guān)文件，了解定點醫(yī)藥機構(gòu)應具備的基本條件，務必保證申報材料的真實性。聯(lián) 系 人：丁喜輝 李全坤聯(lián)系電話山市曹妃甸區(qū)醫(yī)療保險中心2021年3月9日附件一醫(yī)療機構(gòu)申請納

4、入醫(yī)療保障定點提供材料清單序號材料名稱1承諾書2河北省醫(yī)療保障定點住院醫(yī)療機構(gòu)申請表河北省醫(yī)療保障定點門診醫(yī)療機構(gòu)申請表3醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件4事業(yè)單位的事業(yè)單位法人證書副本復印件非營利單位的民辦非企業(yè)單位登記證書副本復印件營利單位的營業(yè)執(zhí)照副本復印件軍隊醫(yī)療機構(gòu)的軍隊對外有償服務許可證或中國人民解放軍出具的相關(guān)批準資料等復印件5醫(yī)療機構(gòu)等級證明復印件6開戶許可證復印件7科室設置一覽表8職工花名冊9社會保險費繳費憑證復印件10大型醫(yī)用設備配置許可證復印件11醫(yī)用設備清單12醫(yī)用設備有關(guān)證書復印件13服務場所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同復印件、地理方位圖附件二零售藥店申請納入醫(yī)療保障定點提供材料清單序號材料名稱1承諾書2河北省醫(yī)療保險定點零售藥店申請表3藥品經(jīng)營許可證副本復印件4與藥品經(jīng)營許可證對應的營業(yè)執(zhí)照副本復印件5藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書復印件6開戶許可證復印件7職工花名冊8社會保險費繳費憑證復印件9經(jīng)營場所地理方位圖和平面圖10經(jīng)營場所房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同復印件11藥品經(jīng)營品種及價格清單12第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證復印件（可選）13食品經(jīng)營許可證副本復印件（可選）附件三_醫(yī)院基本信息定點醫(yī)療機構(gòu)級別：職工 編碼居民 編碼醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)基本情況法定代表人醫(yī)療機構(gòu)地址定點類別醫(yī)保聯(lián)系人協(xié)議簽訂時間性質(zhì)類別門診住院聯(lián)系人電話原簽訂時間新簽訂時間附件四_藥店基本信息