長程監(jiān)測的臨床價值與獲益課件

1、長程監(jiān)測的臨床價值與獲益我們在臨床工作中總會遇到下面的困惑遇到暈厥癥狀的病人會如何診斷？神經(jīng)性？心源性？如何鑒別診斷？ECG？Hotel?臨床中心律失常診斷的難點不明原因暈厥AF患者的篩選/治療評估Post-MI與SCA心悸的診斷卒中的診斷/AF的相關(guān)性直立引起的心律失常心肺結(jié)構(gòu)1VVSCSS特定情形咳嗽排尿后2藥物誘發(fā) 植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙原發(fā)繼發(fā)3心動過緩竇房結(jié)功能不良AV 阻滯心動過速VTSVT長QT綜合癥4 急性心肌缺血主動脈狹窄肥厚性心肌病肺高壓主動脈夾層神經(jīng)介導(dǎo)的不明原因 = 約 1/3，其中大部分為心源性暈厥DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhyth

2、mia Center多見少見暈厥真正的原因心失常診斷和監(jiān)測的主要工具監(jiān)測時間儲存生活質(zhì)量數(shù)據(jù)分析診斷率支持長達3年的監(jiān)測自動監(jiān)測心律失常事件病人可以主動標(biāo)記和捕捉心律失常事件儀器比口香糖還小通過皮下植入正常生活識別和事件診斷功能診斷率大于70%一般監(jiān)測14-28天持續(xù)監(jiān)測，心律失常事件通過移動無線網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)奖O(jiān)測中心多導(dǎo)聯(lián)和心電圖機影響病人的日常生活監(jiān)測中心7天24小時實時接收和分析數(shù)據(jù)，按需提供報告診斷率40%-70%市場上產(chǎn)品魚龍混雜一般監(jiān)測7-14天自動記錄心律失常事件或由病人主動觸發(fā)多導(dǎo)聯(lián)和心電圖機影響病人的日常生活，需住院應(yīng)用多種數(shù)據(jù)傳輸和分析的方式診斷率30%-50%一般監(jiān)測24小時

3、存儲所有的心電圖數(shù)據(jù)多導(dǎo)聯(lián)和心電圖機影響病人的日常生活通過分析軟件手工處理和分析大量心電數(shù)據(jù)根據(jù)適應(yīng)癥和癥狀的差異，診斷率只有2%-28%動態(tài)心電圖心律事件記錄儀移動心律遙測植入型心律監(jiān)測從技術(shù)角度上講，長程心電監(jiān)測包括Holter監(jiān)測、體外循環(huán)記錄儀、植入式循環(huán)記錄儀，起搏器等2009 ESC/HRS 暈厥管理指南懷疑心律失常原因初始臨床評估*不明原因暈厥并反復(fù)發(fā)作 患者低危每周一次暈厥發(fā)作每月一次暈厥發(fā)作一月的暈厥發(fā)月HolterEvent/MCTOESIL or EGSYS 風(fēng)險評估心電圖異常，SHD，家族史，暈厥前兆的心悸患者*初始臨床評估：包括詳細的病史，關(guān)于意識喪失的描述(發(fā)生狀況

4、，持續(xù)時間, 程度，反復(fù)發(fā)作, 姿勢等), 經(jīng)過的體格檢查，直立位血壓，頸動脈竇按壓，心臟風(fēng)險評估Moya A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2009, Nov;30(21):2631-71. ILR長程監(jiān)測的臨床價值與獲益暈厥篇RAST 研究 EaSyAS 研究ISSUE3 研究PICTURE 研究ICM優(yōu)勢與臨床證據(jù)在不明原因暈厥患者中，ICMs的檢出率(43-52%)與傳統(tǒng)檢測 (6-20%)相比，提供較高的診斷率，有效指導(dǎo)治療。在神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者中，ICMs指導(dǎo)

5、有效的起搏器治療，降低57%暈厥復(fù)發(fā)率。ICMs 具有更好的經(jīng)濟有效性暈厥治療路徑的調(diào)整，ICM具有高檢出率78%和敏感性，早期植入有效評估支持指南 Davis S 研究Farwell DJ, et al. EurHeartJ.2006;27:351-356.暈厥-EaSyASEaSyAS:Farwell,EurHeartJ.2006Diagnostic yield with ICM vs. conventional testing in unexplained syncope0.0006008000.500.251.000.751,000TimesConventionalILR6.1 tim

6、es more ICM patients treatedILR ConventionalPacemaker 16 3Lifestyle modification 12 1Drug therapy 8 1Drug cessation 2 1Awaiting therapy 2 0RF ablation 1 0Total19139321ICDTilt trainingPsychiatry referenceTotal20001143100740011150頸動脈竇按壓試驗和直立傾斜試驗陰性的不明原因暈厥隨機分成植入ICM組(n=103)以及傳統(tǒng)方法診斷組(n=98) 平均隨訪17個月，ICM組與對

7、照組分別有43%和6%的病人獲得ECG診斷結(jié)論風(fēng)險比: 6.53 95% CI 3.73-11.4; p0.001ICM的診斷效率是對照組的6.5倍Brignole M, et al. Circulation. 2012;125:2566-2571.暈厥-ISSUE3ICM-guided pacemaker therapy for neurally mediated syncope雙盲，隨機，安慰劑對照29 家中心參與入組患者：40 歲并且在過去的兩年間發(fā)生3暈厥事件.Brignole M, et al. Circulation. 2012;125:2566-2571.目的： 評估在先前的研究

8、中ICM記錄的神經(jīng)介導(dǎo)的停搏事件的患者的起搏治療的有效性結(jié)果: 511 接受ILR, 其中89 患者 12個月內(nèi)經(jīng)歷竇性停搏事件，77 患者隨機接受D-IPG。2年內(nèi)暈厥復(fù)發(fā)比率: 57% with IPG OFF 25% with IPG ON (HR 57%, p = 0.039)意義:ILR 可以有效對患者進行分層， 推動有針對性的介入治療，從而提高治療的有效性。起搏器治療提高了暈厥治療的 有效性。暈厥-ISSUE3ICM-guided pacemaker therapy for neurally mediated syncope32% 顯著降低暈厥復(fù)發(fā)IPG治療2年暈厥復(fù)發(fā)率:暈厥-P

9、ICTURERole of the ICM in the syncope carepathway前瞻性，多中心，觀察性研究20062009在歐洲10個歐洲國家和以色列反復(fù)暈厥或暈厥前兆 研究對象接受 Reveal ICM.隨訪至?xí)炟蕪?fù)發(fā)，明確診斷。無暈厥復(fù)發(fā)則隨訪至少一年650位患者入組，其中570人完成研究。 目的: 收集 Reveal ILR植入的患者的診療路徑來調(diào)查反復(fù)暈厥患者日常診療過程中的診斷有效性。Edvardsson N, et al. Europace. 2011;13:262-269.Edvardsson N, et al. Europace. 2011;13:262-269

10、. ICM guided diagnosis in 78% (170/218) of recurrentsyncope events 51% led to pacemaker implant 18% led to no treatment暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathwayEdvardsson N, et al. Europace. 2011;13:262-269.暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathway首次就診入組前最后一次就診患病期間就診心內(nèi)科急診科內(nèi)科神經(jīng)科

11、全科醫(yī)生其他影像/超生科患者在暈厥診斷過程中的隨訪科室1.Edvardsson N. et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope:results from the PICTURE registry (online). Medtronic Internal Use Only170名患者當(dāng)中有128名(75%)患者的暈厥被確診為由心臟原因引起的暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathway

12、1650%未植入Reveal ICM的患者的平均花費為1613英鎊其中10%的患者更達到3539英鎊暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathway長程監(jiān)測的臨床價值與獲益卒中篇大多數(shù)房顫都是無癥狀的，然而 無癥狀A(yù)F 敏感性低臨床研究房顫標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測方法無癥狀事件比例Page et al. 1994 30秒體外監(jiān)測器，每周測一天(5x)92.3%Strickberger et al.2005 24 個心室事件(約20-30秒)植入式起搏器94%Quirino et al. 2009 30分鐘植入式起搏器81%Orlov et al. 200

13、7 1分鐘植入式起搏器94.7%Verma et al. 2013 2分鐘ICM79%無癥狀房顫是卒中的危險預(yù)測因子以及抗凝治療指征1無癥狀房顫的高危病人需要使用新的監(jiān)測技術(shù)和手段，來發(fā)現(xiàn)這種難以找到但又極其危險的心律失常11. Glotzer TV et al. Can J Cardiol. 2013 Jul;29(7 Suppl):S14-23卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial FibrillationSanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Strok

14、e and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.研究目的：比較ICM與傳統(tǒng)監(jiān)測手段在檢測隱源性卒中發(fā)生后房顫的有效性入組中心:歐洲、加拿大和美國的55個中心研究時間：2009年6月到2012年4月房顫診斷：AF時長需長于半分鐘由患者的主診醫(yī)生判斷再由一個獨立的委員會確認研究終點：6個月內(nèi)檢測到房顫時間12個月內(nèi)檢測到房顫時間等過往隱源性卒中/ TIA史隨機分成ICM組及對照組6個月內(nèi)檢測到AF時間ICM識別出有AF的病人數(shù)量是對照組的6倍多(HR: 6.4; 95%

15、 CI, 1.9 to 21.7; P0.001)12個月內(nèi)檢測到AF時間ICM識別出有AF的病人數(shù)量是對照組的7倍多(HR: 7.3; 95% CI, 2.6 to 20.8; P0.001)8.9%1.4%12.4%2.0%ICMControl平均發(fā)現(xiàn)AF時間84 天52.5 天發(fā)現(xiàn)有AF的患者數(shù)量294無癥狀事件百分比79%50%發(fā)現(xiàn)AF所使用的檢測手段自動AF檢測121 次ECG檢查32次24小時Holters 1次事件記錄儀ICMControl平均發(fā)現(xiàn)AF時間41 天 32 天 發(fā)現(xiàn)有AF的患者數(shù)量193無癥狀事件百分比74%33%發(fā)現(xiàn)AF所使用的檢測手段自動AF檢測88 次ECG檢

16、查20次24小時Holters 1次事件記錄儀Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial FibrillationICMControl平均發(fā)現(xiàn)AF時間252 天72天發(fā)現(xiàn)有AF患者數(shù)量425無癥狀事件百分比81%40%發(fā)現(xiàn)AF所使用的檢測手

17、段自動AF檢測202 次ECG檢查52次24小時Holters 1次事件記錄儀30.0%3.0%風(fēng)險比達 8.8！Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial Fibrillation2281%19%CRYSTAL AF的研究表明：如若ICM

18、組病人只監(jiān)測一個月，那么將會漏診斷81%的房顫病人Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial Fibrillation一年內(nèi)能發(fā)現(xiàn)7倍多的房顫病人三年內(nèi)ICM能發(fā)現(xiàn)30%的病人發(fā)生房顫12個月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有AF的病人有97%遵醫(yī)囑口服抗凝藥12

19、個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫的平均時間是84天，因此短期監(jiān)測會出現(xiàn)漏診斷Ritter et al. 報道發(fā)現(xiàn)房顫平均時間是64天2Etgen et al. 報道發(fā)現(xiàn)房顫平均時間是161天3Cotter et al. 報道發(fā)現(xiàn)房顫平均時間是48天4Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.Ritter et al, Occult Atrial Fibrillatio

20、n in Cryptogenic Stroke: Detection by 7-Day Electrocardiogram Versus Implantable Cardiac Monitors. Stroke. 2013, 44(5):1449-1452. .Etgen et al, Insertable Cardiac Event Recorder in Detection of Atrial Fibrillation After Cryptogenic Stroke: An Audit Report. Stroke. 2013;44:2007-2009.Cotter et al, Inc

21、idence of Atrial Fibrillation Detected by Implantable Loop Recorders in Unexplained Stroke. Neurology. 2013;80(14). 15461550在監(jiān)測隱源性卒中患者的AF方面，ICM優(yōu)于傳統(tǒng)監(jiān)測手段1卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial Fibrillation卒中真實世界研究用植入性心臟監(jiān)測儀從原因不明卒中患者中檢測AF的實戰(zhàn)經(jīng)驗（2015）Real-World Experience with Insertable Cardiac Monitors to Find Atrial Fibrillation in Cryptogenic StrokeCerebrovasc Dis 2015;40:175181納入了1247名接受ICM植入 (Reveal LINQ) 以檢測原因不明性卒中后AF發(fā)生的患者 原因不明性卒中是開始使用該裝備檢測的原因在ICM植入后，對患者進行了長達182天的監(jiān)測研究背景ICM從147名患者中檢測到了1521次AF發(fā)作。有42（29%）名患者被檢出有單次AF發(fā)作而另外105（71%）