企業(yè)基礎(chǔ)信息調(diào)查表

1、企業(yè)信息調(diào)查表生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位：街道社區(qū)：全稱(chēng)：分類(lèi)類(lèi)別-一請(qǐng)選擇一-建筑面積在200平方米以上的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所口候車(chē)廳的建筑面積分別在500平方米以上的客運(yùn)車(chē)站口交通駕?？谒畯S水源地口營(yíng)業(yè)性汽車(chē)加油站、加氣站口天然氣輸配管理站天然氣母站口農(nóng)藥批發(fā)口成品油批發(fā)口化學(xué)實(shí)驗(yàn)室口壓縮氣體零售口存儲(chǔ)量在6立方米以上的石油液化氣零售點(diǎn)口煙花爆竹批發(fā)口煙花爆竹零售口建筑口資質(zhì)在一級(jí)以上的裝飾裝修公司口供熱站口非煤礦山口建筑面積在200平方米以上的餐飲場(chǎng)所非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)口非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品生產(chǎn)口一級(jí)以上衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)口倉(cāng)儲(chǔ)口汽車(chē)租賃口發(fā)電廠（站）和110KV以上的變（配）電站等電網(wǎng)經(jīng)營(yíng)企業(yè)口客房數(shù)分別在50

2、間以上的賓館（旅館、飯店）客房數(shù)分別在50間以下的賓館（旅館、飯店）建筑面積在200平方米以上的公共娛樂(lè)場(chǎng)所口機(jī)位在50臺(tái)以上的網(wǎng)吧口區(qū)屬學(xué)校、幼兒園、托兒所口民辦學(xué)校、幼兒園、托兒所口道路運(yùn)輸口公共博物館、檔案館、文物保護(hù)單位口機(jī)關(guān)事業(yè)單位口其他口經(jīng)濟(jì)類(lèi)型一-請(qǐng)選擇一-國(guó)有企業(yè)口集體企業(yè)口股份合作企業(yè)口聯(lián)營(yíng)企業(yè)口有限責(zé)任公司口股份有限公司口私營(yíng)企業(yè)口港澳臺(tái)商投資企業(yè)口外商投資企業(yè)口個(gè)體口非法經(jīng)營(yíng)企業(yè)口其他企業(yè)口生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位狀態(tài)-一請(qǐng)選擇-一現(xiàn)存口新建口搬遷口停產(chǎn)口停業(yè)口待關(guān)閉行業(yè)分類(lèi)一-請(qǐng)選擇一-農(nóng)、林、牧、漁業(yè)口采礦業(yè)口制造業(yè)口電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)口建筑業(yè)口交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)口

3、信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)口批發(fā)和零售業(yè)口住宿和餐飲業(yè)口金融業(yè)口房地產(chǎn)業(yè)口租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)口科學(xué)研究、綜合技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘杳業(yè)口水利、環(huán)境資源和公共設(shè)施管理業(yè)口居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)口教育口衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè)口文化、體育和娛樂(lè)業(yè)口公共管理和社會(huì)組織口國(guó)際組織口組織機(jī)構(gòu)代碼：住所或營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：成立日期：郵編：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：?；方?jīng)營(yíng)許可證登記編號(hào)：非藥品易制毒備案證明編號(hào)：其他有效登記證注冊(cè)編號(hào)：隸屬關(guān)系：注冊(cè)資金：萬(wàn)元聯(lián)系電話：從業(yè)人數(shù)：電子郵件：所處建筑物名稱(chēng)：建筑物類(lèi)別請(qǐng)選擇咼層口平層口多層口是否非產(chǎn)權(quán)管理機(jī)構(gòu)-請(qǐng)選擇-是口否口建筑物最咼咼度：所處建筑物個(gè)數(shù)

4、及咼度：建筑結(jié)構(gòu)類(lèi)型一請(qǐng)選擇一磚木結(jié)構(gòu)口磚混結(jié)構(gòu)口框架結(jié)構(gòu)鋼結(jié)構(gòu)口其他口建造時(shí)間：共幾層：本單位所在的層數(shù)：本單位建筑面積：本單位占地面積：?jiǎn)挝凰幐叨龋菏枭⒂脴翘輸?shù)量：疏散用樓梯寬度：綜合樓多產(chǎn)權(quán)情況：是否有重大危險(xiǎn)源-請(qǐng)選擇-是口否口是否為多產(chǎn)權(quán)綜合樓請(qǐng)選擇是口否口是否有規(guī)劃手續(xù)-請(qǐng)選擇-有口無(wú)口部分有口部分無(wú)規(guī)劃手續(xù)情況：是否有消防驗(yàn)收合格手續(xù)-請(qǐng)選擇-有口無(wú)口部分有口部分無(wú)消防驗(yàn)收合格手續(xù)情況：是否有產(chǎn)權(quán)手續(xù)-請(qǐng)選擇-有口無(wú)口部分有口部分無(wú)產(chǎn)權(quán)手續(xù)情況：管理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：管理機(jī)構(gòu)人數(shù)：截止上年度死亡人數(shù)：截止上年度受傷人數(shù)：本年度死亡人數(shù)：本年度受傷人數(shù)：

5、IS09000認(rèn)證情況-請(qǐng)選擇-是口否口職業(yè)健康安全呂理體系認(rèn)證情況請(qǐng)選擇疋口否口安全標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證情況-請(qǐng)選擇-一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口內(nèi)部評(píng)審口未評(píng)審特種設(shè)備設(shè)備作業(yè)設(shè)備設(shè)備型號(hào)設(shè)備所屬情況最近檢檢驗(yàn)遷移是否維護(hù)保人機(jī)重大維注冊(cè)使用登記證號(hào)下次檢類(lèi)型類(lèi)別名稱(chēng)驗(yàn)時(shí)間合格變更停用養(yǎng)情況匹配修改造驗(yàn)周期所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共

6、用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口備注：1、本表中的作業(yè)類(lèi)型、作業(yè)類(lèi)別、設(shè)備名稱(chēng)均在特種設(shè)備附表中查找并填寫(xiě)相應(yīng)序號(hào)即可。注解：2、本表中的設(shè)備所屬情況、檢驗(yàn)合格、遷移變更、是否停用、維護(hù)保養(yǎng)情況、人際匹配、重大維修改造均在相應(yīng)項(xiàng)目的方框中畫(huà)“丁”即可。3、本表中的設(shè)備型號(hào)、最近檢驗(yàn)時(shí)間、注冊(cè)使用登記證號(hào)、下次檢驗(yàn)周期填入相應(yīng)特種設(shè)備的實(shí)際情況即可。特種設(shè)備附表設(shè)備類(lèi)型、作業(yè)類(lèi)別設(shè)備名稱(chēng)A、電梯

7、a、電梯作業(yè)1、乘客電梯2、載貨電梯3、病床電梯4、自動(dòng)扶梯5、自動(dòng)人行道6、其他電梯B、起重機(jī)械b、起重機(jī)械作業(yè)1、橋式起重機(jī)2、塔式起重機(jī)3、流動(dòng)式起重機(jī)4、輕小型起重設(shè)備C、鍋爐c、鍋爐作業(yè)1、電站鍋爐2、工業(yè)鍋爐3、生活鍋爐D、壓力容器（含氧氣瓶）d、壓力容器作業(yè)1、固定式壓力容器2、移動(dòng)式壓力容器3、氣瓶4、氧艙E、壓力管道e、壓力管道作業(yè)1、長(zhǎng)輸（油氣）管道2、共用管道F、客運(yùn)索道f、客運(yùn)索道作業(yè)1、客運(yùn)架空索道2、客運(yùn)纜車(chē)3、客運(yùn)拖牽索道G、大型游樂(lè)設(shè)施和場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛g、大型游樂(lè)設(shè)施作業(yè)1、觀覽車(chē)類(lèi)2、滑行車(chē)類(lèi)3、架空游覽車(chē)類(lèi)4、陀螺類(lèi)5、飛行塔類(lèi)6、轉(zhuǎn)馬類(lèi)7、自控飛機(jī)

8、類(lèi)8、賽車(chē)類(lèi)h、場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛作業(yè)9、小火車(chē)類(lèi)10、碰碰車(chē)類(lèi)11、電池車(chē)類(lèi)12、觀光車(chē)類(lèi)13、水上游樂(lè)設(shè)施14、無(wú)動(dòng)力游樂(lè)設(shè)施勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)類(lèi)型護(hù)品品類(lèi)腐蝕類(lèi)別受損耗情況耐腐蝕能力使用符合情況作業(yè)戶品符合情況實(shí)際使用期限必選可選重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等

9、損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐

10、用不耐用口是否口是否口重腐蝕頻中腐蝕重腐蝕口易受損耗中等損耗強(qiáng)制性報(bào)廢口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口備注：注解：1、本表中的作業(yè)類(lèi)型、必選、可選、護(hù)品品類(lèi)均在勞動(dòng)防護(hù)用品附表中查找并填寫(xiě)相應(yīng)序號(hào)即可。2、本表中的腐蝕類(lèi)別、受損耗情況、耐腐蝕能力、使用符合情況、作業(yè)護(hù)品符合情況均在相應(yīng)項(xiàng)目的方框中畫(huà)“丁”即可。3、本表中的實(shí)際使用期限填入相應(yīng)勞動(dòng)防護(hù)用品的實(shí)際使用期限即可。勞動(dòng)防護(hù)用品附表作業(yè)類(lèi)型防護(hù)品類(lèi)必選可選1、易燃易爆場(chǎng)所作業(yè)1、棉布工作服2、防靜電服3、防靜電鞋2、可燃性粉塵場(chǎng)所作業(yè)1、棉布工作服2、防毒面具3、防靜電服4、防靜電鞋3、高溫作業(yè)1、白帆布類(lèi)隔熱服2、耐高溫鞋3、防強(qiáng)光

11、、紫外線、紅外線護(hù)目鏡或面罩4、安全帽5、度反射膜類(lèi)隔熱服6、其他零星防護(hù)品如披肩帽、鞋罩、圍裙、袖套等4、低溫作業(yè)1、防寒服2、防寒手套3、防寒鞋4、防寒帽5、防滑工作鞋6、安全帽5、低壓帶電作業(yè)1、絕緣手套2、絕緣鞋3、防異物傷害護(hù)目鏡6、高壓帶電1、絕緣手套2、絕緣鞋3、安全帽4、等電位工作服5、防異物傷害護(hù)目鏡7、吸入性氣相毒物作業(yè)1、防毒罩2、有相應(yīng)濾毒灌的防毒面具3、供應(yīng)空氣的呼吸保護(hù)器8、吸入性氣溶膠毒物作業(yè)1、防毒口罩2、防塵口罩3、護(hù)發(fā)帽4、防化學(xué)液眼鏡5、有相應(yīng)濾毒灌防毒面罩6、供應(yīng)空氣的呼吸保護(hù)器7、防毒物滲透工作服8、毒物滲透手套9、沾染性毒物作業(yè)1、防化學(xué)液眼鏡2、防

12、毒口罩3、防毒物滲透工作服4、防毒物滲透手套5、護(hù)發(fā)帽6、有供應(yīng)濾毒灌的防毒面罩7、相應(yīng)空氣的呼吸保護(hù)器8、供應(yīng)的皮膚保護(hù)劑10、潛水作業(yè)1、潛水服11、生物性毒物作業(yè)1、防毒口罩2、防毒物滲透工作服3、防毒物滲透手套4、護(hù)發(fā)帽5、防異物傷害護(hù)目鏡6、有相應(yīng)濾毒灌的防毒面罩7、有相應(yīng)的皮膚保護(hù)劑12、腐蝕性作業(yè)1、防化學(xué)液眼鏡2、防毒口罩3、防酸（堿）服4、耐酸（堿）手套5、耐酸（堿）鞋6、護(hù)發(fā)帽6、供應(yīng)空氣的呼吸保護(hù)器13、易污作業(yè)1、防塵口罩2、護(hù)發(fā)帽3、一般性工作服4、其他零星護(hù)品如披肩帽、鞋罩、圍裙、袖套等5、相應(yīng)的皮膚保護(hù)劑14、惡味作業(yè)1、一般性工作服2、供應(yīng)空氣的呼吸保護(hù)器3、相

13、應(yīng)的皮膚保護(hù)劑4、護(hù)發(fā)帽15、密閉場(chǎng)所作業(yè)1、供應(yīng)空氣的呼吸保護(hù)器16、噪聲作業(yè)1、耳罩2、賽栓式耳塞17、強(qiáng)光作業(yè)1、防強(qiáng)光護(hù)目鏡或面罩2、紫外線護(hù)目鏡或面罩3、紅外線護(hù)目鏡或面罩18、激光作業(yè)1、防激光護(hù)目鏡19、熒光屏作業(yè)1、熒光屏作業(yè)護(hù)目鏡20、微波作業(yè)1、防微波護(hù)目鏡2、屏蔽服21、射線作業(yè)1、防射線護(hù)目鏡2、防射線服22、高處作業(yè)1、安全帽2、安全帶3、防滑工作鞋23、存在物體墜落、撞擊的作業(yè)1、安全帽2、防砸安全鞋24、操縱轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械1、護(hù)發(fā)帽2、防異物傷害護(hù)目鏡3、一般性工作服25、人工搬運(yùn)1、防滑手套2、安全帽3、防滑工作鞋4、防砸安全鞋26、有碎屑飛濺的作業(yè)1、防異物護(hù)目鏡2

14、、一般性的工作服27、接觸使用鋒利器具1、一般性工作服2、防割傷手套3、防砸傷安全帽4、放刺穿鞋28、地面存在尖利器物的作業(yè)1、防刺穿鞋29、手持振動(dòng)機(jī)械作業(yè)1、減震手套30、人承受全身震動(dòng)的作業(yè)1、減震鞋31、野外作業(yè)1、防水工作服（包括防水鞋）2、防寒帽3、防寒服4、防寒手套5、防寒鞋6、防異物傷害護(hù)目鏡7、防滑工作鞋32、水上作業(yè)1、防滑工作鞋2、救生衣（圈）1、安全帶2、水上作業(yè)服33、涉水作業(yè)1、防水工作服（包括防水鞋）34、地下挖掘建筑作業(yè)口1、安全帽2、防塵口罩3、減震手套4、防砸安全服5、塞栓式耳塞6、防水工作服（包括防水鞋）35、車(chē)輛駕駛1、一般性工作服2、防強(qiáng)光、紫外線、紅

15、外線護(hù)目鏡或面罩3、防異物傷害護(hù)目鏡4、防沖擊頭盔36、鏟、裝、吊、推機(jī)械操縱口1、一般性工作服2、防強(qiáng)光3、紫外線4、紅外線護(hù)目鏡或面罩5、防異物6、傷害護(hù)目鏡7、防沖擊安全頭盔37、一般性工作口1、一般性的工作服38、其他工作口1、一般性的工作服人員及證照從業(yè)人員類(lèi)型：A.法人B.負(fù)責(zé)人C.安全管理人員D.消防安全管理人員E.特種作業(yè)人員F.應(yīng)急救援人員資格類(lèi)型:A/B/C/D合格情況：A.合格B.不合格經(jīng)費(fèi)使用情況經(jīng)費(fèi)名稱(chēng)存款日期存款金額取款金額取款日期（備注）經(jīng)費(fèi)名稱(chēng)：A.隱患排杳治理資金B(yǎng).企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金C.完善改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施費(fèi)用D.應(yīng)急救援器材設(shè)備和作業(yè)人員安全

16、防護(hù)品費(fèi)用E.安全生產(chǎn)檢杳和評(píng)價(jià)費(fèi)用F.重大危險(xiǎn)源、重大事故隱患的評(píng)估整改監(jiān)控費(fèi)用G.其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)費(fèi)用H.安全技能培訓(xùn)及應(yīng)急救援（演練）費(fèi)用I.工傷保險(xiǎn)基金J.社會(huì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)應(yīng)急物資類(lèi)型名稱(chēng)數(shù)量單位名稱(chēng)數(shù)量單位備注車(chē)輛推土機(jī)口宿營(yíng)車(chē)（輪式、軌式）口挖掘機(jī)口移動(dòng)房屋（組裝、集裝箱式、軌道式、輪式）口鏟運(yùn)機(jī)口消毒車(chē)（船）口壓路機(jī)口垃圾箱（車(chē)、船）口打樁機(jī)口咼壓泡沫車(chē)口平整機(jī)口咼壓噴水車(chē)口翻土機(jī)口消防登咼云梯車(chē)口吊車(chē)（輪式、軌式）口消防車(chē)醫(yī)療救護(hù)車(chē)口叉車(chē)口隔離救護(hù)車(chē)口牽引車(chē)（輪式、軌式）口?；凡酃捃?chē)口拖車(chē)口自卸車(chē)口炊事車(chē)（輪式、軌式）口越野車(chē)口供水車(chē)口發(fā)電車(chē)口電力搶修車(chē)輛口電視轉(zhuǎn)發(fā)臺(tái)（車(chē)）口移動(dòng)通訊指揮車(chē)口氣象檢測(cè)車(chē)口廣播車(chē)口救援物資救生圈口擴(kuò)音器（喇叭）口救生衣口千斤頂口救生纜索