醫(yī)療文書書寫知識標準培訓(xùn)

1、醫(yī)療文書書寫知識標準培訓(xùn)主要內(nèi)容1、醫(yī)療文書的作用2、我院醫(yī)療文書書寫方面存在的主要問題3、針對性措施4、病歷書寫規(guī)范5、住院病歷書寫評分標準林巧稚大夫病歷從病歷來看，這份病歷寫于1946年、林巧稚大夫在北平中央醫(yī)院坐診的時候，記載的是一名王姓女子的病情。根據(jù)基本病情介紹，患者曾經(jīng)在其他醫(yī)院被誤診為子宮肌瘤，到了林巧稚這里，被確診為卵巢囊腫，并做了手術(shù)。病歷共有5頁，一半中文，一半英文，兩相對照，一絲不茍，且不論是中文部分還是英文部分，書寫端正工整，一目了然。醫(yī)療文書的作用2.提供教學(xué)及科研的重要資料 . 醫(yī)療文書的作用1.提供病人的信息資料：醫(yī)療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理

2、的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務(wù)人員及時、動態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護理工作的連續(xù)性和完整性，同時，加強了醫(yī)護間的合作及協(xié)調(diào)。 2.提供教學(xué)及科研的重要資料：完整的醫(yī)療和護理文件是醫(yī)學(xué)和護理教學(xué)的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學(xué)生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)資料，是衛(wèi)生行政機構(gòu)制定和實施政策的重要依據(jù)。 醫(yī)療文書的作用3.提供評價依據(jù)：完整的醫(yī)療和護理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量，是醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標志之一，也是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)

3、水平的體現(xiàn)。 4.提供法律的證明文件：完整的醫(yī)療和護理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時，在調(diào)查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護人員有無法律責(zé)任。我院醫(yī)療文書書寫方面存在的主要問題1、對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量不夠重視2、醫(yī)療文書書寫規(guī)范不熟悉3、未構(gòu)建完善質(zhì)控體系，長期缺乏質(zhì)控檢查及考核4、部分一線崗位人員緊缺，無法滿足質(zhì)控工作要求針對性措施合理各一線人員配備，確保符合質(zhì)控要求加強各級培訓(xùn)完善質(zhì)控體系和制度加強三級檢查考核管理病歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求門（急）診病歷要求入院記錄的要求及內(nèi)容病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完

4、整、規(guī)范。病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫 的各項記錄。 正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。 入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn) 科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡） 小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治 醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認。病歷書寫基本要求門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī) 師在患者就診時及時完成。記錄要求簡 明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度， 發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明

5、外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。 入院記錄的要求及內(nèi)容 （10大項） （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人) 入院記錄的要求及內(nèi)容 （10大項） （二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或 體征）及持續(xù)時間。（力求簡明扼要，具有高度概括性， 一般不超過20個字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞， 不能用診斷或檢查、檢驗結(jié)果代替癥狀。但隨 著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查 中檢出了異常，而此時患者確無臨床癥狀時， 也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“3天前查體 發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個月，為行第三

6、次化療入院”等。主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。 例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時間時， 要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的 概念，急性病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng) 以小時、分鐘計算。我院病歷問題：例1：因腰背部疼痛不適近10年，加重3月。于2016-07-30 17:35入院。 (一)病例特點： 1、患者男性，25歲。 2、患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，持續(xù)性，活動受限并加劇，夜間較劇，翻身困難，有晨僵硬。自覺全身不適，乏力。有間斷發(fā)熱37.5-38度，有咽痛。無頭痛，無惡心及嘔吐，無胸痛及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰疼及肉眼血尿。10年

7、來患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，胸、腰椎部出現(xiàn)后凸畸形。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎、止痛處理（不詳），癥狀無明顯緩解。3月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，胸、腰背部疼痛不能耐受，夜間尤甚，翻身起臥均困難并疼痛加劇。 我院病歷問題例2：因“車禍傷致全身多處疼痛2小時余”于2016-05-29 09:20入院。 (一)病例特點： 1、患者男性，Y67。2、患者自訴于2小時余前不慎被車撞倒并碾壓，當(dāng)即感全身多處疼痛，尤其以左側(cè)上下肢為重，傷口流血不止（具體量不詳）伴肢體毀損，主動活動受限。傷后無神志不清、四肢抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)，隨后被路人呼“120”救護車急送至附近醫(yī)院急診，予骨折夾板外固定、傷口加壓包

8、扎、補液抗休克等相關(guān)處理，因當(dāng)?shù)刂委煑l件有限，遂轉(zhuǎn)來我院就診。急診醫(yī)師查體后擬“1、失血性休克，2、左側(cè)上、下肢毀損傷”收入我科住院治療。患者自受傷以來，神志模糊，精神萎靡，未進飲食、大小便未解。平素體健。吸煙約40年，平均15支/日。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史： 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩 急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部 位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或 加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀 與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā) 病后到入院前

9、，在院內(nèi)、外接受檢查與治療 的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診 斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求（三）現(xiàn)病史： 5、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、 食欲、大小便及體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。例如：主訴：心前區(qū)疼痛1小時促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間 現(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到xx醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀

10、無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死， 收入我科進一步治療?；颊咦云鸩∫詠?，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）其他病史： 1、個人史：記錄出生地有長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好 如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè) 必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、 粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄 喂養(yǎng)史 2、婚育史、月經(jīng)史 婚姻狀況

11、、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、 有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無 血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書 寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活 數(shù)。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況， 死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者 類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求（六）體格檢查（略）。 （七）專科情況：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相 關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗、X線、心 電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時間

12、順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。我院病歷問題：入院胎心監(jiān)護：CST陰性。2016-7-25我院B超：，胎盤II級，有臍帶繞頸。S/D：，胎盤位于子宮后壁，宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，胎兒臍帶繞頸一周。入院隨機血糖moL/L，快速C反應(yīng)蛋白、凝血四項、：均正常；7-25我院心電圖示：正常；血常規(guī)示：/L，/L，HB:133g/L，HCT:41%，PLT:179X10/L，N:79.1%，L:12.3%，尿常規(guī)正常；5-17新塘醫(yī)院糖化血紅蛋白正常，2016-3-19HIV、梅毒抗體均為陰；乙肝兩對半：全陰性；3-12肝腎功能、地貧篩查、G6PD：均正常。2

13、015-3-22查血型：A型，RH陽性.住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步 診斷或診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷 在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性 較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書寫后需要及時簽名，主治（或以上）醫(yī)師 48 以內(nèi)查房并簽名（危重患者需要上級醫(yī)生及時查房簽名）。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 病程記錄 是指繼入院記錄之后，對患者病情 和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患 者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及 臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī) 師分析討論意見、所采取的診療措施及效

14、果、 醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重 要事項等。 包括：首次病程記錄、日常病程記錄、 上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交 （接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記 錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、 術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、 手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、 術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院 記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重 （病危）患者護理記錄；其它記錄包括手術(shù)同 意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特 殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急

15、癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng) 當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成（要注明記錄的具體時刻）。1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查 進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）: 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出 鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見 解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不 要寫不屬于診

16、療計劃的內(nèi)容（如“完成病歷書 寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。有些診斷明確， 鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼；為證實診斷還應(yīng)進行的檢查項目及理由； 患者入院后初步處理情況（如護理級別、飲食、 藥物）；準備進一步采取的治療措施。我院病歷問題：患者自訴言語功能較前緩解明顯，頭暈較前緩解，左手仍不能持物，左上肢麻木乏力較前稍緩解，大拇指，食指可活動，左下肢麻木乏力較前緩解，左側(cè)肢體活動較前緩解，雙上肢能抓握助行器下床活動，無飲水嗆咳，無劇烈頭痛、惡心及嘔吐，無意識喪失、暈迷及摔倒，無肢體抽搐、天旋地轉(zhuǎn)，無視物模糊、重影及一過性黑矇，無發(fā)熱、盜汗，無心慌、心悸，無胸悶、胸痛及呼吸困難，無腹痛、

17、腹脹及腹瀉，無尿頻、尿急及尿痛等癥，精神可，飲食差，睡眠一般，大小便無異常，體重近期無明顯變化。入院體檢：T:36.9P:74次/分R:20次/分BP:102/62mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，慢性面容，表情自如，神志清，查體合作。皮膚未見蒼白、黃染，未見皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官端正，眼瞼無浮腫。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，唇色正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，脊柱

18、四肢無畸形，口角右偏，伸舌偏右，右側(cè)鼻唇溝變淺，深、淺感覺無異常，左側(cè)面部深，淺感覺較前靈敏，左上肢肌力III-級，肌張力減低，左下肢肌力IV+級，肌張力正常，左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常，右側(cè)巴氏征（-）。余生理反射存，病理反射未引出。輔助檢查：檢查結(jié)果同前所述。診斷為：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、急性腔隙性腦梗塞（右側(cè)橋腦）；加強左側(cè)肢體理療，加快患者左側(cè)肢體康復(fù)速度，密切觀察病情變化。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 二、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記

19、錄，每天至少1次，記錄時 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者， 應(yīng)當(dāng)至少5天記錄一次，對連續(xù)住院12年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病歷記錄 應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次，對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)患者，日常病歷記錄應(yīng)當(dāng)至 少10天記錄一次。 要及時反映病情變化，分析判 斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔 助檢查結(jié)果的分析及處理措施。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄三、上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師查房時對 患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一

20、步的診療意見等的記錄。 主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視 病情和診療情況確定，（至少每5天一次） 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對 病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房 時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病 情的分析和診療意見。 上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房 的同級別醫(yī)師）審核簽

21、名。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄四、疑難病例討論記錄是指由科主任或具 有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效 不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具 體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄五、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師變更，交班和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計

22、劃、醫(yī)師簽 名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄六、轉(zhuǎn)科記錄是指患者轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn) 入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi) 完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄七、 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治 醫(yī)師每月的病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、

23、診 療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī) 師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄八、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶 救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 九、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活 動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如 胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操 作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、 操作時間、操作步驟、結(jié)果及患

24、者一般情 況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)， 術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī) 師簽名。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十、會診記錄（含會診意見） 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會 診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 我院病歷問題：患者因右手外傷后疼痛、出血伴活動受限5小時余于入院?；颊呔売?小時余前因電鋸傷致右手掌不完全離斷，入院后完善術(shù)前檢

25、查，于在臂叢麻醉下行“右手清創(chuàng)探查，骨折復(fù)位內(nèi)固定，血管神經(jīng)肌腱修復(fù)術(shù)”。術(shù)后予以抗感染，抗血管痙攣，活血消腫等相關(guān)對癥治療，于今日下午約16時查房時見心電監(jiān)護顯示：脈搏150-160次/分，聽診律不齊，患者無心慌，胸悶等不適，既往有“心律不齊”史，為明確患者疾病診斷，特請貴科會診，協(xié)助診治。謝謝！會診意見：病史如上述，同意貴科會診，病人右手外傷術(shù)后疼痛，引起心動過速，血壓正常。建議：給予鎮(zhèn)靜，止痛，減慢心率等處理，可以肌注安定10mg，口服倍他樂克50mg每天兩次，美洛昔康1片每天兩次，舒樂安定3mg1/晚口服。謝邀。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十一、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對 患

26、者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診 斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情 況等。 病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 十三、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，

27、也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病 案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方 式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十四、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書 寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特 殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項 操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、 手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。除一 些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他

28、麻 醉者都必須填寫麻醉記錄單。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十五、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一 般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的 特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情 況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手 術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者 姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷 號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手 術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十六、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、 手術(shù)部位、手術(shù)方式

29、、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸 血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、 確認并簽字。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十七、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù) 患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記 錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住 院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù) 名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十八、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī) 師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包 括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方 式、手術(shù)

30、簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng) 當(dāng)特別注意觀察的事項等。衛(wèi)：術(shù)后首次病 程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫的，時常會出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值估計上不一致的情況，要求書寫前要與第一手術(shù)者所寫 內(nèi)容取得一致意見。 病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄十九、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情 況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插 管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師 簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 二十、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住 院期間

31、診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成，內(nèi)容主要包括入院日期、出 院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院診斷（含病理診斷）、出院情況、出院 醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十一、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患 者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng) 在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入 院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、 死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘。（舊：家屬是否同意尸體 解剖亦應(yīng)作記錄）病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十二、死亡病例討論記錄是指在患者死 亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以 上專業(yè)技

32、術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對 死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包 括討論日期、主持人及參加人員姓名、專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié) 意見、記錄者的簽名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十三、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間 護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理 記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容 包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案 號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入 液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、 護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十四、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向

33、患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（語言表達中要強調(diào)患者或家屬已知情理解， 并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。）病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十五、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽 署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診 斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ) 疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉 中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā) 生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、 麻

34、醉醫(yī)師簽名并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十六、輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并 由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性 別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指 征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、 輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽 署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（多次輸血需多次簽署）病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄二十七、特殊檢查、特殊治療同意書是 指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出

35、現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 二十八、病危（重）通知書是指患者病情危、 重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知 病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情 危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。住院病歷書寫評分標準（十）住 院 病 歷 評 分 標 準(廣東省) 單項否決項目：24項，其中丙級4項，乙 級20項。 各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣分； 90分為甲級病歷，75為乙級病 歷，75分為丙級病歷。 單項缺陷如有兩項為乙級，則定為丙級。丙級病歷出現(xiàn)以下單項

36、缺陷： 1.主要疾病漏診； 2.缺麻醉記錄單； 3.缺手術(shù)記錄； 4.缺主要項目造成病歷不完整 （如入院記錄、病程記錄、會診記錄等）。 乙級病歷出現(xiàn)以下單項缺陷： 1.首頁3項未填寫（自然空項除外）； 2.傳染病漏報； 3.出院診斷未填寫； 4.入院記錄缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名； 5.體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征； 6.缺必要的?？苹蛑攸c檢查； 7.搶救病歷無搶救記錄； 8.無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄； 9.缺有創(chuàng)診療操作記錄； 10.缺死亡討論記錄；乙級病歷出現(xiàn)以下單項缺陷： 11.影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄； 12.擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)； 13.病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論 記錄； 14.缺手術(shù)安全核查記錄； 15.缺出院（死亡）記錄； 16.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單； 17.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； 18.缺手術(shù)同意書或有效簽名（缺患者近親 屬簽名）； 19.缺輸血同意書或有效簽名； 20.缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名 （缺患者近親屬簽名）我院病歷主要問題病歷首頁缺項（責(zé)任護士、空白處未劃短杠）病歷首