智慧醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)EMR方案

1、智慧醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)EMR方案新醫(yī)療，新智慧信息系統(tǒng)功能架構(gòu)電子病歷 NF-EMR臨床信息化集成模式完全結(jié)構(gòu)化電子病歷（存儲(chǔ)、模板、書寫、交換）豐富的智能輔助支持（SNOMED等）全面支持移動(dòng)無線應(yīng)用醫(yī)囑和病歷的結(jié)合面向醫(yī)療全過程的質(zhì)控管理數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與一元化搭載臨床知識(shí)庫，輔助決策數(shù)據(jù)倉庫與語義檢索（DWH）NF-EMR產(chǎn)品特點(diǎn)NF-EMR架構(gòu)設(shè)計(jì)各種文書輸出打印會(huì)診申請(qǐng)傳染病申報(bào)報(bào)告查閱ADT病歷書寫醫(yī)囑開立電子申請(qǐng)手術(shù)申請(qǐng)醫(yī)囑執(zhí)行臨床科室（住院、門診）護(hù)理記錄單體溫單申報(bào)單審核職能部門人員管理權(quán)限管理病案借閱管理部門臨床路徑路徑建模路徑統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)控院感傳染病病案借閱審批數(shù)據(jù)檢索統(tǒng)計(jì)病案整

2、體打印日程管理消息管理模版管理統(tǒng)計(jì)查詢數(shù)據(jù)管理 LISPACS超聲心電HIS藥房數(shù)據(jù)交互手術(shù)麻醉.院感申報(bào).NF-EMR功能架構(gòu)醫(yī)囑和病歷是兩套系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)，需要切換，所以需要將醫(yī)囑和病歷整合到一起；由于原先業(yè)務(wù)的理解有限，隨著業(yè)務(wù)理解的深入，需要重整界面其他的優(yōu)化方針是根據(jù)我們制定的接口畫面的規(guī)約進(jìn)行開發(fā)整合電子醫(yī)囑和電子申請(qǐng)單原型圖：根據(jù)業(yè)務(wù)集成界面，操作界面的優(yōu)化統(tǒng)一將分散的患者信息通過一元化集中管理，實(shí)現(xiàn)患者信息的共享。相同的數(shù)據(jù)重復(fù)錄入，導(dǎo)致護(hù)士工作量大。相同的數(shù)據(jù)重復(fù)存儲(chǔ)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)冗于，容易導(dǎo)致不一致的發(fā)生。數(shù)據(jù)之間沒有關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致不能關(guān)聯(lián)檢索 Before基于數(shù)據(jù)一元化，新

3、增集成、批量的錄入功能，減少護(hù)士工作量。數(shù)據(jù)統(tǒng)一存儲(chǔ)，避免數(shù)據(jù)不一致的發(fā)生，提高查詢效率與準(zhǔn)確性。 After護(hù)理表格程序體溫單程序護(hù)理表格程序體溫單程序今后,根據(jù)業(yè)務(wù)的需要,可以對(duì)輸入輸出的界面進(jìn)行擴(kuò)張批量錄入程序集成的錄入程序患者神志體溫脈搏王*清醒37.580張*模糊38100李*清醒3670神志、體溫體溫、脈搏神志、體溫、脈搏一元化數(shù)據(jù)管理After整合聯(lián)想錄入和結(jié)構(gòu)化錄入，提升聯(lián)想錄入的效率，同時(shí) 提高病歷結(jié)構(gòu)化的程度。將SNOMED與臨床結(jié)合，開發(fā)基于SNOMED的醫(yī)學(xué)詞匯庫。腫腫塊 腫塊大小,部位, 性質(zhì),硬度,移動(dòng)度腫瘤提高錄入效率和病歷質(zhì)量，便于結(jié)構(gòu)化檢索。聯(lián)想錄入的響應(yīng)速度

4、慢，SNOMED的使用方式簡(jiǎn)單，數(shù)據(jù)不能結(jié)構(gòu)化。結(jié)構(gòu)化錄入的詞匯不規(guī)范 Before結(jié)構(gòu)化錄入聯(lián)想錄入二次加工數(shù)據(jù)存儲(chǔ)形式等問題有待討論EMR ServerXMLHTMLDATA數(shù)據(jù)檢索Snomed醫(yī)學(xué)詞匯庫聘請(qǐng)有臨床經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)維護(hù)錄入方式的改善新增醫(yī)學(xué)圖片庫增加醫(yī)學(xué)圖片庫，圖片編輯工具的改進(jìn)。增加醫(yī)學(xué)公式庫。新增醫(yī)學(xué)公式圖片編輯器改善：增加醫(yī)學(xué)圖形標(biāo)記：創(chuàng)傷標(biāo)記、傷疤標(biāo)記、出血標(biāo)記等。增加文字標(biāo)記功能增加圖片處理功能：調(diào)節(jié)亮度、銳度、圖片反轉(zhuǎn)錄入方式的改善修改后留有痕跡,顯示修改人、修改時(shí)間、修改內(nèi)容保留修改痕跡、電子簽名，提高病歷真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)無紙化。修改痕跡、電子簽名使用PDA對(duì)醫(yī)囑的

5、執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤，留下實(shí)施的記錄，做為診療的證據(jù)，做為病歷的一部分。通過H-7協(xié)議，返回醫(yī)技醫(yī)囑執(zhí)行的情況。醫(yī)囑名稱開立時(shí)間審核時(shí)間受付時(shí)間執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行人xxx10:1010:1510:2012:00護(hù)士甲EMR ClientOrder醫(yī)囑開立醫(yī)囑跟蹤實(shí)施記錄醫(yī)囑實(shí)施HL7PDA醫(yī)技醫(yī)囑Order醫(yī)囑日程界面,可以查看醫(yī)囑執(zhí)行信息閉環(huán)醫(yī)囑After對(duì)醫(yī)囑精細(xì)化分類，針對(duì)不同類別醫(yī)囑的需要，設(shè)計(jì)合適的開立畫面。醫(yī)囑能夠根據(jù)需要搭載臨床信息。醫(yī)囑開立方式單一，已不能滿足不同類型醫(yī)囑的需求，醫(yī)囑搭載的臨床信息少。 Before醫(yī)囑開立方式的改善打開患者病歷，點(diǎn)擊【模板】錄入病歷內(nèi)容，點(diǎn)擊【關(guān)聯(lián)醫(yī)囑】

6、從患者已有醫(yī)囑中選擇醫(yī)囑，點(diǎn)擊【確定】病歷中追加選擇的醫(yī)囑信息 EMROrder病程記錄與醫(yī)囑關(guān)聯(lián)病歷保存時(shí)，根據(jù)病歷校驗(yàn)的規(guī)則（一致性、互斥性、準(zhǔn)確性等）對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行校驗(yàn)。根據(jù)錯(cuò)誤級(jí)別分別給予處理。錯(cuò)誤級(jí)別：提醒：醫(yī)生確認(rèn)后仍可保存。警告：如果不修改，不允許保存。校驗(yàn)方法：根據(jù)結(jié)構(gòu)化的關(guān)鍵字進(jìn)行校驗(yàn)類型： 互斥性：如女性患者不能描述前列腺； 準(zhǔn)確性：如體溫不能高于45； 一致性：如入院記錄與出院記錄中的入院診斷應(yīng)該一致。電子病歷保存校驗(yàn)病歷校驗(yàn)知識(shí)庫聘請(qǐng)有臨床經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)維護(hù)EMR病歷內(nèi)容校驗(yàn)多維度、全過程的質(zhì)量管理提醒臨近質(zhì)控警戒線警告已產(chǎn)生質(zhì)控缺陷在醫(yī)生書寫病歷，開立醫(yī)囑前系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)

7、行事前提醒。完成后，通過系統(tǒng)判斷和質(zhì)控管理員實(shí)時(shí)監(jiān)控發(fā)送消息進(jìn)行缺陷警告。結(jié)合系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分，管理員人工評(píng)分兩種模式，定期對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分考核。對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面的質(zhì)量管理。通過事前提醒減少不合格病歷，通過事后質(zhì)控監(jiān)督解決問題，通過評(píng)分考核、統(tǒng)計(jì)分析找出影響醫(yī)療質(zhì)量的癥結(jié)，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制能力。質(zhì)控規(guī)則知識(shí)庫:一.國(guó)家規(guī)定: 醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行） 病歷書寫基本規(guī)范 處方管理辦法等二.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):電子病歷基本規(guī)范 三.國(guó)家數(shù)字化試點(diǎn)醫(yī)院制定的質(zhì)控管理規(guī)定，不斷完善知識(shí)庫質(zhì)控規(guī)則質(zhì)控規(guī)則登錄EMR DBOrder DB選擇患者評(píng)分考核統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)囑病歷針對(duì)不同用途，提供豐富的統(tǒng)計(jì)方式。統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：一、上級(jí)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)二、全院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注疾病控制門診人次/費(fèi)用住院人數(shù)手術(shù)例數(shù)危重人數(shù)死亡人數(shù)病床使用率平均住院日/費(fèi)用治愈率藥品比例三、科室個(gè)人關(guān)注診斷符合率確診率責(zé)任事故統(tǒng)計(jì)技術(shù)事故統(tǒng)計(jì)提供科學(xué)的質(zhì)量分析管理工具提供國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)與計(jì)算方式，輔助醫(yī)院建立質(zhì)控體系國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表Order DBEMR DB醫(yī)囑病歷統(tǒng)計(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)圖因果圖排列圖質(zhì)量控制圖科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析功能，知識(shí)庫的輔助After通過創(chuàng)建臨床信息數(shù)據(jù)倉庫，整理收集出院患者的電子病歷、電子醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查等臨床信息，為數(shù)據(jù)檢索挖掘提供完整的數(shù)據(jù)源?；颊叩牟v、醫(yī)囑、檢