醫(yī)學(xué)專題急性心衰的診治-天門第一人民醫(yī)院

1、急性心衰的診治天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科B區(qū)尹瓊2021/7/19 星期一1心力衰竭心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，心臟的收縮射血功能或舒張功能降低，使心輸出量不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征，又稱為充血性心力衰竭，常是各種病因所致心臟病的終末階段2021/7/19 星期一2心力衰竭的病因引起心力衰竭的原因有很多，主要是原發(fā)性心肌損害或心室前后負(fù)荷過重，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少和心室舒縮功能低下.原發(fā)性心肌損害 節(jié)段性或彌漫性心肌損害：如心肌缺血心肌梗死，心肌炎，心肌病及結(jié)締組織疾病引起的心肌損害等. 心肌原發(fā)

2、性或繼發(fā)性代謝障礙：維生素B缺乏，糖尿病性心肌病，心肌淀粉樣變性等2021/7/19 星期一3心力衰竭的病因心室負(fù)荷過重 前負(fù)荷過重：瓣膜返流性疾病 心內(nèi)外分流性疾病 全身血容量增多的情況 后負(fù)荷過重：高血壓 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈高壓2021/7/19 星期一4隨著CCU，溶栓療法的普及應(yīng)用和經(jīng)皮冠脈介入診療技術(shù)的進(jìn)步，心肌梗死的死亡率顯著下降，其結(jié)果是更多的患者能經(jīng)歷并渡過缺血事件而存活，隨之發(fā)生心力衰竭，同時(shí)由于人口的老齡化，心力衰竭已成為世界上發(fā)展最快的疾病.2021/7/19 星期一5心力衰竭的誘因心力衰竭癥狀的出現(xiàn)或惡化都有誘因參與，積極控制誘因常會(huì)減少心力衰竭的發(fā)作，挽救患者的

3、生命 1.增加心肌氧耗的因素： 感染， 應(yīng)激， 甲狀腺功能亢進(jìn) 2.增加血容量的因素： 不適當(dāng)?shù)妮斞斠?，貧?3.心肌收縮力下降的因素 心肌缺血或梗死，心肌炎或心肌病，心包壓塞 4. 其他 心律失常，停用強(qiáng)心類藥物，肺栓塞2021/7/19 星期一6心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心室重構(gòu)： 是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能、表型的變化.這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，心肌間質(zhì)纖維化，收縮蛋白質(zhì)胚胎基因再表達(dá)，調(diào)鈣蛋白質(zhì)及細(xì)胞骨架蛋白質(zhì)的改變，心肌能量代謝異常等. 心室重構(gòu)的方式有兩種，壓力負(fù)荷過重引起的心室向心性肥厚和容量負(fù)荷過重引起的心室離心性肥厚及心室腔擴(kuò)大2021/7/19 星期

4、一7心力衰竭的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)：心功能不全早期,交感神經(jīng)統(tǒng)興奮性增加有代償水鈉潴作用，增加心肌收縮力使心排血量增加，收縮外周血管維持動(dòng)脈血壓和保證重要臟器的灌注對(duì)循環(huán)起短時(shí)的支持效應(yīng)，但交感神經(jīng)系統(tǒng)長期活性升高有其不利作用：外周血管阻力增加和水鈉潴留加重心臟的后前負(fù)荷，抑制左室功能，可能機(jī)制有：心肌細(xì)胞B受體數(shù)量和分布密度減少，反應(yīng)性減弱，即所謂的B受體下調(diào)，心率加快，心肌氧耗增加， 誘發(fā)心力衰竭，兒茶酚胺本身對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，導(dǎo)致心肌損害. 2021/7/19 星期一8心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎素血管緊張素系統(tǒng)：心功能不全時(shí)，有效血容量減少，血壓下降刺激腎小球球旁細(xì)胞分泌

5、腎素，同時(shí)，心輸出量下降，腎小球?yàn)V過率降低可刺激致密斑，引起球旁細(xì)胞分泌腎素，激活RAS系統(tǒng)，血管緊張素原在腎素的作用下生成血管緊張素,血管緊張素的去路分為兩條,一是在ACE的作用下生成血管緊張素,另一是在肽鏈內(nèi)切酶的作用下生成血管素-(1-7)2021/7/19 星期一9心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭時(shí)血管緊張素主要作用是：1收縮血管,升高血壓,調(diào)節(jié)重要器官灌注,2通過刺激兒茶酚胺分泌和增強(qiáng)兒茶酚胺作用增強(qiáng)心肌收縮力,3刺激垂體后葉合成,釋放抗利尿激素，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成，釋放醛固酮，以增加心力衰竭狀態(tài)下的血容量，4參與心力衰竭時(shí)心室血管重構(gòu)的啟動(dòng)和進(jìn)程血管緊張素的持續(xù)升高不僅增加心臟的前

6、后負(fù)荷,促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生,而且可直接損害心肌細(xì)胞和腎功能.它通過受體使心肌,血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化,稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)2021/7/19 星期一10心力衰竭的類型 左心衰竭右心衰竭全心衰竭 急性心力衰竭 慢性心力衰竭2021/7/19 星期一11心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰： 呼吸困難：勞力性，高枕臥位，夜間陣發(fā)性，靜息性，急性肺水腫 體力下降，心悸，少尿和夜尿增多 咳嗽，咳痰，咯血 意識(shí)和精神癥狀 心臟擴(kuò)大，奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)， 心尖部收縮期雜音，交替脈，肺部羅音，發(fā)紺，胸水，潮式呼吸.2021/7/19 星期一12心力衰竭的臨床表現(xiàn)右心衰 胃腸道癥狀 肝區(qū)疼痛 夜

7、尿增多 呼吸困難 其它 心臟增大，靜脈充盈，怒張與肝頸征陽性，淤血性肝腫大，低垂性水腫，漿膜腔積液，紫紺，奇脈，惡液質(zhì)2021/7/19 星期一13心力衰竭的臨床表現(xiàn)全心衰2021/7/19 星期一14急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償2021/7/19 星期一15臨床分類1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心源性急性心衰：常由高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等所致2021/7/19 星期一16急性左心衰竭是指急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排血量顯著急劇的下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，

8、導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征.2021/7/19 星期一17急性左心衰的病因急性心肌缺血或梗死，急性心肌梗死并發(fā)癥急性瓣膜穿孔，急性腱索斷裂，心內(nèi)膜炎控制欠佳的嚴(yán)重高血壓心肌疾?。杭毙孕募⊙祝募〔〕掷m(xù)心律失常急性肺栓塞原有心臟病的患者在某些不良誘因的作用下發(fā)生2021/7/19 星期一18急性左心衰的病因循環(huán)衰竭：敗血癥，分流，心包壓塞，肺動(dòng)脈栓塞慢性心力衰竭失代償：缺乏依從性，容量過負(fù)荷，感染尤其是肺炎，腦血管損害，外科手術(shù)，腎功能異常，哮喘，濫用藥物2021/7/19 星期一19表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫如果不能得到及時(shí)的搶救，可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，脈搏細(xì)弱，

9、發(fā)生心源性休克而迅速死亡急性肺水腫主要表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈氣喘，端坐呼吸，極度焦慮，伴瀕死感，咳嗽，咯出大量粉紅色泡沫痰，重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，呼吸加快，皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，聽診特征是早期可為哮鳴音，很快在兩肺底出現(xiàn)濕性羅音，并向上發(fā)展而滿布雙肺濕羅音，有患者伴有血壓下降和脈搏減弱2021/7/19 星期一20分類慢性心衰惡化或失代償肺水腫高血壓性心力衰竭，收縮功能正常，常有外周阻力增加和心動(dòng)過速的表現(xiàn)心源性休克：指經(jīng)過充分改善前負(fù)荷和抗心律失常治療后仍然存在因心衰引起的組織灌注不足的狀態(tài)單純性右心衰竭急性冠脈綜合征和心力衰竭2021/7/19 星期一21診斷早期評(píng)估主要

10、依據(jù)病史，正確的體檢，系統(tǒng)評(píng)估非常重要，了解外周灌注情況，如皮膚溫度，靜脈壓等，了解有無收縮期和舒張期雜音，S3.S4,要明確有無明顯的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全，有無肺淤血2021/7/19 星期一22診斷心電圖：提供關(guān)于心率，心律，傳導(dǎo)和引起心衰的有用信息，反映ST段抬高心肌梗死胸部X線：評(píng)價(jià)肺淤血程度和其他肺部疾病動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解氧分壓，二氧化碳分壓和酸堿平衡情況，氧飽和度實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)，腎功能，血糖，肝功能，低鈉和肌酐升高是急性心衰預(yù)后不良的征象BNP：急性期檢測BNP和NT-pro BNP對(duì)除外心衰有陰性預(yù)測價(jià)值超聲心動(dòng)圖：左右心室大小及收縮舒張功能，瓣膜情況，心包情況2021/7/

11、19 星期一23急性左心衰的診斷要點(diǎn)病史癥狀體征BNPX線檢查:全肺血管模糊，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透亮度下降，如云霧狀，其間有小斑片陰影，肺尖則相對(duì)清晰2021/7/19 星期一242021/7/19 星期一25鑒 別與急性支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘主要特點(diǎn)是：1基礎(chǔ)心臟病史，年齡較大，伴勞累性氣促，2兩肺叩診呈清音或變濁，3肺部以細(xì)濕羅音為主，多局限于肺底部，4呋塞米治療有效 支氣管哮喘主要特點(diǎn)是：1自青少年起的長期反復(fù)和發(fā)作史或過敏史，2肺部叩診呈過清音，聽診以哮鳴音為主，可有細(xì)中濕羅音，3可有肺氣腫征象，解痙藥物治療有效.2021/7/19 星期一26急性左心衰的治療及時(shí)準(zhǔn)確判

12、斷，爭分奪秒搶救目的：快速改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)休息，取坐位或雙腿下垂位，以減少靜脈回流，必要時(shí)在病人的四肢輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷2021/7/19 星期一27急性左心衰的治療氧療：氧氣吸入不但能糾正缺氧，緩解呼吸困難，而且能解除小動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管的通透性，有利于消除肺水腫，鼻導(dǎo)管給氧方便易行，但氧濃度難以大于60%，面罩給氧配合活瓣氣囊吸氣，能提高氧氣的濃度可達(dá)95%，但此法病人常有不適，只限于短時(shí)應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)給予去泡沫劑，如酒精或有機(jī)硅消泡劑2021/7/19 星期一28急性左心衰的治療鎮(zhèn)靜：嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mg肌注嗎啡的作用1對(duì)抗呼吸中樞的過度

13、興奮，改善呼吸困難，減輕病人窒息感和恐懼感2反射性減低靜脈張力，減少回心血量3抑制交感神經(jīng)過度興奮引起的癥狀如面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過速及血壓升高4使小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕外周血管阻力5在少尿時(shí)，嗎啡有增加利尿的作用6，可刺激ACTH釋放休克、昏迷、顱內(nèi)出血、慢性肺功能不全者屬禁忌2021/7/19 星期一29急性左心衰的治療利尿：有肺淤血和容量超負(fù)荷癥狀存在的急性心衰病人要靜脈用利尿藥選用速效利尿劑，如速尿20-40mg靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用，聯(lián)用噻嗪類利尿劑可預(yù)防利尿劑抵抗監(jiān)測病人尿量，總量在初始6小時(shí)100mg.初始24小時(shí)240mg急性心肌梗死合并休克的患者，加強(qiáng)利尿可使血容量進(jìn)一步減少而使

14、休克加重2021/7/19 星期一30急性左心衰的治療應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：急性左心衰竭的患者常有左室充盈壓升高或血壓升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可迅速降低肺循環(huán)及體循環(huán)壓力，從而使肺水腫癥狀減輕. 硝普鈉：動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑0.3ug/kg.min，逐步增加到5ug/kg.min 硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量10-20ug/min如果需要，每3-5分鐘按5-10ug/min增加劑量，避免收縮壓過低 酚妥拉明：-受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈2021/7/19 星期一31急性左心衰的治療正性肌力藥，用于收縮壓低或伴有低灌注或肺淤血體征的低心排血量心衰病人，如果需要，正性肌力藥物要盡早使用，一旦器官灌注得到恢復(fù)或肺淤血減輕即停用，因其可促使或惡化心肌損害，最終導(dǎo)致短期和長期病死率增加，多巴胺，多巴酚丁胺洋地黃制劑，適用于快心室率房顫或已知有心臟增大伴左室收縮功能不全者2021/7/19 星期一32急性左心衰的治療氨茶堿：具有正性肌力作用，松弛血管和支氣管平滑肌，可改善心功能，擴(kuò)