病歷質量管理持續(xù)改進PPT幻燈片課件

1、一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的專科檢查描述過于簡略，手術談話告知缺少替代醫(yī)療方案 。科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。超扣問題較為突出；優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內涵質量。二、P plan 原因分析人詢問病史不仔細X環(huán)境工作量大C人手不夠C機器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結構化程度不高X科室質控不嚴格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復制問題嚴重X對疾病認識不夠C對病歷書寫標準不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細三級醫(yī)師查房落實不到位N科室業(yè)務學習水平較低N醫(yī)師責任心不夠N三、P plan設立目標病歷質量管控體系優(yōu)秀病歷質量評比電子

2、病歷實時監(jiān)控病區(qū)質控考核院級病歷質控檢查專職質控人員1專職質控人員2醫(yī)務部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高四、P-PLAN-制定措施結構化電子病歷模板，達到規(guī)范統(tǒng)一的標準。進行電子病歷書寫時限監(jiān)控并制定相應的管理規(guī)范及獎懲機制，提高病歷書寫的及時率。院級病歷質控檢查重點關注超扣問題。加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。五、D-DO-實施計劃完善模版、加強時限監(jiān)控組織培訓、召開會議、修訂制度院級病歷質控檢查優(yōu)秀病歷質控結構化?？茩z查模版完善談話告知模板依據(jù)中華人民共和國侵權責任法的具體要求，將全院“手術、特殊檢查及特殊治療”相關的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模

3、塊病歷書寫時限監(jiān)控組織培訓培訓時間培訓項目主講人培訓課件2013.2.25新版病案首頁解讀王興海召開會議會議時間議題紀要課件2013.01.222013.02.25修訂制度制度名稱文件號文件寧波明州醫(yī)院臺賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務字2013014 病歷質量獎懲制度醫(yī)務字2013033 科室出院病歷自查率對照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評分，落實到各位醫(yī)師院級病歷質控檢查結果月份運行病歷歸檔

4、病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月優(yōu)秀病歷質控流程P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷D:醫(yī)務部專職病歷質控人員每月12日前完成復評工作C:醫(yī)務部專職人員18日前完成問題匯總A:醫(yī)務部通知限期整改問題整改完成病歷交換病案室存檔六、c check效果評價電子病歷及時率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進效果良好。病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般。歸檔病歷甲級率明顯提升，問題集中度下降，改進效果良好。完善模版、加強時限監(jiān)控組織培訓、召開會議、修訂制度三級醫(yī)師查房落實不到位N七、A action

5、 固化流程依據(jù)中華人民共和國侵權責任法的具體要求，將全院“手術、特殊檢查及特殊治療”相關的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊辦理住院登記處信息填寫不詳細加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。由科室自查提出整改意見A:醫(yī)務部通知限期整改問題病區(qū)住院病歷考核記錄模板八、A action考核分析 下一個PDCA部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術談話告知缺少替代醫(yī)療方案 。七、A action 固化流程病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；科室出院病歷自查率對照表加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。五、D-DO-實施

6、計劃優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內涵質量。辦理住院登記處信息填寫不詳細電子病歷書寫及時率2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月98.22%98.30%98.32%98.91%98.02%98.55%法定時限病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病區(qū)病歷質量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉VIP周聰兒科傅潮瑯呼吸內科陳海龍內分泌科楊雪神經內科鄧斌消化內科李賢圣心內科 黃振榮產科文海霞瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科 楊青松婦科徐佳玲骨科二熊新為骨科三何濤骨科一查衛(wèi)斌普外科王興海神經外科

7、周家強眼科賈瑜腫瘤科朱柯斌心胸外科李悠武甲級病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級（份）666213優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級（份）324624七、A action 固化流程院級病歷質控檢查落實整改意見反饋重點檢查全面抽查核心：抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。八、A action考核分析 下一個PDCA強化考核，嚴格

8、把關歸檔病歷質量；嚴肅病歷質控工作紀律，重點監(jiān)督落實科室病歷質控管理，推進科室病歷質量持續(xù)改進；每季度抽查歸檔病歷，切實掌握歸檔病歷質量狀況；加強門、急診病歷質控。結構化專科檢查模版召開會議會議時間議題紀要課件2013.01.222013.02.25七、A action 固化流程由科室自查提出整改意見七、A action 固化流程病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。院級病歷質控檢查重點關注超扣問題。強化考核，嚴格把關歸檔病歷質量；六、c check效果評價整改完成病歷交換病案室存檔P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷整改完成病歷交換病

9、案室存檔加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進?？剖也v質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進?？剖也v質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。每季度抽查歸檔病歷，切實掌握歸檔病歷質量狀況；A:醫(yī)務部通知限期整改問題P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷三級醫(yī)師查房落實不到位N組織培訓、召開會議、修訂制度修訂制度制度名稱文件號文件寧波明州醫(yī)院臺賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務字2013014 病歷質量獎懲制度醫(yī)務字2013033 優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級率

10、94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級（份）324624七、A action 固化流程院級病歷質控檢查落實整改意見反饋重點檢查全面抽查核心：抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般。加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內涵質量。醫(yī)務字2013033每份自查病歷均需評分，落實到各位醫(yī)師科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。醫(yī)務字2013033科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。A:醫(yī)務部通知限期整改問題每季度抽查歸檔病歷，切實掌握歸檔病歷質量狀況；科室出院病歷自

11、查率對照表三級醫(yī)師查房落實不到位NP：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷歸檔病歷甲級率明顯提升，問題集中度下降，改進效果良好。整改完成病歷交換病案室存檔病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般。D:醫(yī)務部專職病歷質控人員每月12日前完成復評工作科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。強化考核，嚴格把關歸檔病歷質量；醫(yī)務字2013033P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷結構化電子病歷模板，達到規(guī)范統(tǒng)一的標準。A:醫(yī)務部通知限期整改問題抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。完善模版、加強時限監(jiān)控歸檔病

12、歷甲級率明顯提升，問題集中度下降，改進效果良好。七、A action 固化流程每份自查病歷均需評分，落實到各位醫(yī)師完善模版、加強時限監(jiān)控科室業(yè)務學習水平較低NP：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷結構化電子病歷模板，達到規(guī)范統(tǒng)一的標準。病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般。抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。D:醫(yī)務部專職病歷質控人員每月12日前完成復評工作P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷六、c check效果評價病區(qū)病歷質量考核完成情況七、A action 固化流程病歷書寫及時性較差，存在“

13、偽完成”現(xiàn)象；D:醫(yī)務部專職病歷質控人員每月12日前完成復評工作強化考核，嚴格把關歸檔病歷質量；抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。由科室自查提出整改意見三級醫(yī)師查房落實不到位N病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般?？剖页鲈翰v自查率對照表科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。電子病歷及時率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進效果良好。加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。完善模版、加強時限監(jiān)控七、A action 固化流程病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般?？剖也v質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。辦理住院登記

14、處信息填寫不詳細嚴肅病歷質控工作紀律，重點監(jiān)督落實科室病歷質控管理，推進科室病歷質量持續(xù)改進；加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。病區(qū)住院病歷考核記錄模板六、c check效果評價抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。八、A action考核分析 下一個PDCA三級醫(yī)師查房落實不到位N科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。七、A action 固化流程部分入院記錄的專科檢查描述過于簡略，手術談話告知缺少替代醫(yī)療方案 ?？剖也v質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。醫(yī)務字2013033病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般。科室病歷質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。七、A action 固化流程七、A action 固化流程三、P plan設立目標部分入院記錄的專科檢查描述過于簡略，手術談話