護(hù)理文書演示課件

1、護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)定.一、護(hù)理文書書寫的意義二、護(hù)理文書管理制度三、護(hù)理文書書寫根本要求四、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求五、臨床護(hù)理書寫中存在的常見問題.一、護(hù)理文書書寫的意義 反映護(hù)理人員的文化素養(yǎng)、思維 方法、知識范圍和工作能力。 反映護(hù)理工作的內(nèi)涵 顯示護(hù)理專業(yè)的價(jià)值 反映病情的準(zhǔn)確性和連續(xù)性 相互溝通：護(hù)護(hù)間，醫(yī)護(hù)間 質(zhì)量監(jiān)控 臨床教學(xué) 護(hù)理科研 法律依據(jù) 收費(fèi)依據(jù).二、護(hù)理文書管理制度1、護(hù)理文書是醫(yī)療文件中的一個(gè)重要組成局部。根據(jù)衛(wèi)生部?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?2021年版等要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括： 體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄含病重病危護(hù)理、血糖檢測單、血液透

2、析治療記錄單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單、護(hù)士病室交班報(bào)告本等。 護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫，縮短護(hù)士書寫時(shí)間。.二、護(hù)理文書管理制度2、歸檔護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單含長期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖?shí)際需要，設(shè)定單項(xiàng)檢測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求觀察的觀察記錄。單項(xiàng)檢測記錄屬于護(hù)理記錄，單項(xiàng)檢測記錄單項(xiàng)納入護(hù)理文書管理。.二、護(hù)理文書管理制度3、非歸檔護(hù)理文書包括護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)院相關(guān)?？茖?shí)際，設(shè)置少量確

3、屬需要的非歸檔護(hù)理文書，如血液凈化治療單等。.二、護(hù)理文書管理制度4、病室護(hù)理交班志屬于非歸檔護(hù)理文書，是值班護(hù)士對本病區(qū)患者動態(tài)、需要交代的事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護(hù)理記錄單上有較詳細(xì)記錄。所有非歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮?侵權(quán)責(zé)任法?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?等法律法規(guī)的根底上結(jié)合本科室實(shí)際決定。.二、護(hù)理文書管理制度5、護(hù)理文書必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按照住院病歷排列順便排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或者遺失。6、病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量控制，隨時(shí)抽查運(yùn)行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。.二、護(hù)理文書管理制度7

4、、根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述護(hù)理文書時(shí)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.二、護(hù)理文書管理制度8、患者出院或者死亡后，護(hù)理文書按照出院病歷順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志的護(hù)理文書表格，只限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。.二、護(hù)理文書管理制度1.住院病案首頁2.出院或者死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療方案6.完整入院記錄7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志按日期先后順序8.手術(shù)有關(guān)記錄按以下順序： 1手術(shù)同意書 2輸血同意書3麻醉同意書 4術(shù)前討論記錄5

5、麻醉前訪視 (6麻醉記錄7手術(shù)平安核查記錄8手術(shù)用物清點(diǎn)記錄9手術(shù)記錄10產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄11麻醉術(shù)后訪視記錄9.教授查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.三大常規(guī)報(bào)告單12.血液生化報(bào)告粘貼單按先后順序排列呈疊瓦式粘貼13.各種特殊檢查單、特殊治療報(bào)告單X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等14.各種告知書，各種申請單、同意書等。15護(hù)理記錄單16.長期醫(yī)囑單17.臨時(shí)醫(yī)囑單18.體溫單19.上次住院病歷20.死亡患者門診病歷出 院 病 歷 排 列 順 序.三、護(hù)理文書書寫根本要求1、護(hù)理文書是病歷資料的組成局部，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，防止重復(fù)和矛盾。書寫

6、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理文書由注冊護(hù)士書寫，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其具備勝任本科室工作實(shí)際能力后可以書寫護(hù)理記錄。.三、護(hù)理文書書寫根本要求3、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫(我院統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水)。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名，打印的記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。建議科室使用同一顏色筆.三、護(hù)理文書書寫根本要求4、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間

7、并簽全名，保存原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。日期時(shí)間與簽名見圖.三、護(hù)理文書書寫根本要求5、護(hù)理文書書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期公歷和時(shí)間北京時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。計(jì)量單位采用中華人民共和國法定劑量單位。.三、護(hù)理文書書寫根本要求6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名，每種記錄表格的眉欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。頁碼設(shè)置于各表格底部居中。.三、護(hù)理文書書寫根本要求7、因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以

8、說明。8、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。.四、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求一、體溫單填寫說明：體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1、體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號或病案號 、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、身高等。.四、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及相關(guān)要求一、體溫單填寫說明：2、體溫單填寫應(yīng)當(dāng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線清楚，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。.一、體溫單填寫說明3、入院日期的記錄 格式為“年-月-日，例如2021-03-20。日期欄每頁第一日填寫“月-日如：

9、10-20，其余6日只需填寫日。如遇到新的月份或者新的年份，那么分別填寫相應(yīng)的“月-日或者“年-月-日。4、住院日數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院.一、體溫單填寫說明5、手術(shù)后日數(shù)記錄： 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在4042相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)不寫時(shí)間。手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫7天。如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，那么將第一手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。.一、體溫單填寫說明6、4042 體溫欄的內(nèi)容記錄 一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院、“出院、“轉(zhuǎn)科、“手術(shù)、“分娩、“死亡等電子病歷除外。除“手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死

10、亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分的方式表述。.一、體溫單填寫說明7、體溫的記錄1體溫每格為0.1，用藍(lán)筆繪畫于體溫單35 42 ，口溫為“、肛溫為“，腋溫為“。2相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。.一、體溫單填寫說明3物理降溫后的體溫繪制 對高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與物理降溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。.一、體溫單填寫說明4體溫不升者，用藍(lán)筆在35 處頂格用“表示。 “占23小格。5患者因故外出，回病房后補(bǔ)測體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，寫明補(bǔ)測。如

11、15：00未在，16:00補(bǔ)測體溫繪制于15:00；患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。絕對禁止弄虛作假.一、體溫單填寫說明.一、體溫單填寫說明9、呼吸的記錄 記錄患者的自主呼吸次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“表示，填寫在呼吸欄內(nèi)。.一、體溫單填寫說明10、體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄，7歲以下的患兒一般情況下可只記錄體溫。11、空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓，總出入量用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水記錄。體重單位為“kg，血壓單位“mmHg，出入水量單位為“mL。填寫時(shí)只需填寫數(shù)字。.一、體溫單填寫說明12、記錄大、小便以晝夜連

12、續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大、小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。 總量包括轉(zhuǎn)科前及術(shù)中.一、體溫單填寫說明1小便 已解用“+表示，未解用“0表示，失禁用“表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用“+表示，假設(shè)需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“mL。2大便 填寫次數(shù)。未解用“0表示；大便失禁、腸瘺均用“表示，人工肛門用“表示。.一、體溫單填寫說明13、出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，將24小時(shí)總出入量填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。.一、體溫單填寫說明 14、 血壓、體重 按醫(yī)囑或

13、護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次每周一。入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時(shí)，分別用“平車或“臥床表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測血壓者記錄在相應(yīng)日期對應(yīng)的欄目內(nèi)夜班最后一次血壓上三測單。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注主動脈球囊反博者需測，7歲以下兒童不測量血壓。 .一、體溫單填寫說明15、身高 新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，單位：厘米cm。16、藥物過敏欄 患者如有藥物過敏史，在相應(yīng)欄內(nèi)用紅鋼筆填寫過敏藥物名稱，多種藥物過敏時(shí)依次填寫。入院后出現(xiàn)的過敏皮試陽性，應(yīng)填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)。.二、“醫(yī)囑單填寫說明1、“長期醫(yī)囑單填寫說明 長期醫(yī)囑單是記錄長期醫(yī)囑的記錄單。長期醫(yī)囑是

14、有醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。1長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。2醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。.二、“醫(yī)囑單填寫說明3醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。4需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名欄。5護(hù)士每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。6 “長期醫(yī)囑單填寫樣式如下：.二、“醫(yī)囑單填寫說明2、“臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說明 臨時(shí)醫(yī)囑單是記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單。臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書面醫(yī)囑，局部醫(yī)囑那么限定執(zhí)行的時(shí)間，

15、如手術(shù)、檢查、X線攝片等。1醫(yī)囑由醫(yī)師書寫到醫(yī)囑單上，“護(hù)士簽名欄由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名。.二、“醫(yī)囑單填寫說明2、“臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說明2要求立即執(zhí)行的“ST醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3臨時(shí)備用的“SOS醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。假設(shè)在12小時(shí)內(nèi)未使用，那么由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“未執(zhí)行，并在簽名欄內(nèi)簽名。備血未用按“SOS醫(yī)囑處理.二、“醫(yī)囑單填寫說明2、“臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說明6因故如缺藥、拒絕執(zhí)行等未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行，在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。7輸血及血液制品需兩人核對前方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。.二、“醫(yī)囑單填寫說明2、“臨

16、時(shí)醫(yī)囑單填寫說明8醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。9需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名欄。.三、“手術(shù)清點(diǎn)單填寫說明1、表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不等采用刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量，不可用“形式。.三、“手術(shù)清點(diǎn)單填寫說明3、術(shù)中體內(nèi)植入物如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等條形碼，手術(shù)所用的無菌包

17、滅菌效果指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。4、術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。5、無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。.四、“手術(shù)平安核查單填寫說明1、手術(shù)平安核查單是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄；輸血的患者應(yīng)對血型、用血情況進(jìn)行核對，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對、確認(rèn)并簽字。.四、“手術(shù)平安核查單填寫說明2、手術(shù)平安核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開手術(shù)室

18、前由巡回護(hù)士組織。3、在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)平安核查記錄，并將手術(shù)平安核查表歸入患者住院病歷。.五、“護(hù)理記錄單書寫說明1、適用范圍及要求護(hù)理記錄單用于醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測工程血壓、出入水量、血糖等的患者，病情發(fā)生變化、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。臨床科室可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)定專科護(hù)理記錄單，專科護(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴*科護(hù)理記錄單。.五、“護(hù)理記錄單書寫說明1、適用范圍及要求患者護(hù)理記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗浺淮?，病重患者至少每日記錄一次。 所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察、護(hù)理措施及效果

19、以及需要說明的特殊情況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔。.五、“護(hù)理記錄單書寫說明2、相關(guān)欄目填寫說明1、病情 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫“?；颉爸亍?、體溫 單位為“，直接在“體溫欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需填寫單位。3、脈搏 單位為“次/min,直接在“脈搏欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需填寫單位。.五、“護(hù)理記錄單書寫說明2、相關(guān)欄目填寫說明4、呼吸 單位為“次/min,直接在“呼吸欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需填寫單位。5、血壓 單位為“毫米汞柱mmHg,直接在“血壓欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需填寫單位。6、血氧飽和度 直接在相應(yīng)欄內(nèi)填寫測得數(shù)值。.五、“護(hù)理記錄單書寫說明2、相關(guān)欄目填寫說明7、意識 根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫

20、：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)。如全麻未醒患者記錄.五、“護(hù)理記錄單書寫說明8、瞳孔 觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用“+，對光反射遲鈍“，對光反射消失用“-表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“=表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“或“表示，如“OO表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除如左側(cè)摘除以“O表示。.五、“護(hù)理記錄單書寫說明9、出入量1入量：單位為“毫升ml,入量工程包括：使用靜脈輸注各種藥物、口服的各種食物