(完整word版)血管外科診療常規(guī)

1、（完整word版）血管外科診療常規(guī) 血管外科疾病診斷治療常規(guī)顱外血管病變腦的血液供應(yīng)來自雙側(cè)頸動脈,椎動脈及鎖骨下動脈。顱外血管病變可導(dǎo)致顱內(nèi)腦的病變即顱外血管病變可致腦一過性缺血(TransielfIschecnicAttackTIAs)及腦卒中。外科治療顱外段血管病目的是防治腦梗塞及其導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。:L、頸動脈狹窄病因：90%是由動脈硬外所致,其余也有炎性血管病、肌纖維發(fā)育不良、外傷性閉塞或狹窄、放射、動脈迂曲。診斷:1中老年，有動脈硬化病史或三高(高血脂、高血壓、高血糖)史。2短暫性一過腦缺血發(fā)作(TIA)，持續(xù)幾分鐘到30，24小時內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能障礙.運動障礙：對側(cè)面癱或單

2、肢癱(上肢或下肢),肢體肌無力,運動失靈。感覺障礙：受累肢體沉重感,感覺減退，或喪失。視覺障礙:一側(cè)眼一過性黑蒙,部分視野缺損或偶有同向偏盲、復(fù)視、眩暈(.AmamrosisFugax)也稱缺暫單眼失明發(fā)作，是同側(cè)頸內(nèi)動脈終末支眼動脈缺血的特征性癥狀。3癥狀可反復(fù)發(fā)作，但無神經(jīng)系體征。體格檢查：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)及氣管間捫頸總動脈，雙側(cè)比較,操作輕，以防頸竇反射致血壓下降，心率慢昏厥。在頸動脈分叉處可聞及動脈收縮期雜音，高調(diào)收縮舒張期雙期雜音提示頸動脈高度狹窄，如頸A完全阻塞則無雜音多聞及。眼底檢查可見眼動脈分叉處可見到栓子和膽固醇結(jié)晶.輔助檢查：彩色超聲Doppler檢查，可見頸動脈直徑，有無

3、狹窄，斑塊性質(zhì)，判斷血管通暢、狹窄程度.經(jīng)顱超聲檢查(TCD)。OPG眼球體積描記法有條件作。頭顱CT或MRISPECT可了解腦供血狀況是一種功能檢查。術(shù)前查DSA主動脈弓及頸動脈及其分支。這檢查能明顯看到頸動脈及其分支的狹窄及閉塞程度及長度能判斷斑塊的性質(zhì)治療：藥物治療適應(yīng)證：1頸動脈狹窄50%。2無癥狀性頸動脈狹窄。3病人情況差，不允許手術(shù)或不愿手術(shù)。藥物：抗血小板藥物-Aspirin150300mgQDPGI1靜點培達、安步樂克、氯吡格雷、低分子肝素2.降脂藥頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜硬化斑塊,其表面不規(guī)則或潰瘍形成是血小板聚積的好發(fā)部位,也是栓子形成脫落致栓塞的來源。適應(yīng)癥：有癥狀：有

4、TIA癥狀或眼蒙、視力下降與頸動脈有關(guān)者，合并下列任一癥狀.頸動脈狹窄70以上。2頸動脈狹窄50,斑塊系軟斑塊或有潰瘍。3頸動脈一側(cè)50%，一側(cè)完全阻塞。4有腦供血不足史合并以下一種。雙側(cè)頸動脈病變，一側(cè)70或全阻塞，一側(cè)50。無癥狀:有同側(cè)腦梗,頸動脈狹窄50%.頸動脈70%.（1）患者有可能需行全麻架橋術(shù)，致低血壓者。（2）患者有高血壓,或需要頭面部高壓運動工作者。（如大聲喊叫、用力等）。藥物治療無效（狹窄在加重）術(shù)前準(zhǔn)備：完成病史及各項檢查、診斷明確。全麻術(shù)前準(zhǔn)備。Metas試驗，據(jù)具體情況決定（1）狹窄80%可避免作（2）頸動脈斑塊為軟班塊或潰瘍者（3）雙側(cè)頸動脈狹窄，手術(shù)對側(cè)頸動脈狹

5、窄超過80%，或全阻塞者，禁止作手術(shù)側(cè)Metas試驗4備血200400cc頸動脈內(nèi)膜剝脫并發(fā)癥血栓形成血腫腦梗塞或腦出血術(shù)后處理1.觀察周身生命體征2.檢查12對顱神經(jīng)及病理癥3.注意傷口有無出血、血腫4.抗血小板藥物、抗凝藥5.必要時復(fù)查CT或SPECT頸動脈狹窄擴張及支架植入術(shù)(詳見微創(chuàng)一章)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1麻醉：局麻、全麻。2頸部切口，在甲狀軟骨水平，斜或橫。3顯露頸動脈，避免損傷，耳大神經(jīng)、付神經(jīng)、迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)。4避免刺激頸動脈竇5.術(shù)中用靜脈肝素70100p/kg,在動脈阻斷前15.6阻斷頸總動脈，頸內(nèi)外動脈，盡可能徹底內(nèi)膜剝脫，固定內(nèi)膜與外膜,以

6、免形成活瓣。放松頸動脈阻斷鉗次序應(yīng)注意頸總、頸外、頸內(nèi)動脈。術(shù)中轉(zhuǎn)流適應(yīng)癥;頸內(nèi)動脈返壓40mmHg。術(shù)前未行Metas試驗.頸動脈狹窄70%。雙頸動脈病變手術(shù)對側(cè)頸動脈狹窄90%甚至全阻塞者。動脈切開縫合時，如動脈直徑4mm者，需用補片。切口置雙腔二根引流管，或一根引流管，一個引流片。2、椎動脈狹窄 #（完整word版）血管外科診療常規(guī)解剖：椎動脈起源于鎖骨下動脈的第一段，是鎖骨下動脈的第一分支，在頸部僅有一小段游離,隨即向上經(jīng)6個頸椎橫突孔，再經(jīng)枕骨大孔進入顱內(nèi)，在橋腦膚側(cè)兩側(cè)椎動脈匯合形成基底動脈。椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦后2/5部分,丘腦后半部、腦干和小腦占供腦血流1015%.癥狀：非大

7、腦半球性短暫腦缺血發(fā)作（NonhemisplericTransient1schemicAttacks）表現(xiàn)為頭昏、昏厥、視力模糊，走路不穩(wěn),無有確定位癥，提示椎基動脈供血不足.表示腦干或后腦循環(huán)機能障礙。癥狀常因體位改變而誘發(fā)，因此發(fā)病機理與血流減少有關(guān)。臨床表現(xiàn)非大腦半球性即后腦循環(huán)缺血癥狀也可產(chǎn)生運動系統(tǒng)障礙，常為雙側(cè)和非對稱性。診斷要點：1有視力模糊、復(fù)視、眩暈、昏厥等非大腦半球腦缺血史.有TIA，stroke（腦中風(fēng)）史，或腦梗塞史有咼血壓、糖尿病及咼血脂史.3神經(jīng)系檢查無定位體癥.眼底檢查，有動脈硬化癥.TCD檢查，經(jīng)枕窗可檢測椎動脈、顱內(nèi)段、基底動脈、小腦下動脈血流方向及有無狹窄.

8、DSA檢查主動脈弓造影，可顯示椎動脈起始部有無狹窄或阻塞，椎動脈血流方向CTA檢查。手術(shù)適應(yīng)癥:雙側(cè)椎動脈狹窄引起椎基底動脈供血不足者.顱外多支病變有頸動脈及椎動脈均有狹窄，但頸動脈不能重建時。手術(shù)治療:腔內(nèi)介入治療椎動脈內(nèi)膜剝除術(shù)椎動脈、頸動脈吻合術(shù)，將椎動脈于鎖骨下動脈開口處切斷后與頸總動脈端側(cè)吻合術(shù).椎動脈頸動脈間人工血管或大隱靜脈架橋術(shù).椎基底動脈短暫腦缺血,可導(dǎo)致同側(cè)顱神經(jīng)小腦異常，伴對側(cè)軀干、肢體感覺運動障礙，TIA2030。臨床表現(xiàn)為：1.運動障礙：偏癱,四肢癱，構(gòu)音困難。2.感覺障礙：肢體或口面部,感覺障礙，眩暈及聽力喪失3.視覺障礙：雙目失明，偏盲復(fù)視.4.共濟失調(diào):步態(tài)不穩(wěn)

9、，眩暈，眼震,惡心。(完整word版)血管外科診療常規(guī)(完整word版)血管外科診療常規(guī)（完整word版）血管外科診療常規(guī) # 3、頸動脈瘤部位:顱外頸動脈瘤，真性者，在其頸動脈分叉處是常見的，其次是頸內(nèi)動脈瘤，頸外動脈瘤最少見.動脈瘤的部位，隨病因而變，如動脈硬化性頸動脈瘤發(fā)生在或靠近頸動脈分叉處，而盲傷通常在頸內(nèi)動脈的高位頸部。病因:顱外頸動脈瘤原因很多，過去50年前，常見病因是梅毒、結(jié)核和其他感染,現(xiàn)今少見。取而代之是夾層（分層），動脈硬化,創(chuàng)傷和過去頸動脈手術(shù)史。1在頸前側(cè)方，搏動性包塊,有雜音。2顱神經(jīng)受壓,小動脈瘤無癥狀，大動脈瘤壓迫癥狀,有聲音嘶啞，壓迫交感神經(jīng)致霍納氏綜合征，壓

10、迫臂叢神經(jīng)致肢體麻木。壓迫氣管致呼吸困難，壓迫食道致吞咽困難。3疼痛，面部、眶后、耳后、頭痛，可放射,動脈分層可致嚴(yán)重頸部、眶后、偏頭疼。4腦缺血，中樞神經(jīng)障礙：（1）由于頸動脈瘤，增大壓迫頸內(nèi)動脈。（2）頭部位置變動時，頸動脈血流減少。（3）動脈瘤壁內(nèi)栓子脫落致腦栓塞.5出血?，F(xiàn)在頸動脈瘤出血少見，早年有從咽、耳、鼻處出血者，可以大量出血致命。診斷:1彩超：可顯示動脈瘤的大小及瘤內(nèi)有無血栓，瘤體與頸總,頸內(nèi)、外動脈的關(guān)系.2CTA.MRI：無創(chuàng)，能清晰顯示頸動脈各分支及其動脈瘤大小、形態(tài)、有無血栓，有無分層及對顱內(nèi)血供的影響.X光片。頸動脈造影:需連續(xù)快速攝片，可清楚顯示動脈遠近端通暢情況,

11、是手術(shù)前必需的診斷檢查方法。治療：目的是為預(yù)防來自頸動脈瘤內(nèi)血栓，栓塞引起永久性神經(jīng)損害，為此，最好方法是動脈瘤切除,動脈瘤重建,但是，這個目標(biāo)不是總能達到的。頸動脈結(jié)扎術(shù)：在感染性動脈瘤或者是動脈瘤上段無法阻斷，估計已達顱內(nèi)時?；蛘邉用}瘤破裂，無法重建者。嚴(yán)重并發(fā)癥：頸動脈結(jié)扎導(dǎo)致腦梗塞、腦缺血、偏癱，甚至嘔吐。預(yù)防：手術(shù)前Metas試驗訓(xùn)練顱內(nèi)側(cè)支，Cross-billing,并可由Angiography或者TCD進行檢查，了解側(cè)支是否充分。術(shù)中測量頸內(nèi)動脈反壓(阻斷頸總動脈,頸外動脈，導(dǎo)管由頸總動脈插入側(cè)頸內(nèi)動脈測壓)如頸內(nèi)動脈反壓在6070mmHg,說明測支已建立充分，結(jié)扎該側(cè)頸動脈是

12、安全的，不致產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀.如果頸動脈結(jié)扎后，腦灌注不足,需行顱內(nèi)、顱外動脈架橋術(shù)，顳動脈與大腦中動脈架橋術(shù)。2頸動脈包裹術(shù):當(dāng)動脈瘤切除、結(jié)扎均不可施行時，可控制動脈瘤膨脹，可限制破裂危險。但不能減少瘤內(nèi)血栓脫落栓塞的危險。3頸動脈瘤切除術(shù):可在常溫下，Metas試驗?zāi)苣褪?0的手術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)流。低溫麻醉，減少腦代謝，行腦保護，可延長阻斷時間34倍.術(shù)后處理：1注意腦損傷，神志,神經(jīng)癥狀。2傷口出血、血腫。3抗凝治療。4抗血小板藥物.腔內(nèi)治療。4、頸動脈體瘤Carotidbodytumors頸動脈體是位于頸總動脈分叉部位的化學(xué)感受器,附在分叉血管的背面外膜。血供多數(shù)來自頸外動脈.頸動脈體瘤

13、為化學(xué)感受器腫瘤?；衅魍ㄟ^PO2,PCO2和PH值調(diào)節(jié)人體呼吸、血壓及血管。生活在高原地區(qū)人發(fā)病率高，系長期缺02刺激頸動脈體的不斷代償所致。臨床診斷：女：男是3:1,女性占優(yōu)勢(家族性，無性別區(qū)別),5%是雙側(cè)性.常見癥狀是在頸下頜部無痛性腫脹，腫物生長多年，無癥狀，直到衣領(lǐng)口緊時才發(fā)現(xiàn)。亦有感到頸痛、耳痛、聲音嘶啞，失語、耳聾.術(shù)前顱神經(jīng)損害少，聲帶麻痹，舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，腫物可有搏動，可聞雜音。 （完整word版）血管外科診療常規(guī)2頸部頜下可搏動性腫物（傳導(dǎo)性）多年，查體注意對側(cè)頸動脈體瘤有無合并存在。3腫物在分叉處致頸內(nèi)外動脈間增寬，呈杯狀，也可合并頸動脈硬化。4Angiogra

14、phy示頸動脈體瘤血運豐富來自頸外動脈，也可涉及頸內(nèi)動脈，椎動脈和甲頸干.5.CT或MRI顯示腫物大小、形態(tài)，鑒別腫物與動脈瘤有價值，并且可顯示腫物與附近結(jié)構(gòu)關(guān)系。鑒別診斷：淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤頸動脈瘤甲狀腺病變頜下腺腫瘤頸交感神經(jīng)瘤頸神經(jīng)鞘瘤淋巴TB腮裂囊腫治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：一旦確診，盡早手術(shù)，晚期或太大腫瘤增加手術(shù)困難度易損傷神經(jīng)頸動脈體瘤出現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫癥狀。頸動脈體瘤有惡變傾向.禁忌癥：周身情況差,不能耐受手術(shù)。（心腦肺腎）對側(cè)頸動脈已結(jié)扎或阻塞，病變側(cè)估計頸動脈不能重建時.手術(shù)方式：頸動脈體瘤切除，頸內(nèi)外動脈保存。頸動脈體瘤切除,頸外動脈結(jié)扎切除頸動脈體瘤切除，頸動脈切除，以大隱靜脈，或頸

15、外動脈重建術(shù)。頸動脈瘤切除，頸總動脈切除。未行頸內(nèi)動脈重建術(shù)。術(shù)中注意避免損傷頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中注意:1.術(shù)前Metas試驗：（完整word版）血管外科診療常規(guī)目的：壓迫頸總動脈，試驗并促進Willis環(huán)開放，建立良好腦側(cè)支循環(huán)，增加阻斷頸總動脈后腦缺血的耐受性和安全性。方法：在鎖骨上方，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)捫到頸總動脈搏動后，對準(zhǔn)頸椎體方向壓迫跳動頸總動脈直至A搏動消失，由5開始逐漸增加直到耐受1520至，不出現(xiàn)頭疼、昏等不適.術(shù)中注意：避免損傷頸內(nèi)V，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。術(shù)后注意：嚴(yán)密觀察病人神志,血壓呼吸脈搏，體溫及病理癥.注意體位，勿使血管受壓

16、。注意傷口出血，尤其要觀察有無血腫。吸。2.抗凝藥物使用：（1）如未行頸動脈重建者不必使用。（2）術(shù)中行頸動脈重建，或估計術(shù)中血管受擠壓過術(shù)后用肝素100p/kg2/日或低分子肝素。如術(shù)前血壓過高，該用降壓藥物.注意顱神經(jīng)有無損傷，必要時用腦保護措施。一般抗菌素使用三天,根據(jù)具體情況定。5、鎖骨下動脈竊血綜合征定義：鎖骨下動脈起始部狹窄或阻塞、致同側(cè)椎動脈逆流,引發(fā)腦及上肢缺血癥狀1、腦供血不足引起的癥狀：頭暈、眼蒙、視力下降，TIA，構(gòu)音不清病理征：共濟失調(diào)和面癱.2、肢體供血不足癥狀：患側(cè)上肢感涼、疼痛運動后加重,脈弱，BP低于健側(cè)20mmHg.診斷要點:1、橈動脈搏動消失，雙側(cè)橈動脈膊動

17、不同步2、雙上肢BP差20mmHg以上3、Javidtest（+）4、鎖骨上區(qū)雜音（病側(cè)）5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6、TCD檢查示同側(cè)椎動脈逆流7、束臂試驗（+）（完整word版）血管外科診療常規(guī)（完整word版）血管外科診療常規(guī) # 8、DSA試驗，可見椎動脈逆流，鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞9、SPECT檢查示腦供血不足鑒別：與其他上肢缺血性病:動脈硬化性，血管痙攣性，TOS，動脈自身性疾病，創(chuàng)傷，心源性栓塞，產(chǎn)生各種上肢缺血癥，動脈微栓，雙上肢BP相等。治療：1、頸動脈鎖骨下動脈人工血管大隱靜脈架橋2、頸動脈鎖骨下動脈端側(cè)吻合3、腋腋人工血管架橋術(shù)4、PTA二、動脈瘤1、腹主動脈瘤病因：腹主動脈瘤

18、AAA:遺傳基因異常，彈力蛋白膠原的降解，動脈硬化對動脈基質(zhì)層的破壞以及強大的動脈壓力使管壁力量薄弱,形成動脈擴張,動脈瘤形成。當(dāng)動脈永久性擴張，其直徑超過正常動脈之50%時，定義為動脈瘤。主要危險是動脈瘤破裂死亡.常見AAA為65%,TAA為19%,腹主動脈+骼A13%,TAA2%骼A瘤為5%。胸主動脈幾乎50由于主動脈夾層，膚主動脈主要死于破裂。主動脈瘤發(fā)病率50/10萬,非主動脈瘤中，腘動脈瘤占70%,頸動脈瘤少4%,內(nèi)臟A瘤、腎動脈瘤更少.股動脈瘤是假性動脈瘤的好發(fā)部位（動脈移植部位,介入治療入口,吸毒進入部位）臨床表現(xiàn):根據(jù)動脈瘤的部位、大小、類型和病人情況,如結(jié)締組織病、高血壓和毒

19、品注入呈現(xiàn)其臨床表現(xiàn).總之動脈瘤易破裂,血栓和栓塞并影響鄰近臟器的壓迫癥狀,或者能發(fā)現(xiàn)無癥狀狀態(tài).偶而亦有全身癥狀為首發(fā)癥狀（如毒血癥）主動脈、骼動脈、內(nèi)臟動脈傾向于破裂,股、腘、腎和無名動脈瘤易血栓栓塞、特殊病因的動脈瘤包括先天性、感染性、分層和動脈炎破裂后,更復(fù)雜。體檢:腹部搏動性包塊,但要區(qū)別腹主動脈前方腫物,傳導(dǎo)性搏動,或?qū)们鲃用},誤認(rèn)為是膚主動脈。輔助檢查:B超:是最廉價的檢查，可測量AAA周經(jīng)，但腹部脹氣或肥胖者不易顯示清楚.CT:較貴（比B超）但測量AAA周經(jīng)較準(zhǔn)確，臨別破裂AAA與否，及有無炎癥有一定幫助。SpiralCT提供三維影象，可與腔內(nèi)治療提供準(zhǔn)確測量. #（完整wo

20、rd版）血管外科診療常規(guī)MRI此CT貴，準(zhǔn)確性同CT。靜脈不能應(yīng)用造影劑者更適宜用MRI（如腎衰患者）.Angiography不是最準(zhǔn)確測量動脈瘤的方法，因為動脈瘤內(nèi)附壁血栓，使動脈瘤大小不準(zhǔn)確。動脈造影在AAA病人可進行術(shù)前評估其病理形態(tài)及其鄰近動脈，以便很好完成主動脈重建手術(shù)。1、吸煙史:比非吸煙史高5.6倍2、家屬史：在手術(shù)者中，女性35%有陽性家屬史，兄弟中有AAA者發(fā)生率增加18倍3、高齡4、冠狀動脈病5、高脂6、COPD7、身高1、搏動性包塊-可在腹部捫動膨脹性搏動腫物，肋緣下二橫指可捫及動脈瘤頂部，為腎下AAA瘤.2、疼痛：1/3病人有腹痛，系動脈外膜和后腹膜牽引，壓迫神經(jīng)所致，

21、巨大動脈瘤可壓迫侵蝕脊柱。3、壓迫癥狀：壓迫腸道,致高位腸梗阻不適。壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水4、栓塞：AAA內(nèi)有附壁血栓，可隨時脫落致栓塞，如栓塞腸素膜血管-腸壞死，栓腎動脈-腎梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血.5、破裂（略）診斷：1、腹部搏動性腫物，病史及體檢。2、任一影像學(xué)檢查，動脈直徑擴張達原動脈50%時，CT、MRI、Angiogrophy。3、動脈瘤的分類：按部位分：胸主動脈瘤還是胸腹主動脈瘤。按病理分：真性動脈瘤、假性動脈瘤還是動脈夾層。按完整分：穩(wěn)定期動脈瘤、破裂動脈瘤。治療策略：有癥狀動脈瘤應(yīng)手術(shù)治療無癥狀動脈瘤，在動脈瘤破裂危險和手術(shù)風(fēng)險間作一正確預(yù)測，并選擇.方法：1

22、、手術(shù)（完整word版）血管外科診療常規(guī)（完整word版）血管外科診療常規(guī) 2、腔內(nèi)帶膜支架置入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：病人評估：1、有無Coronaryarterydisease（CAD）,心梗史，心疼痛，Q波，室顫、心衰.2、有無COPD，肺動能。3、腎功、Cr、BUN。4、有無惡性病變.5、檢測血糖、糖尿病。6、檢測高血壓。7、禁煙。動脈瘤的評估：各種影象學(xué)檢查，評估大小、部位。手術(shù):1、全麻。2、正中切口，或腹膜后切口。3、動脈瘤分離,無損及空腸及下腔靜脈，主動脈在腎下阻斷，阻斷前用肝素4、人工血管置換,吻合嚴(yán)密，勿損及小腸。5、與雙髂動脈吻合,避免損及雙骼內(nèi)動脈及輸尿管。術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防：心臟并

23、發(fā)癥：心電監(jiān)測多數(shù)心臟缺血,在術(shù)前2天內(nèi)。減少心率和BP以減少氧耗，足夠供氧，有效止疼。出血：常因近端主動脈吻合口和醫(yī)源性靜脈損傷所致，也有在左腎靜脈損傷，骼靜脈損傷。如是彌漫性出血，常因凝血因子缺乏,血小板減少或低所致。血液動力學(xué):主動脈夾存在及松鉗，心肘后負(fù)荷增另或減少，代酸、心失償，由于腿灌注。所以阻斷主動脈及松鉗要緩解，心電監(jiān)測，PCWP，用輸液、麻醉，血管活性藥，使用要注意心功能。醫(yī)源性損傷:（1）輸尿管、骼動脈解剖時（2）子宮、盆腔解剖時（3）脾，常由過度牽引所致（4）人工血管感染腎衰：注意了足夠的血容量，維持心輸出量和腎血流灌注，避免用對腎有毒性藥胃腸并發(fā)癥:腸麻痹,腹瀉,乙狀結(jié)

24、腸缺血發(fā)生率1.遠端栓塞。8截癱。9性功能減退10靜脈血栓。TAA胸膚主動脈瘤一、定義：動脈壁破壞后形成永久性異常膨脹，擴張，屈曲延長。發(fā)生在胸主動脈和腹主動脈段的主動脈瘤及累及腎動脈以上的腹主動脈的動脈瘤均稱胸腹主動脈瘤.二、病因:1動脈硬化2動脈分層中層壞死3粘液變性4感染或外傷所致三、臨床表現(xiàn):通常TAA無癥狀，或癥狀較微.腹痛、腹脹、背痛，在動脈瘤破裂和致死之前患者可出現(xiàn)較重癥狀。壓迫癥狀：壓迫氣管、支氣管壓迫可產(chǎn)生喘鳴.壓迫食道可致吞咽困難或嘔血，腐蝕到12指腸，致大量胃腸道大出血。壓迫肝、肝門致黃疸。壓迫喉返神經(jīng)致聲啞,椎體受蝕致背痛、截癱。動脈瘤體內(nèi)斑塊或附壁血栓脫落致下肢或內(nèi)臟

25、血管阻塞、缺血。體癥：腹部可捫及搏動性腫物，但腫物上緣不能捫及，有輕度壓迫，在相應(yīng)內(nèi)臟開口區(qū)可聞及血管雜音.四、輔助檢查：胸片:TAA,在胸片上,顯示縱膈增寬，甚至可見動脈瘤邊緣鈣化影.2B超：可查見腹主動脈瘤大小、在無附壁血栓及累及腹內(nèi)臟器血管情況及下肢骼動脈CT、MRI:顯示動脈瘤大小、附壁血栓及動脈分層.CTA定程度代替血管造影.TEE:經(jīng)食道超聲顯示胸主動脈瘤情況，顯示夾層動脈瘤真假兩腔。5動脈造影：是目前診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),可顯示動脈瘤大小、范圍及累及臟器血管情況,側(cè)支循環(huán)建立以及做到胸腹主動脈分型.Crawford分型I型:鎖骨下動脈以及腎動脈以上，累及肋間動脈、腹腔動脈及SMA。

26、口型：胸腹主動脈腎動脈以下，范圍最廣，累及肋間動脈、腹腔動脈及SMA及雙腎動脈以下.（完整word版）血管外科診療常規(guī) （完整word版）血管外科診療常規(guī)皿型：動脈瘤位于腹主動脈，累及腹腔動脈,腸系膜上動脈及雙腎動脈。五、診斷（一）通常TAA及AAA均主訴為腹部搏動性腫物,癥狀少，下列情況可出現(xiàn)癥狀：1壓迫癥狀:動脈瘤增大壓迫致胸悶和腹脹。2主動脈及其分支阻塞,如累及內(nèi)臟動脈分支可出現(xiàn)腹腔動脈綜合征，和腸系膜上動脈供血不足，腎動脈狹窄致腎性高血壓.3動脈瘤破入鄰近臟器或游離腹腔,可導(dǎo)致大出血如形成十二指腸瘺致急性上消化道大出血。4動脈分層致腰背部疼,截癱和休克.（二）伴發(fā)病癥狀伴發(fā)病癥狀較多,

27、與動脈硬化有直接聯(lián)系,如高血壓、冠心病、肺、腦動脈硬化等.（三）診斷步驟:1病史和體檢：腹部搏動性腫物，伴有或沒有壓迫癥狀。無創(chuàng)檢查：超聲多普勒，然后依次選擇23項輔助檢查。3動脈造影。CTA，可部分替代動脈造影。六、治療手術(shù)指征：有癥狀的動脈瘤無癥狀的動脈瘤4cm者應(yīng)手術(shù)手術(shù)前準(zhǔn)備：同AAA術(shù)前準(zhǔn)備全麻前準(zhǔn)備：胃管、尿管、備血、禁煙開胸、開腹準(zhǔn)備（手術(shù)器械）人工血管準(zhǔn)備上匕一般AAA手術(shù)的血管要長CellSaver手術(shù)方法：改良Crawford法，間斷并縮短主動脈阻斷時間。2成功重建肋間動脈，腹腔動脈、腸系膜上動脈,雙腎動脈及胸主動脈及雙骼動脈。3仔細止血,注意內(nèi)臟原位復(fù)位。4注意術(shù)中監(jiān)測，

28、術(shù)中低血壓時間不能太長術(shù)后并發(fā)癥：1出血2血容量失衡電介質(zhì)失衡，低K4凝血障礙截癱，常由脊髓缺血所致PII吉腎衰7.COPO3、主動脈夾層血流通過撕裂的內(nèi)膜口進入并分離主動脈壁,稱主動脈夾層.病因：高血壓妊娠外傷遺傳?。篗arfan，Ehlers-Danlos征其他原因:巨細胞炎丄E,心內(nèi)膜炎。分類：時間分：二周之內(nèi)為急性二周之上為慢性二周至二個月為亞急性解剖分:DeBakeyI型：分層，從升主動脈到降主動脈或胸腹主動脈口型:分層局限在升主動脈皿型：累及降主動脈，未累及腹主動脈為ma,累及腹主動脈為MbI型、口型又稱StanberdAm型又稱StanberdB診斷：急性主動脈分層臨床表現(xiàn)：1突

29、發(fā)前胸后背劇痛,向腹部或大腿放射。2難以忍受瀕死感.3高血壓史。4急性下肢缺血無脈,腎、腸或脊髓缺血。5低燒。6破裂致心包填塞或胸腔積液，也可能破入氣管、食管,致胸疼、嘔血，胸穿有血7主動脈瓣關(guān)閉不全.檢查:（完整word版）血管外科診療常規(guī)1胸片示主動脈頭增大，鈣化的主動脈內(nèi)膜移位到主動脈影內(nèi)，縱膈增寬等。2TEE檢查，無創(chuàng)檢查急癥明確，有懷疑夾層存在。3CT、MRI急癥進行。4Angiography評估內(nèi)臟供血。慢性主動脈夾層臨床表現(xiàn):由于分支累及慢性夾層易產(chǎn)生壓迫癥狀大的，慢性夾層動脈瘤具有慢性疼痛或?qū)π?、腹部位的壓迫癥狀，也有的TYPE皿主動脈夾層臨床無癥狀，直到破裂才發(fā)現(xiàn).胸片異常及

30、腹部搏動性包塊是典型診斷依據(jù)，由于分支受累及所致慢性缺血的間歇性跛行，腎性高血壓、腎功能不全或腹疼并不常見。近年來由CT或MRI能發(fā)現(xiàn)增大的假性動脈瘤，或TYPEffl主動脈夾層提供擇期手術(shù)時機。診斷要點：1明確夾層類型2夾層撕裂的最近入口及幾個出口。3是否合并臟器缺血4分清真臟、假腔5有無合并心包填塞,血胸及主動脈辨關(guān)閉不全冠脈有無累及鑒別診斷：1肺栓塞2心梗3急腹癥（腹內(nèi)臟器缺血）急性胰腺炎、腸梗阻4動脈硬化性下肢缺血（下肢動脈亦分層）治療：主動脈夾層自然轉(zhuǎn)歸預(yù)后差,50%在48小時內(nèi)死亡，因而強調(diào)積極治療。一、內(nèi)科治療1降血壓一般在100120mmHg，可控制病變發(fā)展速度。2絕對臥床。3

31、鎮(zhèn)靜、止痛。二、手術(shù)治療人工血管置換目的：1切除最大威脅的部位2.關(guān)閉分層的入口3.維持或再建主動脈遠端及其分支血流手術(shù)適應(yīng)癥：1.主動壁間血腫向外擴大，主動脈直徑6cm。2.主動脈夾層繼續(xù)擴大3.主動脈分層致心肌缺血,內(nèi)臟缺血，下肢缺血4.心包填塞5.非手術(shù)治療難以控制疼痛禁忌癥：不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備1.全麻術(shù)準(zhǔn)備2.急癥手術(shù)準(zhǔn)備3.大量備血CellSaver原則及方法：第一，直接處理主動脈本身病變;其二，針對缺血并發(fā)癥進行治療。第三，同時處理主動脈病變及其缺血并發(fā)癥。第四，主動脈分層在急性期由于病變廣泛完全置換主動脈有高風(fēng)險時可以僅作保守性主動脈修復(fù)術(shù)。第五，可采用Crawford法或我

32、院血管外科改良Crawford法可大大減少手術(shù)死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。第六,DebakeyI可在深低溫停循環(huán)下進行手術(shù)。4、內(nèi)臟動脈瘤內(nèi)臟動脈瘤是腹主動脈內(nèi)臟動脈分支上的動脈瘤,是嚴(yán)重威脅人類生命的疾病,死亡率達8.5,破裂的內(nèi)臟動脈瘤可達70。脾動脈發(fā)生率最高60%，其次肝動脈瘤，腸系膜上動脈瘤,腹腔動脈瘤，腎動脈瘤,胃及網(wǎng)膜動脈瘤及IMA動脈瘤.4.1、脾動脈瘤發(fā)病率占內(nèi)臟動脈瘤首位60%，男：女是1:4。病因:1肌纖維發(fā)育不良：動脈壁中層結(jié)構(gòu)發(fā)育不良在脾動脈瘤比正常人高6倍。門脈高壓和脾大：占1030%。門脈壓的高低直接影響到脾動脈直徑。3妊娠：40%婦女無其他原因與妊娠和多次妊娠（六次

33、以上）有關(guān)。激素影響和局部血流動力學(xué)原因所致。 （完整word版）血管外科診療常規(guī)4動脈硬化不是主要因素，可能是繼發(fā)因素.因動脈鈣化僅僅限于動脈瘤，不累及周圍動脈。5慢性胰腺炎,伴假性動脈瘤形成。6盲傷。7感染（霉菌），常合并亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。診斷：1通常無癥狀，大多數(shù)主訴是左上腹或劍下不適，放射左肩。2有時可聞雜音（腹主動脈）。般是2cm動脈瘤，腹部捫不到。4動脈瘤破裂，出血為左上腹疼，出在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，25病人可有“二次出血現(xiàn)象。95動脈瘤破裂在妊娠期發(fā)現(xiàn)。CT、MRI、CTA動脈造影可發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤。治療：妊娠時動脈瘤破裂死亡率70，胎兒死亡率75%。非妊娠時動脈瘤破裂手術(shù)死亡率25。手

34、術(shù)方法：1.近端脾動脈結(jié)扎,動脈移植。2.脾動脈二端結(jié)扎.3.脾動脈遠端結(jié)扎+胰體尾部分切除.4.在腹腔鏡下可行脾動脈結(jié)扎術(shù)。5.腔內(nèi)脾動脈栓塞。適應(yīng)癥:1.脾動脈手術(shù)直徑2cm大小，診斷明確就應(yīng)手術(shù)。2.有癥狀脾動脈瘤2cm直徑亦應(yīng)手術(shù)。4.2、肝動脈瘤男：女是2:1,發(fā)病率占內(nèi)臟動脈瘤的20%,死亡率35%。病因：1.中層退行變24%2.動脈硬化32%,也有認(rèn)為是繼發(fā)現(xiàn)象3.外傷占22%4.感染診斷：1臨床癥狀：（完整word版）血管外科診療常規(guī)（1）60歲左右無癥狀，右上腹或劍下不適以為是膽囊炎，與飲食無關(guān)。（2）膽道壓迫癥狀，或有黃疸。（3）胃腸道出血，膽道出血。2手術(shù)中或尸檢A造影，

35、CTA治療：肝總動脈瘤結(jié)扎或排外,可不重建，因有胃十二指腸動脈和胃右動脈側(cè)支血流入肝,但術(shù)中仍需試驗阻斷后看肝的血流。近肝部位肝動脈需動脈瘤切除后重建。入肝實質(zhì)肝動脈瘤需部分肝切除，或栓塞。避免損傷總膽管.4.3、腸系膜上動脈瘤發(fā)病率為內(nèi)臟動脈瘤的第三位5.5%,男女差不多,死亡率15，破裂死亡率75%。病因：感染,霉菌性動脈瘤為1/2以上，鏈球菌、葡萄球菌、梅毒性動脈瘤。夾層動脈瘤。動脈硬化性，常是繼發(fā)性。創(chuàng)傷，較少見。診斷：腸系膜上動脈瘤可致腸缺血，表現(xiàn)間歇性腸絞痛。腸系膜上動脈夾層均有癥狀.CT.動脈造影。治療：腸系膜上動脈瘤單純結(jié)扎，腸系膜下動脈和胰十二指腸下動脈和結(jié)腸中動脈形成循環(huán)。

36、短暫阻斷腸系膜上動脈,觀察腸管血運.腸系膜上動脈瘤切除或結(jié)扎，主動脈腸系膜上動脈架橋術(shù)。用人工血管或大隱靜脈（感染性必須用大隱靜脈）。用SMA動脈瘤已引起腸管缺血，可行腸切除術(shù)。4.4、腹腔動脈瘤（完整word版）血管外科診療常規(guī)（完整word版）血管外科診療常規(guī) 不常見,占內(nèi)臟動脈瘤的4%。病因：動脈硬化和中層變性是主要原因，創(chuàng)傷性少見,霉菌性少見。診斷：1大多數(shù)腹腔動脈瘤是無癥狀的。2劍下不適是其主要癥狀（占60%）.嚴(yán)重時可向后背放射,亦可伴有惡心、嘔吐3腹內(nèi)雜音。4腹腔出血，伴劇痛，惡心、嘔吐。5CT。6動脈造影。治療：1手術(shù)切口，腹正中切口。破裂或疑有破裂者胸腹聯(lián)合切口。2腹腔干結(jié)扎

37、，在腹腔動脈上主動脈與肝動脈再建。3腹腔干較長時，可行腹腔干再造。預(yù)后：破裂率1380%,死亡率達50，手術(shù)死亡率10.4.5、胃和胃網(wǎng)膜動脈瘤胃動脈瘤發(fā)病率是胃網(wǎng)膜動脈瘤的10倍，占內(nèi)臟動脈瘤4%。病因:不清,仍是動脈硬化，中層變性和動脈周圍炎。診斷：1破裂發(fā)生率90%，伴有出血,發(fā)生率70%,（胃腸道出血），30%出血為腹腔內(nèi)出血,量大,危及生命。2原因不明的胃腸道出血行血管造影。治療:動脈瘤結(jié)扎術(shù)，不需重建.4。6、胃十二指腸、胰十二指腸和胰動脈瘤男：女是4:1,胃十二指腸動脈瘤發(fā)病率是占內(nèi)臟動脈瘤的1.5%,胰十二指腸和胰動脈瘤占內(nèi)臟動脈瘤的2%。病因：1胰腺炎在胰腺假囊下發(fā)展成真性或

38、假性動脈瘤,60%胃十二指腸動脈瘤、30%胰十二指腸動脈瘤與胰腺炎有關(guān)。2肝移植術(shù)后致胰十二指腸假性動脈瘤。3動脈硬化。診斷：1臨床表現(xiàn):（1）劍下疼，向后背放射。（2）胰腺炎。（3）動脈瘤破裂。胃十二指腸出血，部分進入膽道、胰管（4）黃疸。2檢查（1）動脈造影（2）內(nèi)鏡檢查（3）鋇對比造影（4）超聲（5）CT治療:較困難，因與胰腺有關(guān),死亡率可高達50%.1結(jié)扎進入胰腺十二指腸動脈瘤。2當(dāng)動脈瘤累及胰腺假性囊腫時，應(yīng)減壓內(nèi)引流和外引流術(shù)。3胰動脈瘤已波及大部分胰腺時，需切胰腺及胰十二指腸切除術(shù)。4導(dǎo)管栓塞，有再出血可能.4。6、腎動脈瘤腎動脈瘤男、女發(fā)病幾乎相同，4060歲雙側(cè)占10%,右側(cè)

39、多見。病因:1動脈硬化。2先天性缺陷，中層變性,使彈力基質(zhì)層弱.3Ehlers-DanlosSyndrome動脈易脆碎自發(fā)破裂.分型:1真性動脈瘤2假性動脈瘤3動脈分層4腎內(nèi)動脈瘤真性動脈瘤：90%在腎外，75%真性腎動脈瘤是囊性，腎動脈瘤直徑通常5cm,亦有報告大至9cm.棱形動脈瘤可由動脈硬化或肌纖維發(fā)育不良所致。棱形動脈瘤直徑小于2cm。極少原因是由EhlersDanlosSyndrome引起，該病動脈極脆，易自發(fā)破裂。4 4 #(完整word版)血管外科診療常規(guī)假性腎動脈瘤:盲腸或貫通傷所致，亦可由醫(yī)源性損傷，也可破裂。夾層動脈瘤：腎動脈自發(fā)分層多來自主動脈分層，分層后發(fā)生動脈瘤。動脈

40、分層發(fā)病率0.5到9，并可延伸到其分支，再建困難，盲腸能引起腎動脈分層，亦可由導(dǎo)管導(dǎo)絲引起，少見。腎內(nèi)動脈瘤：腎內(nèi)動脈瘤占10%，多發(fā)先天性伴有膠元病或創(chuàng)傷后。腎內(nèi)動脈瘤可伴有腎皮質(zhì)多發(fā)動脈炎。=n.I：大多數(shù)腎動脈瘤是無癥狀的，可由動脈造影、超聲、CT、MRI發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有破裂,高血壓，疼痛，血尿。1破裂:腎動脈瘤致死性并發(fā)癥是破裂.與其他腹內(nèi)動脈瘤破裂一樣包括卒中、腹疼、腹脹和搏動性包塊，偶而可有未破裂的動脈瘤伴腹痛，腹脹不適,可認(rèn)為是動脈瘤在膨脹。2高血壓：腎動脈瘤可伴有嚴(yán)重高血壓。腎動脈瘤可致動脈狹窄栓塞，腎素升高，致血壓升高。也可因腎動脈瘤壓迫其余腎血管，致血管狹窄血壓升高。3分層

41、：由分層致腎動脈瘤伴有劇烈腹痛，血尿、急性高血壓。4血尿:腎內(nèi)動脈瘤可以破入腎盂，使疼痛加重，出現(xiàn)肉眼血尿。5排尿系統(tǒng)梗阻:腎動脈瘤很少引起排尿系統(tǒng)梗阻。治療:適應(yīng)癥：1有破裂危險。2高血壓。3急性分層。4其他臨床癥狀。破裂動脈瘤：動脈瘤破裂發(fā)生率3%,死亡率10%,妊娠期破裂率達55，致死亡率高達85%。因此為預(yù)防動脈破裂，當(dāng)明動脈瘤直徑大于2cm時應(yīng)手術(shù).而妊娠期任何大小的腎動脈瘤均應(yīng)手術(shù)。高血壓：腎動脈瘤病人80%高血壓，尚無定論是由腎動脈瘤致腎血管狹窄，外科治療腎血管高血壓是由于腎動脈繼動脈硬化性狹窄。藥物治療失敗者，即舒張壓大于90100mmHg。動脈分層：動脈分層腎動脈瘤對腎有威脅

42、時，需急癥手術(shù)，切除腎。其他臨床表現(xiàn):如CT、MRI已發(fā)現(xiàn)腎動脈瘤，并有腹痛，腹脹表現(xiàn)，藥物治療不緩解時。1正中切口，在腹腔上動脈處阻斷，急癥手術(shù)2單則腎動脈阻斷能止血時，可松開主動脈鉗（完整word版）血管外科診療常規(guī)（完整word版）血管外科診療常規(guī) 3多數(shù)情況需腎切除。4破裂動脈瘤內(nèi)介入栓塞。腎動脈瘤擇期治療:1左腎可從腹膜后顯露，左臍上切口。2右腎可經(jīng)腹切口，或右肋緣下切口.3腎動脈修復(fù)可用大隱靜脈，亦可用原位骼動脈4如腎動脈多個分支累及，需行腎切除術(shù).5自體腎移植，可移到骼窩。6介入法,導(dǎo)管栓塞腎動脈瘤。肌纖維發(fā)育不良：可致腎動脈狹窄后擴張，用球囊血管成形術(shù)腎內(nèi)動脈瘤：1部分腎切除。

43、2腎動脈栓塞并保腎。5、四肢動脈瘤5。1、鎖骨下動脈瘤病因:1動脈變性2胸出口梗阻3創(chuàng)傷4動脈硬化5梅毒6囊性中層變性7結(jié)核性淋巴炎其中，3050%病人系動脈硬化性，可合并有主骼動脈瘤或其他周圍動脈瘤，因此鎖骨下動脈瘤病人應(yīng)檢查，合并存在的其他部位動脈瘤.癥狀：1頸、胸、肩疼痛,由急性膨脹或者破裂所致2急性和慢性血栓栓塞產(chǎn)生上肢缺血癥狀。3臂叢壓迫引起上肢疼痛和神經(jīng)功能障礙。4聲音嘶啞由右喉返神經(jīng)受壓.5呼吸受阻由氣管受壓。6椎動脈和右頸動脈血栓栓塞TIA。7咯血由肺尖被侵蝕。也有病人無癥狀。體征:1鎖骨上雜音。2患側(cè)上肢脈減弱.3脈正常但有蘭指綜合征。4臂叢神經(jīng)感覺運動神經(jīng)受損。5聲帶麻痹。

44、6Horners綜合征檢查：1胸片示上縱膈腫物。CT、彩超可明確診斷.3血管造影:弓和上肢造影可了解動脈瘤的范圍、大小、栓塞部位，同側(cè)和對側(cè)椎動脈起源，為手術(shù)作準(zhǔn)備.外科治療:單純動脈瘤結(jié)扎術(shù)25可能致缺血.切口：（1）胸骨剖開，延伸切口至鎖骨上窩.（2）個入球囊阻斷,選用鎖骨上切口。（3）鎖骨中段切除，動脈瘤修復(fù)術(shù)后再將鎖骨復(fù)位。動脈瘤切開，人工血管內(nèi)置術(shù)。帶膜支架植玫，注意勿閉塞椎動脈。股月國動脈瘤對下肢是嚴(yán)重威脅，發(fā)病率高,具增長趨勢.股動脈瘤是周圍動脈瘤中最多見的，男：女是3:1。病因：動脈硬化性，常與主骼動脈瘤合并存在2.霉菌性。3.梅毒性。4創(chuàng)傷性。假性動脈瘤：1醫(yī)源性假性動脈瘤，

45、動脈導(dǎo)管插入，長期抗凝，人工血管與股動脈吻合口假性動脈瘤。2霉菌性。分類:TYPEI股總動脈。TYPE口股深動脈開口。臨床表現(xiàn)：股動脈瘤僅可捫及搏動脈性腫物,可以無癥狀，亦可出現(xiàn)局部疼痛,癥狀與神經(jīng)、靜脈壓迫有關(guān).或伴有下肢缺血.動脈瘤血栓栓塞引起蘭趾綜合征。診斷：常規(guī)查體捫及股部搏動性腫物，除肥胖者外.小股動脈瘤或栓塞也是困難。X光平片可見鈣化影。超聲可發(fā)現(xiàn)股動脈瘤。CT、MRI準(zhǔn)確評估.動脈造影為手術(shù)作充分準(zhǔn)備。手術(shù)治療適應(yīng)證：1所有有癥狀的動脈瘤（疼痛、靜脈、神經(jīng)壓迫）應(yīng)該手術(shù)。2威脅肢體的合并癥（栓塞、血栓形成或者破裂）.無癥狀股動脈瘤2。5cm直徑。4動脈瘤有增大趨勢，有破裂可能。手

46、術(shù)技術(shù):髂股動脈吻合，或股股動脈吻合。TYPEI用810mmPTFE血管作股股吻合。TYPE口用810mmPTFE血管作股淺股深吻合。股深動脈瘤：少見，常與股動脈瘤合并存在。病因：貫通傷，骨科或醫(yī)源性創(chuàng)傷.診斷：1常無癥狀，破裂，迅速增大，遠端栓塞。CT、血管造影.股淺動脈瘤：孤立少見，合并AAA癥占40%,較股動脈瘤深，不易發(fā)現(xiàn)。病因：1創(chuàng)傷2霉菌性診斷:大腿中部搏動性腫物，疼痛CT、造影.治療：無癥狀動脈瘤2。5cm直徑。2合并腘動脈瘤。3.合并感染。對肢體有威脅時。5。3、腘動脈瘤腘動脈瘤在周圍動脈瘤中發(fā)病率最高，50%70%病人為雙側(cè)腘動脈瘤，4050%合并主動脈瘤,40%合并股動脈瘤

47、，40累及脛前動脈和脛腓干動脈。診斷及臨床表現(xiàn):發(fā)病年齡70歲，男：女幾乎是30:1,病因動脈硬化.可從無癥狀的搏動性腫物到嚴(yán)重下肢缺血。45病人在診斷時可無癥狀，大多數(shù)病人癥狀是：肢體缺血癥狀：間歇性跛行，在遠端栓塞后可有靜息疼和壞疽，40%血栓，25栓塞。腘窩腫物,疼痛.腿腫脹或靜脈炎,繼發(fā)于腘靜脈受壓。破裂僅占5%。CT、MRI。手術(shù)指征：動脈瘤增大致局部癥狀（疼痛、神經(jīng)、靜脈受壓）動脈瘤直徑2cm。腔內(nèi)血栓。4.遠端流出道差。手術(shù)目標(biāo)：1.保命.去除威脅肢體病變?；謴?fù)肢體血運。手術(shù)方法：動脈瘤切除，用自體大隱靜脈恢復(fù)重建血運術(shù)后注意：1.抗菌素。抗凝治療。小劑量肝素.三、周圍血管阻塞性

48、疾病1、慢性下肢動脈硬化性閉塞癥動脈硬化是一種全身性疾病，好發(fā)于某些大、中型動脈,如腹主動脈、髂動脈、股、腘動脈等。病變動脈內(nèi)膜增厚、增生及血脂浸潤，形成粥樣斑塊，并可伴有鈣化，導(dǎo)致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞等，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀。這種疾病稱之為動脈硬化閉塞癥。其病理特點是：病變血管內(nèi)膜增生、粥樣斑塊形成，動脈中層強力纖維往往發(fā)生退行性改變,而動脈外膜可保持完整.病變常呈節(jié)段性、多好發(fā)于動脈分叉起始部的后壁及動脈主干彎曲或受壓的部位。動脈狹窄常成緩慢進行性發(fā)展，導(dǎo)致遠端肢體組織成慢性缺血狀態(tài)，而當(dāng)粥樣斑塊破潰或脫落，基底粗糙造成血小板及纖維蛋白物質(zhì)的停滯粘附，產(chǎn)生血栓使動脈管腔

49、閉塞，甚至血栓可向動脈上、下端蔓延，使肢體缺血加重甚至造成急性缺血壞死。診斷1。發(fā)病年齡：中、老年多見，多為5070歲之間。2。多合并有全身性動脈硬化,如：心、腦血管硬化閉塞性疾病。臨床癥狀：臨床癥狀主要分為4期:輕微主訴期:患肢輕度涼、麻，活動后易疲勞。此時患肢側(cè)支循環(huán)較好，患肢缺血癥狀輕.間歇性跛行期：這是下肢動脈硬化閉塞癥特征性癥狀，即活動后患肢出現(xiàn)疲乏無力、痙攣、疼痛等癥狀，休息1-5分鐘后癥狀迅速緩解或消失，可以繼續(xù)行走,而在行走相同距離后再次出現(xiàn)上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認(rèn)為是缺血后肌肉代謝產(chǎn)物的積儲所致。靜息痛期：由于動脈狹窄或閉塞嚴(yán)重、側(cè)支循環(huán)不足，使患肢在休息時也感到疼痛

50、、麻木和感覺異常。當(dāng)平臥時由于流體動力學(xué)關(guān)系，肢體動脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴(yán)重?；颊叱Ｐ枵玖⒒虮ё愣?，徹夜難眠。組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上可以發(fā)生經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍或干性壞疽,合并感染時可有濕壞疽.4、臨床體征：缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等甚至有缺血性潰瘍、壞疽。肢體遠端動脈（如足背動脈、脛后動脈）搏動減弱或消失。Buergers試驗（+）：病人仰臥,膝關(guān)節(jié)伸直并高舉雙下肢,約3分鐘后患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時缺血現(xiàn)象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平后再坐起，將患足垂于床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅

51、色或斑塊狀紫紺.此現(xiàn)象說明患肢供血不足，稱為Buerger氏征陽性。5、輔助檢查：踝/肱指數(shù)：踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比,稱為踝/肱指數(shù)（ABI），正常人ABI為0.9-1。3;間歇性跛行者ABI多在0。35-0。9之間，而靜息痛患者的ABI常低于0。牛0.5。節(jié)段動脈壓測定：利用多普勒儀測量髂、股、月國、脛動脈不同節(jié)段壓力和波形，并分別與肱動脈壓比較，以確定閉塞性病變的部位。彩色多普勒超聲顯像檢查：通過超聲顯像和多普勒血流測定可以直接觀察到動脈狹窄或閉塞病變的程度及范圍,是一種較準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查方 （完整word版）血管外科診療常規(guī)法。核磁共振血管造影（MRA）:MRA可以提供類似血管造

52、影的周圍血管解剖形態(tài)，但有假陽性，不能取代動脈造影。動脈造影：是診斷動脈狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，在了解動脈病變的同時，還要了解遠端動脈流出道情況，這對決定下肢血管重建手術(shù)很有意義.鑒別診斷1、血栓閉塞性脈管炎:本病多見于男性青年，是一種慢性、持續(xù)進展性血管炎性病變，病變主要累及四肢遠端中、小動脈，以下肢動脈多見，約3040患者在發(fā)病早期或發(fā)病過程中有小腿或足部反復(fù)發(fā)生的游走性血栓性淺靜脈炎.表1。動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別要點:脈管炎動脈硬化閉塞癥血栓閉塞性性別多為男性絕大多數(shù)為男性好發(fā)年齡中老年青壯年病變部位主、髂、股等大中動脈為主股、腘、脛等中小動脈為主游走性靜脈炎無30-100%

53、心、腦血管病多有無高血脂癥有無彩超檢查血管壁有硬化斑塊無血管造影閉塞段以外血管有硬化表現(xiàn)閉塞段以外血管多正常2、多發(fā)性大動脈炎:本病原因不明，多見于年輕女性。病變可為多發(fā)性,多見于頭臂動脈和腎動脈受累,出現(xiàn)顱腦、上肢缺血癥狀和腎性高血壓等。當(dāng)病變累及胸、腹主動脈造成狹窄時可表現(xiàn)為下肢酸痛、乏力、間歇性跛行和下肢動脈搏動減弱或消失等下肢缺血癥狀.3、神經(jīng)源性跛行:腰椎管狹窄、腰椎間盤脫出、坐骨神經(jīng)痛及多發(fā)性神經(jīng)炎等也可表現(xiàn)出腰痛和臀、髖、大腿部的肌肉酸痛、乏力及麻木等,但臨床檢查下肢動脈搏動好，踝肱指數(shù)正常。神經(jīng)源性跛行的特點是在行走出現(xiàn)癥狀后常需要蹲下或坐下或改變體位使癥狀緩解，而缺血性跛行則

54、在停止行走后很短時間癥狀即可緩解或消失。4、糖尿病性下肢缺血:又稱糖尿病足，是由于糖尿病引起的肢體遠端中小血管病變，造成下肢缺血，尤其表現(xiàn)在足、趾、小腿的缺血性潰瘍和合并感染等?；颊叨嗪喜⒂腥硇詣用}硬化，但近端大、中血管供血尚好.需要強調(diào)的是:糖尿病常與動脈硬化并存;糖尿病性下肢缺血常常合并有動脈硬化閉塞癥。單純糖尿病足經(jīng)嚴(yán)格控制糖尿病和改善末梢血運可使患肢潰瘍愈合,而合并有動脈硬化閉塞癥時多需要行下肢動脈重建來改善下肢缺血癥狀，挽救肢體。糖尿病足嚴(yán)重時需要截肢。(完整word版)血管外科診療常規(guī)5、關(guān)節(jié)炎：髖、膝關(guān)節(jié)炎患者行走時可有下肢疼痛，表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動受限,行走困難。但下肢動脈搏動

55、好，踝肱指數(shù)正常。6、動脈栓塞：發(fā)病突然,常繼發(fā)于心率失常、心房纖顫。可出現(xiàn)患肢劇痛、皮膚蒼白，運動障礙、感覺異常及動脈搏動消失等癥狀，稱為“5P”癥狀。少數(shù)主動脈騎跨性栓塞可以引起脊髓缺血癥狀，造成雙下肢截癱。7、特發(fā)性動脈血栓形成：本癥往往伴發(fā)膠原病和紅細胞增多癥等。創(chuàng)傷后、長期臥床或動脈損傷等也可誘發(fā).一般患者年齡較大，發(fā)病急，可引起肢體壞疽。治療一、非手術(shù)治療適于輕癥患者或手術(shù)以后的進一步治療。常用藥物：1、培達：50mgBid;2、安步樂克100mgtid;3、腸溶阿司匹林75100mgqd;華法令：2.5-4。5mgqd(需監(jiān)測凝血酶原時間和活動度，維持國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)在1.

56、8-2。0左右)。二、手術(shù)治療是治療下肢動脈硬化閉塞癥、挽救肢體的有效方法。手術(shù)治療的目的是改善和恢復(fù)患肢供血，而并非是治療動脈硬化癥。手術(shù)后動脈硬化可以繼續(xù)發(fā)展，少數(shù)病例有血管吻合口再狹窄和血栓形成的發(fā)生率,這與病人病情、個體狀況差異、伴發(fā)疾病、生活飲食習(xí)慣和不良嗜好等有關(guān)。手術(shù)適應(yīng)證：(1)、下肢缺血癥狀影響工作和生活;、動脈閉塞的近端血管條件及血流好;、遠端有可重建血管流出道。手術(shù)禁忌證：(1)、缺血肢體已廣泛攣縮壞死;(2)、患肢嚴(yán)重感染引起敗血癥;(3)、動脈遠端無可用于血管重建的流出道;、嚴(yán)重的出凝血功能障礙;、全身情況差，重要臟器功能衰竭,難以承受血管重建手術(shù)。手術(shù)方式：1、主、

57、髂、股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于動脈狹窄或閉塞病變較局限者。這一手術(shù)方式目前已多為介入治療所代替。2、主髂動脈人工血管旁路移植術(shù)：適用于主髂動脈狹窄或閉塞而遠端股動脈或股深動脈流出道好者。這是經(jīng)典、成功的手術(shù)方式，遠期通暢率可達90%以上.臨床效果滿意。3、股-股動脈人工血管旁路移植術(shù)（完整word版）血管外科診療常規(guī)此術(shù)式為非解剖途徑的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，5年通暢率達70%以上,適用于老年體弱、不能耐受開腹行主髂動脈重建手術(shù)的一側(cè)髂動脈狹窄或閉塞并伴有嚴(yán)重間歇性跛行或靜息痛的患者.這一術(shù)式要求供側(cè)髂股動脈供血好。4、腋-股動脈人工血管旁路術(shù)為非解剖途徑的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于年老體弱、不能耐受經(jīng)腹部

58、手術(shù)的主髂動脈閉塞者，或既往有過經(jīng)腹部手術(shù)史，估計難以再經(jīng)腹部行血管重建者。5年通暢率可達60-70%。5、股腘動脈自體大隱靜脈倒置旁路術(shù):是治療股腘動脈硬化閉塞癥的首選術(shù)式.適用于大隱靜脈條件好的股腘動脈閉塞患者。6、原位大隱靜脈旁路術(shù)：與倒置大隱靜脈旁路術(shù)相比，遠期通暢率基本相同,同樣要求大隱靜脈條件較好。特別適于遠端吻合口達腘動脈遠端及脛動脈的重建手術(shù).術(shù)中重結(jié)扎大隱靜脈分支和破壞大隱靜脈瓣膜。7、股腘動脈人工血管旁路移植術(shù)：這是治療下肢動脈硬化閉塞癥的常用術(shù)式.人工血管遠端吻合口以選在膝上腘動脈為宜.如果病變廣泛，達膝下腘動脈或脛動脈時，遠端可以間位一段自體大隱靜脈與膝下腘動脈、脛動脈

59、或足背動脈、脛后動脈吻合。人工血管遠端吻合口位于膝下時,其遠期通暢率相對較差。8、人工血管+自體大隱靜脈聯(lián)合旁路移植術(shù)適于病變范圍廣，病變病變近端位于髂或股動脈，遠端達膝下腘或脛動脈,故近端選用人工血管，遠端選用自體大隱靜脈;近端吻合于主、髂或股總動脈，遠端大隱靜脈吻合于脛前、脛后或腓動脈，中間人工血管與自體大隱靜脈可分別吻合于腘動脈，呈系列、跳躍式旁路術(shù)。9、主髂動脈支架+股腘動脈人工血管或自體大隱靜脈旁路術(shù)適于主、髂、股、腘動脈廣泛多節(jié)段狹窄或閉塞者。術(shù)中行主髂動脈腔內(nèi)介入治療，重建下肢流入道血流，再同時行遠端股腘動脈人工血管或自體大隱靜脈旁路術(shù)，重建遠端流出道血流。這一術(shù)式是將微創(chuàng)技術(shù)與

60、外科手術(shù)相結(jié)合，避免了傳統(tǒng)開腹經(jīng)腹部至遠端的系列動脈旁路手術(shù),減小了手術(shù)創(chuàng)傷，特別適于廣泛多節(jié)段動脈硬化閉塞癥的高危重癥患者。10、主髂動脈支架+股深動脈擴大成形術(shù)這一術(shù)式是基于以股深動脈作為流出道,建立股深動脈血流,通過股深動脈于膝關(guān)節(jié)周圍的交通支改善遠端肢體血供，達到緩解疼痛、挽救肢體的目的。這一術(shù)式的特點是微創(chuàng)技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可以在局麻下完成手術(shù)，適于髂動脈狹窄或閉塞合并股深、股淺動脈病變的高齡重癥患者。11、股深動脈重建擴大成形術(shù)利用股深動脈作為流出道，建立下肢動脈血流，適于股深、股淺動脈廣泛閉塞、遠端無可重建血管流出道或病人情況差難以承受股腘動脈重建的高危病例.