第八章炎癥性腸病課件

1、 內(nèi)科學(xué) 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第八章 炎癥性腸病 內(nèi)科教研室 周毅 課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉：病理變化、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查 教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷、治療 難點(diǎn): 診斷和鑒別診斷 教學(xué)方法：課堂講授 教學(xué)手段：多媒體教學(xué) 第一節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎 炎癥性腸?。↖BD）： 病因未明的炎癥性腸病，包括: 潰瘍性結(jié)腸炎（UC） 克羅恩?。–D） 第一節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎一、概述 1.潰瘍性結(jié)腸炎(DC): 是一種病因尚不十分清楚 的直腸和結(jié)腸慢性非特異 性炎癥性疾病。 病變主要限于：大腸粘膜與粘膜下層 主要表現(xiàn)： 腹瀉 粘液膿血便 腹

2、痛 發(fā)病： 多見(jiàn)于20-40歲 病情反復(fù)發(fā)作 二、病理病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布。 直腸、乙狀結(jié)腸 降結(jié)腸、橫結(jié)腸 可累及全結(jié)腸 病變特點(diǎn)：連續(xù)性、彌漫分布，從直腸逆行向上擴(kuò)展 肉眼觀：粘膜彌漫性充血、水腫，表現(xiàn)呈細(xì)顆粒狀，脆性增加，糜爛及潰瘍。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變涉及結(jié)腸全層?？砂l(fā)生中毒性巨結(jié)腸，常并發(fā)急性穿孔。 三、臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹瀉與粘液膿血便粘液膿血：為炎癥滲出、粘膜糜爛及潰瘍所致。粘液膿血便：是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。輕者每日排便24次，便血輕或無(wú)； 重者每日l(shuí)0次以上，膿血顯見(jiàn)，甚至大量便血。糞質(zhì)多數(shù)為糊狀，重可至稀水樣。 2.腹痛部伴：左下腹或下腹輕度至

3、中度腹痛，呈陣痛，亦可涉及全腹。規(guī)律：疼痛一便意一便后緩解里急后重持續(xù)性劇烈腹痛： 中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜3.腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。 4.體征左下腹輕壓痛：輕、中型患者可觸及降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸：腸痙攣重型和暴發(fā)型：壓痛明顯和鼓腸中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔: 腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱.直腸指檢可有觸痛及指套帶血。 （二）全身表現(xiàn)低度至中度發(fā)熱:中、重型患者活動(dòng)期;高熱:多提示合并癥或見(jiàn)于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動(dòng): 衰弱、消瘦 貧血、低蛋白血癥 水與電解質(zhì)平衡紊亂 （三）腸外表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病鞏膜外層炎、前葡萄膜炎口腔復(fù)發(fā)性潰瘍 （四）臨床分型:下述各型可相互轉(zhuǎn)

4、化 初發(fā)型:無(wú)既往史的首次發(fā)作； 慢性復(fù)發(fā)型:多見(jiàn)，發(fā)作期與緩解期交替； 慢性持續(xù)型:持續(xù)，間以癥狀加重急性發(fā)作； 急性暴發(fā)型:少見(jiàn) 急性起病，病情嚴(yán)重 全身毒血癥狀明顯 可伴中毒性巨結(jié)腸 可并發(fā)腸穿孔、敗血癥 2.病情嚴(yán)重程度輕型： 腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)其他癥狀 重型：腹瀉頻繁（每日6次或更多），血便 全身癥狀：發(fā)熱、脈速 血沉加快、血紅蛋白 中型：介于輕型與重型之間。 3.病變范圍可分為: 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以下） 廣泛性或全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸）4.病情分期分為活動(dòng)期和緩解期。 四、并發(fā)癥（一）中毒性巨結(jié)腸 多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥潰瘍

5、性結(jié)腸炎 病情急劇惡化、毒血癥嚴(yán)重 脫水、電解質(zhì)平衡紊亂 鼓腸、腹部壓痛 腸鳴音消失 血象高 X線(xiàn)平片：結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失 易致急性腸穿孔 （二）直腸結(jié)腸癌變（三）腸大出血、腸穿孔：部分 五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血象檢查 HB WBC ESR 活動(dòng)性標(biāo)志 C反應(yīng)蛋白 活動(dòng)性標(biāo)志 丙種反應(yīng)性蛋白是一種急性時(shí)相（期）蛋白，亦稱(chēng)C反應(yīng)蛋白（CRP）正常參考值10mg/L (二)糞便檢查 肉眼：粘液膿血便 鏡下：RBC、WBC、膿細(xì)胞 巨噬細(xì)胞：急性期 排除感染性腸炎：至少3次檢查 培養(yǎng)：排除菌痢、傷寒、空腸彎曲菌等 排除阿米巴原蟲(chóng)感染、血吸蟲(chóng)病。 （三）自身抗體檢查 P-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞

6、漿抗體） ASCA（抗釀酒酵母抗體） 克羅恩病（CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC） p-ANCA陽(yáng)性有利于潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診斷 p-ANCAASCA聯(lián)合檢測(cè)有助于鑒別UC，但對(duì)CD診斷價(jià)值不高。 (四)結(jié)腸鏡檢查：活動(dòng)期表面糜爛、潰瘍 隱窩炎、隱窩膿腫 慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少、潘氏細(xì) 胞化生。潘氏細(xì)胞是位于小腸腺底部的漿液性腺上皮細(xì)胞，其主要特征是細(xì)胞頂部有大量粗大的嗜酸性分泌顆粒，內(nèi)含防御素、溶菌酶等多種抗菌物質(zhì)。 A型題： 潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查不正確的是? A.粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，輕觸易出血B.形狀不規(guī)則、大小深淺不同的潰瘍C.潰瘍粘膜邊緣潛行，潰瘍間粘膜正常D.可有炎性息肉

7、，結(jié)腸袋消失E.活檢呈非特異性炎癥 （五）X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查 潰瘍性結(jié)腸炎粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣， 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管縮短、結(jié)腸袋消失、腸壁 變硬，呈鉛管狀 潰瘍性結(jié)腸炎A、X線(xiàn)鋇劑灌腸示結(jié)腸呈鉛管樣B、X線(xiàn)鋇餐檢查示回腸末端呈線(xiàn)樣征C、X線(xiàn)鋇餐檢查示回腸部呈跳躍征D、X線(xiàn)鋇餐透視示盲腸充盈缺損腸腔狹窄E、X線(xiàn)鋇餐示盲腸運(yùn)動(dòng)加速，結(jié)腸袋加深，張力增強(qiáng) 五、診斷和鑒別診斷 診斷依據(jù) 1.腹痛、腹瀉，排粘液血便。 2.全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)。 3.多次糞便常規(guī)檢查及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體。 4.X線(xiàn)鋇灌腸顯示腸粘膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞 粗大、紊亂。 鑒別診斷： （一）慢

8、性菌痢 常有急性菌痢病史， 糞便及結(jié)腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養(yǎng)痢 疾桿菌的陽(yáng)性率較高， 抗菌藥物治療有效。 （二）阿米巴痢疾 糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。 結(jié)腸鏡檢查潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間結(jié)腸粘膜正常，于潰瘍處取活檢或取滲出物鏡檢，可發(fā)現(xiàn)阿米巴的包囊或滋養(yǎng)體。 抗阿米巴治療有效。 （三）直腸結(jié)腸癌 發(fā)生于直腸之癌腫，行肛指檢查可觸及包塊，纖維結(jié)腸鏡取活檢X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。（四）潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病的鑒別 P413 （五）血吸蟲(chóng)病 有疫水接觸史 肝腫大 糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，孵化毛蚴陽(yáng)性， 結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜有黃色顆粒狀結(jié)節(jié)，腸粘膜活檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵。 (六)腸激

9、惹綜合征 為結(jié)腸功能紊亂所致。 糞便可有大量粘液但無(wú)膿血， 常伴有神經(jīng)官能癥 X線(xiàn)鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變。 六、治療治療目的： 控制急性發(fā)作 維持緩解 減少?gòu)?fù)發(fā) 防治并發(fā)癥 （一）一般治療 休息 進(jìn)柔軟、易消化富營(yíng)養(yǎng)飲食 補(bǔ)充多種維生素 貧血嚴(yán)重者可輸血 腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂 （二）藥物治療 1.氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶(SASP) 1g 口服 qid 飯后 療程12年 思密達(dá) 3g 口服 tid？ 比特諾爾165mg 口服 tid？ 2.糖皮質(zhì)激素 重型者 氫化可的松300mg/d靜滴或 地塞米松10mg/d 靜滴 7-10天改 潑尼松40mg/d口服,癥狀好轉(zhuǎn)后逐步

10、減量 病變局限于直腸乙狀結(jié)腸者: 琥珀酸氫化可的松100mg+NS100ml 保留灌腸，1次/每晚 3.免疫抑制劑免疫抑制劑有免疫抑制及非特異性抗炎作用，所以對(duì)磺胺藥、糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的潰瘍性結(jié)腸炎患者，可試用該類(lèi)藥物治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為: 骨髓抑制，肝、腎功能損害。 用藥過(guò)程中應(yīng)注意定期復(fù)查血象，若白細(xì)胞低于正常范圍，應(yīng)停藥。環(huán)孢素 4mg/kg 靜滴 （三）手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征： 大出血 腸穿孔 合并中毒性巨結(jié)腸：內(nèi)科治療無(wú)效 作業(yè)與思考1.潰瘍性結(jié)腸炎病情復(fù)發(fā)的先兆為:A.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高B.血沉加速C.血清2球蛋白增加D.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)E.凝血因子活性增加 2.下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)并發(fā)癥A.中毒性巨結(jié)腸B.直腸結(jié)腸出血C.癌變D.多發(fā)性瘺管E.急性腸穿孔 3.女，37歲，慢性腹瀉2年，大便每天23次，常帶少量粘液，反復(fù)糞便致病菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)為直腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸充血、水腫，有少數(shù)散在淺潰瘍，擬診為潰瘍性結(jié)腸炎。首選的治療方案是A.潑尼松口服B.氟哌酸口服C.甲硝唑保留灌腸D.氫化可的松保留灌腸E.5-氨基水楊酸口服 4.男，23歲，間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日13次，有時(shí)里急后重，