醫(yī)學專題急診危重癥患者營養(yǎng)

1、危重癥患者營養(yǎng)支持治療2021/7/19 星期一1住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下， 導致感染不能得到控制， 最終死于膿毒感染或多器官功能衰竭。2021/7/19 星期一2營養(yǎng)支持的必要性40-50%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預后；及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后2021/7/19 星期一3饑餓與營養(yǎng)不良機體一旦處于饑餓狀態(tài)：最初的

2、24 h，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機體通過分解體內儲存的糖原、脂肪與蛋白質，為機體提供能量。糖類在體內常以糖原的形式儲存于肝臟和肌肉，其總量約200 g，這些儲存的糖原將很快被耗盡，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但腦組織和紅細胞等僅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能轉化為葡萄糖，腦組織與紅細胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24 h內首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。2021/7/19 星期一4饑餓與營養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產物乳酸。機體在沒有能量儲備的情況下，機體至少要分解75 g蛋

3、白質（相當于300 g肌肉組織），通過糖異生途徑為機體提供能量。因此，短期饑餓機體丟失最多的是蛋白質，而不是脂肪。2021/7/19 星期一5創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，基礎代謝率可增加50-150。由于熱量不足，蛋白質出現(xiàn)分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制， 營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，當患者的體重急速下降達到35-40時，病死率可近于100。應激反應與營養(yǎng)不良2021/7/19 星期一6病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態(tài)，垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分

4、泌減少或正常，導致胰島素胰高血糖素的比例失調，骨骼肌等蛋白質分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。2021/7/19 星期一72021/7/19 星期一8 這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限制。2021/7/19 星期一9危重癥患者營養(yǎng)代謝特點胃腸道功能改變胃腸動力障礙；消化腺分泌功能受抑制；應激性潰瘍；腸道菌群失調，屏障功能障礙，腸道細菌移位

5、，SIRS,MODS。2021/7/19 星期一10營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目的合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。2021/7/19 星期一11營養(yǎng)支持的原則重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應在充分復蘇、血流動力學穩(wěn)定、嚴重代謝紊亂就在的前提下盡早開始（24-48h）重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用

6、，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（EN）任何原因導致胃腸道不能使用或不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)（PN，PNEN）重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（2025Kcal/Kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?035Kcal/Kg*day）2021/7/19 星期一12營養(yǎng)支持的原則維持機體水、電解質平衡為第一需要；控制應激性高血糖：應激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題，任何形式的營養(yǎng)支持均應配合使用胰島素控制血糖，嚴格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預后；合理的能量供給：實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障；不適當?shù)?/p>

7、營養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費用。2021/7/19 星期一13臨床營養(yǎng)狀況的評價2021/7/19 星期一14臨床營養(yǎng)狀況的評價包括：氮平衡監(jiān)測能量平衡監(jiān)測水、電解質平衡監(jiān)測2021/7/19 星期一15氮平衡監(jiān)測機體蛋白質狀態(tài)的測定：機體沒有作為能源存在的蛋白質蛋白質的消耗即細胞功能的破壞2021/7/19 星期一16氮平衡監(jiān)測血清白蛋白：為評價蛋白質-熱量營養(yǎng)不良的常用指標。半衰期較短，約20日。正常為3.55.0 g/dl。一般：2.03.0 g/dl為中度營養(yǎng)不良，2.0 g/dl為嚴重營養(yǎng)不良。危重癥

8、患者若不能進食，又處于高分解狀態(tài)，短時間內即可使血清白蛋白明顯降低。血清白蛋白短期內下降，還應注意是否有失血情況，以及嚴重的炎癥反應所致的毛細血管滲漏。注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病的影響，同時還需注意體內是否存在過量的水分。2021/7/19 星期一17氮平衡監(jiān)測轉鐵蛋白（Transferrin）: 評價蛋白質-熱量營養(yǎng)不良時較白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結合力推算。正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L為中度營養(yǎng)不良，1.0 g/L為嚴重營養(yǎng)不良。2021/7/19 星期一18氮平衡監(jiān)測肌酐身高指數(shù)（CHI）

9、：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產物，98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酐排出量與肌肉量直接相關，而與尿量和進食量無關。正常范圍為0.91.0，嚴重營養(yǎng)不良時常小于0.6。此法更為敏感，關鍵是收集尿量必需準確。 實測24小時尿肌酐量（mg）CHI（%）= 100% 標準體重尿肌酐量（mg）（標準體重尿肌酐量查見專用表）2021/7/19 星期一19氮平衡監(jiān)測氮平衡估算：氮平衡蛋白質攝入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源為氨基酸，則其含氮量應為氨基酸重量的1/7.5。

10、每排便增加一次，加1g。簡易估算法：每日需總氮量（g）（0.10.3）體重（kg）每日需總蛋白質量（g）（12）體重（kg）每日需總氨基酸量（g）（0.62.0）體重（kg）2021/7/19 星期一20能量平衡監(jiān)測計算法：經濟實用，精確度有限。測量法：結果較為精確，但方法繁瑣。2021/7/19 星期一21能量平衡監(jiān)測基礎代謝率的計算：基礎熱量消耗（basal energy expenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）66.4 +13.8W5H6.8A女（kcal/d）655 +9.5W1.8H4.7A靜息能量消耗（resting ener

11、gy expenditure，REE）：男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252較BEE增加了食物的特殊動力作用和清醒狀態(tài)下能量消耗。W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲。2021/7/19 星期一22能量平衡監(jiān)測總的能量需要量：計算法：患者的總能量需要量（TEE）由三部分組成：BEE、患者活動所需能量和應激所需能量。TEEBEE活動系數(shù)應激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床1.3。應激系數(shù)：根據(jù)疾病種類和病情嚴重程度而有所差別。兒童和孕婦的實際需要量還應包括滿足生長、發(fā)育的能量。2021/7/19 星期一23能量平衡監(jiān)

12、測簡易估算法：簡便，但精確度較差?？偰芰堪?030 kcal/kg/d簡易計算，不超過35 kcal/kg/d。重癥患者在急性應激期（前一周），能量供應不宜過高，以2025 kcal/kg/d為宜。隨著應激狀態(tài)的穩(wěn)定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。若發(fā)熱，則體溫升高1，應增加基礎消耗的13%；恢復中度體重丟失，應增加基礎消耗的5%；嚴重體重丟失者，應增加基礎消耗的10%15%。2021/7/19 星期一24能量平衡監(jiān)測實測法：直接測熱法間接測熱法雙標記水法2021/7/19 星期一25水及電解質的需要量液體需要量：可按1 ml/kcal計算，或成人按3040 ml/kg，加上任

13、何丟失量（包括引流、胃腸減壓）。體溫升高1，增加200 ml/d。2021/7/19 星期一26水及電解質的需要量正常的電解質需要量：Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）K：80120 mmol/d（KCl 69 g）Ga：810 mmol/d（葡萄糖酸鈣 3.64.5 g）Mg：1215 mmol/d（硫酸鎂 1.41.8 g）通過檢測患者血清中上述電解質水平，調整用量。2021/7/19 星期一27營養(yǎng)需求特點能量： 重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal

14、/kgday）。蛋白質： 供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給。2021/7/19 星期一28營養(yǎng)需求特點碳水化合物 碳水化合物是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。 注意： 葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。 降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充

15、，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質熱卡的5060。 葡萄糖輸注速率100g （2-6g/kg) 200g糖脂比60：4050：5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.30.58g/kg；谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太 20g/100ml精氨酸1020g精氨酸魚油0.1-0.2g/kg尤文 5g/50ml維生素復合性水溶性維生素1-2支、 脂溶性維生素欣維、微量元素1支，禁食1周安達美電解質Na、K、Ca、Mg、P、Cl2021/7/19 星期一41腸外營養(yǎng)途徑-外周靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小優(yōu)點缺點短期使用AI

16、O(ALL IN ONE)( 7d )。2021/7/19 星期一42腸外營養(yǎng)途徑-中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的疼痛需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點缺點長期使用AIO( 7d )。2021/7/19 星期一43腸外營養(yǎng)-并發(fā)癥技術性并發(fā)癥。(中心靜脈導管的放置與留置相關的并發(fā)癥）代謝性并發(fā)癥。（高糖高滲性昏迷、低血糖、電解質紊亂等）感染性并發(fā)癥。（導管相關性感染、腸源性感染）腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥。（膽囊內膽泥和結石形成；膽子淤積和肝酶學改變；腸屏障功能障礙，細菌移位腸源性感染；免疫系統(tǒng)抑制）2021/7/19 星期一44腸內營養(yǎng)-優(yōu)

17、點有利于內臟蛋白的合成和代謝調節(jié)改善和維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染保護腸道屏障符合生理特點利于吸收刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生設備簡單利于管理支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。2021/7/19 星期一45腸內營養(yǎng)-適應癥只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持。 PN病人，一旦胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過渡。在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng) 。2021/7/19 星期一46腸內營養(yǎng)-禁忌癥當重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴重返流、誤

18、吸嚴重腹腔感染、腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重吸收不良、腹脹、腹瀉，經一般處理無改善，建議暫時停用腸內營養(yǎng)活動性消化道出血、重癥胰腺炎急性期腸瘺2021/7/19 星期一47配 方主要營養(yǎng)物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）2021/7/19 星期一48腸內營養(yǎng)途徑鼻胃管鼻十二指腸鼻空腸管胃造口 腸造口2021/7/19 星期一492021/7/19 星期一50腸內營養(yǎng)-安全性評估重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查