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1、利用者基本情輟|十畫作成者氏名：基本情甄相日年月日（）來(lái)所,蕊舌8他（）初回再來(lái)（前/）把握路1 .介予防棣粉 2.本人力相 3.家族力相4.非當(dāng) 5.新予防力移行 6. 彳系者 7.他（）本人（D狀近1在宅入院又入所中（）本人氏名男女M - T - S年 月日生（）箴住所T E L( )FAX( )日常生活 自立度障害高齡者（7）日常生活自立度自立J1 - J2 - A 1 - A 2 - B 1 - B 2 - C 1 - C 2熬知癥高齡者（D日常生活自立度自立 i na nb nia nib iv m熬定情輟事棠對(duì)象要支援1要支援2要介1篁1 （）熬定期限：年 月日年 月日（前回介度）

2、障害等熬定身障（） （） 精神（）14?。ǎ┮玻ǎ┍救耍― 住居璟境自宅借家一尹建乙集合住宅自室（有隋瓢）住居改修（有輾）浴室（有 ）便所（洋式和式）段差冏題（有輾）床材、狀沆（）照明0狀況（）履物（D狀;兄（）狀，兄國(guó)民年金厚生年金障害年金生活保官蔓60他（）來(lái)所者（相者）統(tǒng)柄家族情成家族情成=本人、0 =女性、=男性 =死亡、=牛一八一、）主介者仁主 副介者憶副（同居家族等OClSt；）住所聚急 建能先氏名統(tǒng)柄住所速格先日中獨(dú)居（有瓢）、家族系等（7）狀況1J今興T?。（生活3B在（D生活狀;兄玄暮JLz在 送07： 口馬力）1日生活TOL方趣味槳特技本人介者家族友人地域士。新莊市地域會(huì)介予防事項(xiàng)新莊市地域會(huì)介予防事項(xiàng)利用者基本情輟琪病雁既往雁謾（新力三害 琪在（D狀，兄rm速寸馬：to亡必歲耆）年月日病名醫(yī);1醫(yī)自幣名（主治醫(yī)意見作成者M(jìn)i治瘵中（D埸合1士?jī)?nèi)容TEL治瘵中顏中TEL治瘵中 血中TEL治

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