問診及體格檢查課件

病史詢問主要手段是問診

（一）問診內(nèi)容（二）問診方法與技巧 病史詢問主要手段是問診1問診內(nèi)容獲取有關(guān)疾病的全部資料問診方法與技巧獲得病史資料所用的方式特殊情況問診技巧問診綜合表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)問診測評方式介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人問診內(nèi)容獲取有關(guān)疾病的全部資料2問診內(nèi)容（成人問診大綱）引言主訴現(xiàn)病史過去史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史結(jié)束問診內(nèi)容（成人問診大綱）引言主訴3引言

自我介紹姓名、身份、任務(wù)正確稱呼病人詢問病人全名、年齡、民族、住址等簡單交談，使病人輕松自在，取得信任引言自我介紹姓名、身份、任務(wù)4主訴（ChiefComplaint）病人就診的主要原因主要癥狀或體征＋時間要求記錄簡明，有意向性一般不用診斷術(shù)語主訴（ChiefComplaint）病人就診的主要原5

舉例咽痛、高熱2天發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多飲、多食、多尿、消瘦1年特殊情況可用病名白血病復(fù)發(fā)2周，入院化療發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1月，入手術(shù)治療舉例咽痛、高熱2天6現(xiàn)病史（historyofpresent）

起病情況（緩急）和患病的時間主要癥狀的特點(diǎn):部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素發(fā)作原因和誘因

病情的發(fā)展和演變伴隨癥狀：有臨床意義的陰性癥狀診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效等）患病以來的一般情況

現(xiàn)病史（historyofpresent）起病情7既往史（pasthitory）既往的健康狀況過去曾患過的疾?。▊魅静『团c本病可能有關(guān)的病）手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史過敏史（對藥物、食物及環(huán)境因素）歸納、小結(jié)，核實(shí)用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧既往史（pasthitory）既往的健康狀況8系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）全面系統(tǒng)掌握病人情況按系統(tǒng)提綱詢問（每系統(tǒng)詢問2~4項）變通調(diào)整內(nèi)容（分別記入現(xiàn)病史、既往史中）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）全面系統(tǒng)掌握病9

頭顱五官

乳房呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)

歸納、小結(jié)，核實(shí)（陽性者）用過渡語言轉(zhuǎn)入個人史問診頭顱五官乳房10個人史（personalhistory）社會經(jīng)歷職業(yè)和工作條件習(xí)慣和嗜好性病與不潔性交史（冶游史）個人史（personalhistory）社會經(jīng)歷11婚姻史（marritalhistory）

婚否、結(jié)婚年齡、性生活情況、夫妻關(guān)系等月經(jīng)史（menstrualhistory）

月經(jīng)血量、色和性狀、經(jīng)期癥狀行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）未次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡初潮年齡婚姻史（marritalhistory）

婚否、結(jié)婚年齡12生育史（childhearinghistory）妊娠與生育次數(shù)和年齡人工和自然流產(chǎn)次數(shù)；有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱計劃生育狀況；避孕措施歸納、小結(jié)，核實(shí)用過渡語言轉(zhuǎn)入家族史問診生育史（childhearinghistory）妊娠與生13家族史（familyhistory）雙親年齡及健康情況兄弟姐妹年齡及健康情況家族中有無與病人相同疾病注意：家族中有無傳染病、過敏性疾病、癌癥、糖尿病等家庭中患過的任何遺傳性疾病直系親屬死亡者，詢問死亡年齡和死因（家庭史可包括配偶健康情況）歸納、小結(jié)，核實(shí)家族史（familyhistory）雙親年齡及健康情況14結(jié)束討論促進(jìn)健康的措施讓病人提出并討論任何附帶問題對疾病的看法對就診的期望等說明下一步該工作和各項時間安排結(jié)束15問診方法與技巧

問診技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系內(nèi)涵包括交流技能醫(yī)患關(guān)系醫(yī)學(xué)知識儀表禮節(jié)提供咨詢教育病人等問診方法與技巧問診技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的16（一）問診開始目的主動營造輕松和諧環(huán)境，取得患者合作方式禮節(jié)性交流注意消除緊張不安心情和顧慮表示同情、理解保護(hù)隱私等（一）問診開始17（二）患者為主目的提供客觀依據(jù)方式讓患者充分陳述表達(dá)重要情況和感受注意耐心傾聽正確提問不隨便打斷等

（二）患者為主18（三）重點(diǎn)了解目的形成主訴，現(xiàn)病史方式追溯始發(fā)癥狀及開始時間，演變過程注意抓主要癥狀和時間（三）重點(diǎn)了解19（四）過渡語言目的加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系和信任（提供信息能力）方式在項目間使用過渡語言，讓患者明白和理解帶出新問題的理由（四）過渡語言20（五）問題類型目的通過利用不同類型的提問獲取大量、 準(zhǔn)確和詳細(xì)資料方式正確提問一般性提問（現(xiàn)病史、過去史、個人史）直接提問（特定細(xì)節(jié)）直接選擇性提問（特殊性追問）（回答是或否）不正確提問誘導(dǎo)性、暗示性、責(zé)難性、連續(xù)性（五）問題類型21（六）系統(tǒng)目的目的系統(tǒng)收集資料、增加病人信任度方式提問要系統(tǒng)性和目的性，適當(dāng)運(yùn)用反問及解釋技巧注意避免不必要的重復(fù)（六）系統(tǒng)目的22（七）歸納小結(jié)目的喚起記憶，理順?biāo)悸纷尣∪酥泪t(yī)生如何理解他的病史提供核實(shí)病情機(jī)會方式每一部分結(jié)束時進(jìn)行注意：①主訴和現(xiàn)病史小結(jié)多較祥細(xì)②家族史應(yīng)簡短（尤其不復(fù)雜的陽性史者）③系統(tǒng)回顧主要總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)（七）歸納小結(jié)23（八）避免術(shù)語目的準(zhǔn)確采集資料，避免誤解方式運(yùn)用通俗易懂的語言注意靈活掌握（因人而異）必要適當(dāng)解釋（八）避免術(shù)語24（九）引證核實(shí)目的確認(rèn)資料的可靠性方式一般在每部分歸納小結(jié)時進(jìn)行注意一般選擇有價值的內(nèi)容核實(shí)如：有關(guān)診斷術(shù)語飲酒、吸煙、藥物過敏體重、大小便等（九）引證核實(shí)25（十）儀表禮節(jié)（十一）贊揚(yáng)鼓勵目的獲取信任方式注意傾聽，舉止友善語言、語調(diào)、表情、體語運(yùn)用恰當(dāng)對敏感話題表示理解適當(dāng)給予贊揚(yáng)鼓勵注意問診全過程靈活表現(xiàn)（十）儀表禮節(jié)26（十二）關(guān)切病人（十三）了解期望（十四）正確理解目的①獲取信任②采集提供咨詢、教育、支持的內(nèi)容③判斷病人對疾病理解程度④鼓勵病人提問注意問診過程穿插進(jìn)行（十二）關(guān)切病人27（十五）

結(jié)束語

表達(dá)今后診療計劃注意事項（疾病特征）下次就診安排等禮節(jié)謝詞（十五）結(jié)束語28全身體格檢查的意義一、對初為醫(yī)者的意義

熟練掌握全身體檢的條目、順序和手法進(jìn)而掌握各系統(tǒng)疾病的重點(diǎn)體檢內(nèi)容和手法減少病人的痛苦盡可能減少漏診和誤診二、對病人的意義正確診斷和治療同一病人病種多樣性同種疾病表現(xiàn)多樣性全身體格檢查的意義一、對初為醫(yī)者的意義二、對病人的意義29全身體檢的基本要求一、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)二、順序頭足強(qiáng)調(diào)合理規(guī)范三、遵循上兩點(diǎn)，經(jīng)長期訓(xùn)練，形成自己的體檢習(xí)慣四、應(yīng)適應(yīng)特殊情景的需要，對具體病例應(yīng)靈活掌握全身體檢的基本要求一、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)三、遵循上兩點(diǎn)，經(jīng)長期30全身體檢的基本要求臥位：一般情況和生命征頭頸部前側(cè)胸（心、肺）后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）坐位：一般情況和生命征頭頸部后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）前側(cè)胸（心、肺）五、一般檢查順序坐位臥位后為共同體位：腹部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（站位）

全身體檢的基本要求臥位：一般情況和生命征頭頸部31全身體檢的基本要求六、強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評價，邊查邊問，核實(shí)補(bǔ)充七、掌握檢查的時間八、檢查結(jié)束時應(yīng)與病人交談，說明重要發(fā)現(xiàn)、患者應(yīng)注意的事項或下一步檢查計劃全身體檢的基本要求六、強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評價，邊查邊問，八、32全身體檢之一般檢查項目一、一般檢查及生命體征1、準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械2、自我介紹（說明職務(wù)、姓名，并進(jìn)行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）3、觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容和意識等一般狀態(tài)4、當(dāng)受檢者在場時清洗雙手5、測量體溫（腋溫，10分鐘）6、觸診橈動脈至少30秒鐘7、同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性8、計數(shù)呼吸頻率至少30秒鐘9、測右上肢血壓二次全身體檢之一般檢查項目一、一般檢查及生命體征33全身體檢之腹部體檢項目

體檢順序視聽叩觸1、正確暴露腹部1、請受檢查者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè),平靜呼吸2、觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等。3、在臍附近聽診腸鳴至少1分鐘4、聽診腹部有無血管雜音5、檢查振水音（手指連續(xù)沖擊上腹部或左右搖動上腹）6、叩診全腹7、叩診肝上界8、叩診肝下界9、檢查肝膽有無叩擊痛10、檢查移動性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）全身體檢之腹部體檢項目體檢順序視34全身體檢之腹部體檢11、淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結(jié)束）12、深觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結(jié)束）13、在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟14、在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟15、在前正中線上雙手法觸診肝臟16、檢查肝頸靜脈回流征17、檢查膽囊觸痛征18、雙手法觸診脾臟19、如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟20、雙手法觸診雙側(cè)腎臟21、檢查有無液波震顫（受檢者一手尺側(cè)緣壓在腹部正中線上）22、檢查腹部觸覺（或痛覺）23、檢查腹壁反射全身體檢之腹部體檢11、淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸35寫病歷吧！寫病歷吧！36

病史詢問主要手段是問診

（一）問診內(nèi)容（二）問診方法與技巧 病史詢問主要手段是問診37問診內(nèi)容獲取有關(guān)疾病的全部資料問診方法與技巧獲得病史資料所用的方式特殊情況問診技巧問診綜合表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)問診測評方式介紹標(biāo)準(zhǔn)化病人問診內(nèi)容獲取有關(guān)疾病的全部資料38問診內(nèi)容（成人問診大綱）引言主訴現(xiàn)病史過去史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史結(jié)束問診內(nèi)容（成人問診大綱）引言主訴39引言

自我介紹姓名、身份、任務(wù)正確稱呼病人詢問病人全名、年齡、民族、住址等簡單交談，使病人輕松自在，取得信任引言自我介紹姓名、身份、任務(wù)40主訴（ChiefComplaint）病人就診的主要原因主要癥狀或體征＋時間要求記錄簡明，有意向性一般不用診斷術(shù)語主訴（ChiefComplaint）病人就診的主要原41

舉例咽痛、高熱2天發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多飲、多食、多尿、消瘦1年特殊情況可用病名白血病復(fù)發(fā)2周，入院化療發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1月，入手術(shù)治療舉例咽痛、高熱2天42現(xiàn)病史（historyofpresent）

起病情況（緩急）和患病的時間主要癥狀的特點(diǎn):部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素發(fā)作原因和誘因

病情的發(fā)展和演變伴隨癥狀：有臨床意義的陰性癥狀診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效等）患病以來的一般情況

現(xiàn)病史（historyofpresent）起病情43既往史（pasthitory）既往的健康狀況過去曾患過的疾?。▊魅静『团c本病可能有關(guān)的?。┦中g(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史過敏史（對藥物、食物及環(huán)境因素）歸納、小結(jié)，核實(shí)用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧既往史（pasthitory）既往的健康狀況44系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）全面系統(tǒng)掌握病人情況按系統(tǒng)提綱詢問（每系統(tǒng)詢問2~4項）變通調(diào)整內(nèi)容（分別記入現(xiàn)病史、既往史中）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）全面系統(tǒng)掌握病45

頭顱五官

乳房呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)

歸納、小結(jié)，核實(shí)（陽性者）用過渡語言轉(zhuǎn)入個人史問診頭顱五官乳房46個人史（personalhistory）社會經(jīng)歷職業(yè)和工作條件習(xí)慣和嗜好性病與不潔性交史（冶游史）個人史（personalhistory）社會經(jīng)歷47婚姻史（marritalhistory）

婚否、結(jié)婚年齡、性生活情況、夫妻關(guān)系等月經(jīng)史（menstrualhistory）

月經(jīng)血量、色和性狀、經(jīng)期癥狀行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）未次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡初潮年齡婚姻史（marritalhistory）

婚否、結(jié)婚年齡48生育史（childhearinghistory）妊娠與生育次數(shù)和年齡人工和自然流產(chǎn)次數(shù)；有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱計劃生育狀況；避孕措施歸納、小結(jié)，核實(shí)用過渡語言轉(zhuǎn)入家族史問診生育史（childhearinghistory）妊娠與生49家族史（familyhistory）雙親年齡及健康情況兄弟姐妹年齡及健康情況家族中有無與病人相同疾病注意：家族中有無傳染病、過敏性疾病、癌癥、糖尿病等家庭中患過的任何遺傳性疾病直系親屬死亡者，詢問死亡年齡和死因（家庭史可包括配偶健康情況）歸納、小結(jié)，核實(shí)家族史（familyhistory）雙親年齡及健康情況50結(jié)束討論促進(jìn)健康的措施讓病人提出并討論任何附帶問題對疾病的看法對就診的期望等說明下一步該工作和各項時間安排結(jié)束51問診方法與技巧

問診技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系內(nèi)涵包括交流技能醫(yī)患關(guān)系醫(yī)學(xué)知識儀表禮節(jié)提供咨詢教育病人等問診方法與技巧問診技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的52（一）問診開始目的主動營造輕松和諧環(huán)境，取得患者合作方式禮節(jié)性交流注意消除緊張不安心情和顧慮表示同情、理解保護(hù)隱私等（一）問診開始53（二）患者為主目的提供客觀依據(jù)方式讓患者充分陳述表達(dá)重要情況和感受注意耐心傾聽正確提問不隨便打斷等

（二）患者為主54（三）重點(diǎn)了解目的形成主訴，現(xiàn)病史方式追溯始發(fā)癥狀及開始時間，演變過程注意抓主要癥狀和時間（三）重點(diǎn)了解55（四）過渡語言目的加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系和信任（提供信息能力）方式在項目間使用過渡語言，讓患者明白和理解帶出新問題的理由（四）過渡語言56（五）問題類型目的通過利用不同類型的提問獲取大量、 準(zhǔn)確和詳細(xì)資料方式正確提問一般性提問（現(xiàn)病史、過去史、個人史）直接提問（特定細(xì)節(jié)）直接選擇性提問（特殊性追問）（回答是或否）不正確提問誘導(dǎo)性、暗示性、責(zé)難性、連續(xù)性（五）問題類型57（六）系統(tǒng)目的目的系統(tǒng)收集資料、增加病人信任度方式提問要系統(tǒng)性和目的性，適當(dāng)運(yùn)用反問及解釋技巧注意避免不必要的重復(fù)（六）系統(tǒng)目的58（七）歸納小結(jié)目的喚起記憶，理順?biāo)悸纷尣∪酥泪t(yī)生如何理解他的病史提供核實(shí)病情機(jī)會方式每一部分結(jié)束時進(jìn)行注意：①主訴和現(xiàn)病史小結(jié)多較祥細(xì)②家族史應(yīng)簡短（尤其不復(fù)雜的陽性史者）③系統(tǒng)回顧主要總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)（七）歸納小結(jié)59（八）避免術(shù)語目的準(zhǔn)確采集資料，避免誤解方式運(yùn)用通俗易懂的語言注意靈活掌握（因人而異）必要適當(dāng)解釋（八）避免術(shù)語60（九）引證核實(shí)目的確認(rèn)資料的可靠性方式一般在每部分歸納小結(jié)時進(jìn)行注意一般選擇有價值的內(nèi)容核實(shí)如：有關(guān)診斷術(shù)語飲酒、吸煙、藥物過敏體重、大小便等（九）引證核實(shí)61（十）儀表禮節(jié)（十一）贊揚(yáng)鼓勵目的獲取信任方式注意傾聽，舉止友善語言、語調(diào)、表情、體語運(yùn)用恰當(dāng)對敏感話題表示理解適當(dāng)給予贊揚(yáng)鼓勵注意問診全過程靈活表現(xiàn)（十）儀表禮節(jié)62（十二）關(guān)切病人（十三）了解期望（十四）正確理解目的①獲取信任②采集提供咨詢、教育、支持的內(nèi)容③判斷病人對疾病理解程度④鼓勵病人提問注意問診過程穿插進(jìn)行（十二）關(guān)切病人63（十五）

結(jié)束語

表達(dá)今后診療計劃注意事項（疾病特征）下次就診安排等禮節(jié)謝詞（十五）結(jié)束語64全身體格檢查的意義一、對初為醫(yī)者的意義

熟練掌握全身體檢的條目、順序和手法進(jìn)而掌握各系統(tǒng)疾病的重點(diǎn)體檢內(nèi)容和手法減少病人的痛苦盡可能減少漏診和誤診二、對病人的意義正確診斷和治療同一病人病種多樣性同種疾病表現(xiàn)多樣性全身體格檢查的意義一、對初為醫(yī)者的意義二、對病人的意義65全身體檢的基本要求一、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)二、順序頭足強(qiáng)調(diào)合理規(guī)范三、遵循上兩點(diǎn)，經(jīng)長期訓(xùn)練，形成自己的體檢習(xí)慣四、應(yīng)適應(yīng)特殊情景的需要，對具體病例應(yīng)靈活掌握全身體檢的基本要求一、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)三、遵循上兩點(diǎn)，經(jīng)長期66全身體檢的基本要求臥位：一般情況和生命征頭頸部前側(cè)胸（心、肺）后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）坐位：一般情況和生命征頭頸部后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）前側(cè)胸（心、肺）五、一般檢查順序坐位臥位后為共同體位：腹部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)