腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)在胃腸道和肝膽疾病中的應(yīng)用

1、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)在胃腸道和肝膽疾病中的應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為一門新興學(xué)科，其廣泛性、交叉性和普遍應(yīng)用性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇，幾乎 涉及臨床和基礎(chǔ)各個(gè)學(xué)科。雖然營(yíng)養(yǎng)支持(nutritional support)的概念本身并不新，然而平安、有 效的營(yíng)養(yǎng)支持體系直到近幾十年才逐步建立。臨床營(yíng)養(yǎng)是患者治療中不可缺少的一局部，與普通 的食物有著根本區(qū)別。根據(jù)輸注途徑不同可將營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition and enteral nutrition, PN and EN)兩種方式。隨著醫(yī)學(xué)開(kāi)展，營(yíng)養(yǎng)治療的目的已從維持氮平衡和 機(jī)體瘦組織群深入到如何維護(hù)細(xì)胞代謝、改善和修復(fù)組

2、織器官結(jié)構(gòu)、調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康 復(fù)。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案大大提高了營(yíng)養(yǎng)支持的效果。一、各類消化系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持30%60%住院患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中10%25%屬于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。消化道疾病患者尤其 如此。由于相當(dāng)局部醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及其危害性的了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正營(yíng)養(yǎng)不良, 導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。合理的營(yíng)養(yǎng)支持使短腸綜合征、肝功能損傷、炎性腸病等患者的 生存機(jī)率大大增加。PN主要適用于以下幾類消化道疾病：消化道功能障礙：短腸綜合癥、小腸 疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉和頑固嘔吐、各種原因所致消化道梗阻等；急性重癥胰腺炎； 炎性腸病；腸屢；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的消化道腫瘤患者；(一

3、)炎性腸病的營(yíng)養(yǎng)支持炎性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%。營(yíng)養(yǎng)支持目的有： 控制、緩解和改善病癥；治療并發(fā)癥；改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)正常生長(zhǎng)發(fā)育；圍手術(shù)期支 持，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；維持廣泛病變患者和短腸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。1.活動(dòng)期治療臨床研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持是炎性腸病活動(dòng)期唯一有效的治療手段?；顒?dòng)期使用PN 可使腸道獲得休息，進(jìn)而誘導(dǎo)疾病緩解。100例內(nèi)科治療無(wú)效的病例(包括小腸梗阻、腹部腫塊、 腸瘦、重癥活動(dòng)性病變)平均PN支持25日，75%梗阻病癥消除，82%腫塊消退，89%重癥活動(dòng)性 患者得以緩解，62%腸瘦自閉。血清白

4、蛋白平均上升4g/L,體重增加1.6kg。應(yīng)用PN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 治療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到腸道休息對(duì)獲得臨床緩解不是必需的。長(zhǎng)期的PN只限于反復(fù)手術(shù)致短腸綜合癥 患者。腸道功能一旦恢復(fù)，仍應(yīng)逐步過(guò)渡到EN。EN對(duì)活動(dòng)期炎性腸病的作用效果目前尚存在爭(zhēng) 議，其可能機(jī)制包括改善腸道菌群、降低飲食脂肪攝取減少炎癥介質(zhì)合成、全面均衡的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 以及給病變腸段提供微量元素等諸多方面。日本學(xué)者應(yīng)用要素飲食治療活動(dòng)性Crohn病，緩解率 可達(dá)80%,但歐美學(xué)者的研究顯示要素飲食并不能使疾病獲得緩解。EN應(yīng)連續(xù)輸注，每日供給量 可到達(dá)2000kcal。起始速度為20ml/h,然后根據(jù)腸道耐受性逐步增加至80100ml/h

5、。2.緩解期治療緩解期EN為首選。足量EN能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。管飼或造瘦可作 為經(jīng)口膳食的補(bǔ)充。同PN相比，EN簡(jiǎn)便、易行，能夠改善腸道通透性和粘膜結(jié)構(gòu)，降低胃腸道 蛋白質(zhì)喪失和細(xì)菌移位。無(wú)論使用哪種營(yíng)養(yǎng)支持，必須注意補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)等。此外，某些具有藥理作 用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如3-3脂肪酸和谷氨酰胺等對(duì)炎性腸病的作用已得到國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的肯定，但 詳細(xì)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。(二)肝臟疾病的營(yíng)養(yǎng)支持肝臟疾病不可防止地?fù)p傷肝功能，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)和能量代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)不良與肝病的嚴(yán)重程度密切 相關(guān)。肝病患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持要慎重，用量不宜過(guò)大。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入過(guò)多可加重肝臟負(fù)擔(dān)，加劇肝臟損傷。合理

6、、有效的營(yíng)養(yǎng)支持在不加重肝臟負(fù)擔(dān)的前提下有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫 功能，提高患者對(duì)各項(xiàng)治療的耐受力，改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)生命。.肝硬化病人的營(yíng)養(yǎng)支持（1）能量和營(yíng)養(yǎng)素需要量 肝硬化病人能量攝入應(yīng)根據(jù)靜息能量消 耗來(lái)確定。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦的能量目標(biāo)為2540kcal/kg.d。肝病患者多 合并有糖代謝異常和不同程度的胰島素抵抗。大量葡萄糖輸注不僅可致血糖升高，還可能超過(guò)患 者的氧化能力而轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟。一般葡萄糖供給量應(yīng)控制在180200g/d,其余局部由脂 肪乳劑提供。肝硬化狀態(tài)下脂解加速，脂肪被優(yōu)先氧化利用而成為優(yōu)勢(shì)能源。靜脈途徑補(bǔ)充脂肪

7、并不干擾糖代謝，但供給過(guò)多會(huì)仍可能引起肝臟脂肪浸潤(rùn)。劑量應(yīng)限制在Ig/kg.d。提倡以“全合一” （all in one）方式循環(huán)輸注營(yíng)養(yǎng)液，有助于減少與PN相關(guān)的肝功能不良的現(xiàn)象。選用富含支鏈氨 基酸（branched chain amino acid, BCAA）的氨基酸作為氮源，能夠減輕肝臟負(fù)擔(dān)、調(diào)整血清 BCAA/AAA比例、防止和糾正肝性腦病。但由于該類氨基酸屬不平衡氨基酸，促蛋白合成能力差, 因此在輕度肝功能損傷時(shí)仍可選用平衡型氨基酸。肝病患者熱量供給應(yīng)注意防止過(guò)剩。供給量在 12002000kcal/d已能滿足大多數(shù)患者需要。40%50%的非蛋白熱能由脂肪乳劑提供，氮供給量 在0

8、.150.2g/kgd,熱氮比在100120kcal ： 1g比擬適宜。（2）營(yíng)養(yǎng)輸入方式 肝病患者通常能耐 受普通膳食。穩(wěn)定期肝硬化患者飲食模式改為47次/d,可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)底物的利用和節(jié)氮。經(jīng)口攝 食不能滿足需要時(shí)可經(jīng)管飼補(bǔ)充。肝硬化伴水、鈉潴留患者可選用高能量密度（1.5kcal/ml）,低 鈉（40mmol/L）的EN配方。少量或間斷胃腸道出血不是EN的絕對(duì)禁忌癥。在不能使用EN時(shí)才考 慮使用PN。.肝功能衰竭患者（肝性腦?。┑臓I(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)肝性腦病恢復(fù)是必需的。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng) 支持過(guò)程中，不僅要注意不增加肝性腦病的有毒物質(zhì)，同時(shí)還要注意在不加重肝臟負(fù)擔(dān)的情況下 改善肝功能和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

9、傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)治療重點(diǎn)在于限制蛋白質(zhì)攝入。然而研究說(shuō)明肝衰竭病人對(duì)蛋白質(zhì)需求是增加的。提供足夠的蛋白質(zhì)有助于抑制骨骼肌分解代謝、保存瘦體組織群。限制蛋白質(zhì)攝入的傳統(tǒng)做法值得進(jìn)一步研究。肝性腦病昏迷病人，國(guó)內(nèi)一般建議每日供熱在20kcal以下，較ESPEN推薦量低（表29-1）。肝性 腦病I、II期病人，起初蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在0.50.6g/kg.d,然后根據(jù)病人耐受情況以0.250.5 g/kg.d的速度增加至U1.0L2g/kg.d或由于肝性腦病的加重而停止。如為皿、IV期病人，蛋白質(zhì)供 給應(yīng)限制在0.5L5g/kg.d。營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充量應(yīng)減半，以后逐漸增加至能耐受劑量，防止加重肝臟 負(fù)擔(dān)。根據(jù)

10、肝性腦病的發(fā)病機(jī)理，補(bǔ)充支鏈氨基酸對(duì)改善氮平衡和肝性腦病均有積極作用。PN配 方中50%65%的非蛋白能量來(lái)自糖類，35%50%來(lái)自脂肪。表29-1肝病患者的營(yíng)養(yǎng)需要*注：1997年ESPEN協(xié)作組推薦非蛋白能量（kcal/kg.d）蛋白質(zhì)(g/kg.d)代償期肝硬化25 351.0 1.2攝入缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良35 401.5肝性腦?。↖II期）25 35短期0.5,然后1.01.5肝性腦?。╥niv期）25 350.5 1.2,富含 BCAA目前，尚無(wú)足夠的資料顯示何為肝性腦病患者的理想營(yíng)養(yǎng)支持途徑。然而在任何情況下，只要 胃腸道功能許可，仍應(yīng)首選EN。管飼營(yíng)養(yǎng)較經(jīng)口飲食更易到達(dá)預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持目

11、標(biāo)。由于肝性腦病 時(shí)許多毒性物質(zhì)均來(lái)自腸道，經(jīng)腸道供給纖維素、乳果糖可收到較好療效。早期使用EN,可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、加快毒素和細(xì)菌排出，起到降低血氨和促進(jìn)肝性腦病恢復(fù)的作用。腸道功能障礙時(shí)，選 用PN。不容忽視的是，由于攝入缺乏、吸收不良、代謝減弱、需求增加和喪失過(guò)多等原因，10%50% 肝病患者存在維生素和微營(yíng)養(yǎng)素缺乏，特別是維生素A、D、E、K、Bi以及一些微量元素如鋅、 硒、銘等,應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充。.阻塞性黃疸病人的營(yíng)養(yǎng)支持50%70%阻黃病人伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。但如何對(duì)阻黃 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持也是十分困難的問(wèn)題。不少臨床醫(yī)師擔(dān)憂，在阻黃狀態(tài)下，肝臟無(wú)法承受經(jīng)靜 脈輸入的大量營(yíng)養(yǎng)底物。更有學(xué)

12、者擔(dān)憂PN時(shí)胃腸道缺乏食物刺激，促胃液素、促胰液素和膽囊收 縮素等分泌減少，肝膽系統(tǒng)膽汁流量下降，造成膽汁淤積，加重阻黃患者的膽汁代謝障礙。然而 近年來(lái)的研究說(shuō)明，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整的PN配方(富含BCAA的氨基酸溶液，中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑和提 高熱氮比)能夠適應(yīng)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的特殊需求、可望改善蛋白質(zhì)代謝、不加重阻黃時(shí)已存在的 膽紅素代謝紊亂。PN提供的總熱量控制在25kcal/kg.d以下。葡萄糖供給量在33.5g/kg.d,脂肪乳 劑一般不超過(guò)LOg/kgd 熱氮比以120150kcal： 1g為宜。一般情況下，EN優(yōu)于PN。但在阻黃特定狀態(tài)下，EN可能并非理想途徑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明管飼營(yíng) 養(yǎng)不僅無(wú)法

13、改善阻黃時(shí)的營(yíng)養(yǎng)不良，還可能促使腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和細(xì)菌移位，誘發(fā)肝功能異常, 死亡率增加。在病人食欲下降、EN無(wú)法滿足機(jī)體需要時(shí)，PN理應(yīng)成為阻黃患者的營(yíng)養(yǎng)支持手段。PN還可增強(qiáng)阻黃大鼠白蛋白基因轉(zhuǎn)錄、提高肝細(xì)胞內(nèi)白蛋白mRNA水平，促進(jìn)白蛋白合成。目前，臨床上尚缺乏處理阻黃狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的成熟、有效的方法，也無(wú)明確的、針對(duì)阻黃病人制定的營(yíng)養(yǎng)支持方案。只有在全面考慮個(gè)體情況選用個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)途徑和配方基礎(chǔ)上，才可能到達(dá)預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)。二、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的熱點(diǎn)問(wèn)題()與PN相關(guān)的并發(fā)癥.肝臟酶譜改變和淤膽 肝臟酶譜改變和淤膽是PN比擬常見(jiàn)的并發(fā)癥。局部患者，特別是危重 患者在行PN支持時(shí)可出現(xiàn)A

14、ST、ALT和AKP暫時(shí)性升高。出現(xiàn)上述病癥的原因多為提供熱量高于 機(jī)體需要，熱氮比例不合理、不平衡氨基酸使用過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、以及必需脂肪酸缺乏所致。過(guò) 多的熱量，無(wú)論是以糖或脂肪形式提供，都可因超過(guò)機(jī)體利用能力，造成肝臟脂肪沉積，引起脂 肪性肝損傷。PN支持過(guò)程中假設(shè)出現(xiàn)不明原因的黃疸，血清膽紅素增高，直接膽紅素超過(guò)34.2jmol/L (2mg/dl) 可診斷為淤膽。長(zhǎng)期過(guò)高的能量供給也是引起淤膽的重要原因。另外，某些氨基酸成分(如色氨 酸)的分解產(chǎn)物也可能損傷肝臟。淤膽的原因與營(yíng)養(yǎng)液的組成、糖/脂肪比例、氨基酸配比以及礦 物質(zhì)、微量元素、維生素的含量等因素有關(guān)。PN時(shí)腸道缺乏食物刺激，胃

15、腸激素分泌減少也是引 起淤膽的重要原因。PN支持所致的肝臟酶譜改變和淤膽是可逆的，減少PN用量或改用EN后肝功 能大都可恢復(fù)正常。.腸粘膜屏障 腸道除自身的消化功能外，還參與各種應(yīng)激反響。應(yīng)激反響過(guò)度或失調(diào)，可首 先損傷腸粘膜屏障，腸道內(nèi)的微生物及毒素越過(guò)受損的粘膜屏障，大量侵入腸道以外組織，如粘 膜組織、腸壁、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其他遠(yuǎn)隔臟器或系統(tǒng),稱為細(xì)菌移位(bacterial translocation,BT)O長(zhǎng)期禁食及PN可導(dǎo)致腸絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，腸道屏障功能減弱，易致細(xì)菌 移位而引起腸源性感染(intestinal-original infection)o對(duì)1

16、20例術(shù)后應(yīng)用EN或PN進(jìn)行對(duì)照的臨床 研究顯示，EN患者腸粘膜通透性、氮平衡、免疫功能及預(yù)后等指標(biāo)明顯優(yōu)于PN支持患者，說(shuō)明 EN具有保護(hù)腸粘膜屏障的作用。EN對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)作用使人們重新認(rèn)識(shí)到EN的重要性，并 明確提出在腸道功能允許的條件下，首選EN。.高血糖和低血糖PN濃度過(guò)高、輸注過(guò)快可產(chǎn)生高血糖和高滲性昏迷。應(yīng)在輸注6h后監(jiān)測(cè)血 糖。一旦發(fā)生高血糖或昏迷病癥，應(yīng)立即停止輸注營(yíng)養(yǎng)液，并快速輸入低滲鹽水以降低滲透壓。同時(shí)經(jīng)靜脈或皮下注射胰島素。PN輸注時(shí)體內(nèi)胰島素分泌相應(yīng)增加。假設(shè)突然終止?fàn)I養(yǎng)液輸注，而此時(shí)體內(nèi)胰島素水平仍處于較高狀態(tài)，極易發(fā)生低血糖。不應(yīng)在PN結(jié)束后立即輸注不含糖的

17、液體。擬停用PN時(shí)，可使用等滲葡萄糖作為過(guò)渡。.導(dǎo)管性敗血癥 導(dǎo)管性敗血癥是PN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要原因有無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格、護(hù)理不當(dāng)、 營(yíng)養(yǎng)液配制或輸注過(guò)程中受污染等。在PN過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性 敗血癥。應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)抽取患者血液培養(yǎng)和剪取導(dǎo)管頭端培養(yǎng)。多數(shù)患者在拔除導(dǎo)管后 體溫可恢復(fù)正常。假設(shè)發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。（二）營(yíng)養(yǎng)支持與腫瘤生長(zhǎng)對(duì)惡性腫瘤所致的營(yíng)養(yǎng)不良而言，營(yíng)養(yǎng)支持既有有利的方面，也存在促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的潛在可能。 單純營(yíng)養(yǎng)支持后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能得到改善，但細(xì)胞動(dòng)力學(xué)檢測(cè)顯示細(xì)胞周期中S期 比例增加，Go/Gi期比例

18、減少，提示荷瘤狀態(tài)下單純營(yíng)養(yǎng)支持可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖。利用營(yíng)養(yǎng) 支持對(duì)腫瘤細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的影響，促使腫瘤細(xì)胞周期趨向同步，以便最大限度發(fā)揮周期特異性抗癌 藥物的殺傷作用，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。PN聯(lián)合化療除改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能外，Go/Gi 期腫瘤細(xì)胞比例下降，單位時(shí)間內(nèi)S期細(xì)胞增多，提高了腫瘤對(duì)周期特異性（S期）藥物的敏感性。再加用非周期特異性藥物，防止了處于其他各期的腫瘤細(xì)胞的逃逸，減少和防止腫瘤復(fù)發(fā)。（三）家庭腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、改善患者生活質(zhì)量，對(duì)某些長(zhǎng)期依賴PN或EN支持的患者可安排在家庭中進(jìn)行, 稱為家庭腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（home parenteral nutrition

19、 or home enteral nutrition, HPN or HEN）。 HPN 和HEN的基本理論和實(shí)施原那么與在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施時(shí)完全相同。營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)的普及、患者和家屬的 培訓(xùn)、導(dǎo)管的長(zhǎng)期保存、隨訪和檢測(cè)體制是HPN和HEN開(kāi)展的基礎(chǔ)。HPN的適應(yīng)證主要有：短腸綜合癥；晚期腫瘤；（3）炎性腸?。环派湫阅c炎；其他：包括吞咽功能喪失或腸梗阻等。HEN那么主要應(yīng)用于晚期腫瘤患者，局部失去吞咽功能但腸道功能正常的患者也可使用HEN。三、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）是目前臨床研究的熱門。由于消化道粘膜細(xì)胞可同時(shí)從血液和腸道 獲取營(yíng)養(yǎng)，某些具有藥理作

20、用的免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)維持消化系統(tǒng)疾病患者的腸道功能更加重要。（一）谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine, Gin）是體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸，約占體內(nèi)總游離氨基酸含量的 50%,其血清濃度為0.60.9mmol/L。Gin具有多種生理功能，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體對(duì)Gin的需求大大 增力口，內(nèi)源性的Gin不能滿足機(jī)體需要，因此又常把Gin歸為“條件必需氨基酸”（conditional essential amino acid）。腸道是最大的免疫器官，也是消耗Gin的重要場(chǎng)所。Gin具有顯著的保護(hù)腸粘膜屏障作用。在手 術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障受到損傷，細(xì)菌可發(fā)生移位，形成腸源性敗血癥。補(bǔ)充

21、Gin可顯著降低腸粘膜通透性，維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)腸道免疫功能，減少細(xì)菌移位，防止腸源性 敗血癥的發(fā)生。對(duì)行TPN的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有添加Gin時(shí)，膽汁中slgA分泌下降50%,細(xì)菌大量 粘附于腸粘膜外表，腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)明顯細(xì)菌移位.，腸固有層中IgA漿細(xì)胞、CD4 CD8+淋巴 細(xì)胞數(shù)量也明顯減少；添加Gin后，膽汁中slgA含量和T、B淋巴細(xì)胞數(shù)量與正常動(dòng)物相比無(wú)顯著差異，且腸道slgA合成也顯著增加，由此抑制了腸道細(xì)菌對(duì)上皮細(xì)胞的粘附，維護(hù)了腸道屏障功 能。雖然大量研究說(shuō)明Gin可維護(hù)腸粘膜屏障完整，但其機(jī)制尚不清楚。較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為Gin是 腸粘膜細(xì)胞的“呼吸燃料” (respir

22、atory fuel),促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和核酸合成，進(jìn)而促進(jìn)腸粘膜細(xì) 胞增殖與更新。其次Gin促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞GSH合成，減輕自由基對(duì)腸粘膜損傷。也有學(xué)者提出Gin 可以直接或間接影響腸道上皮細(xì)胞內(nèi)第二信使，如cAMP和Ca2+,增強(qiáng)細(xì)胞間緊密連接，改變腸粘 膜對(duì)物質(zhì)的通透性，促進(jìn)腸道物質(zhì)吸收，因而減輕了腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。熱休克蛋白(heat shock protein, HSP)表達(dá)升高也可能是Gin改善腸道功能的重要因素之一。Gin是HSP的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，HSP 表達(dá)升高可抑制腸粘膜細(xì)胞凋亡，從而有效維護(hù)了腸粘膜屏障的完整性。(二)精氨酸精氨酸(arginine, Arg)也是一種條件必需氨基

23、酸，與腸粘膜屏障及免疫功能關(guān)系密切。PN和EN中添加Arg能夠有效維持腸道粘膜的正常形態(tài)和功能。Arg強(qiáng)化的TPN顯著改善腸道和脾臟淋巴細(xì)胞IL-2活性，降低腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌移位率。Arg強(qiáng)化的EN可以改善TPN所致的腸粘膜損傷狀態(tài)和功能，增加腸粘膜厚度及小腸絨毛數(shù)量，降低腸粘膜通透性，減少細(xì)菌移位的機(jī)會(huì)。對(duì)正常人的研究發(fā)現(xiàn)，每日膳食中補(bǔ)充Arg可導(dǎo)致T細(xì)胞活性增強(qiáng)。術(shù)前310日給予Arg強(qiáng)化的EN可明顯減少嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。Arg的作用機(jī)制較為復(fù)雜，且各因素之間互為影響，可概括為：Arg促進(jìn)一氧化氮(nitric oxide, NO)合成，參與淋巴細(xì)胞內(nèi)代謝，

24、提高機(jī)體細(xì)胞免疫能力；通過(guò)影響多種激素分泌，間接影響 免疫功能；影響細(xì)胞因子生成，進(jìn)而影響細(xì)胞免疫。(三)膳食纖維膳食纖維(dietary fiber)是維持胃腸道功能所2需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，依據(jù)其是否酵解分為可溶性纖 維和不可溶性纖維兩大類。由于膳食纖維具有強(qiáng)大的生理功能，有學(xué)者稱其為“第七營(yíng)養(yǎng)素九膳 食纖維的主要生理功能有：不可酵解的膳食纖維可以通過(guò)潴留水分、增加腸內(nèi)容物體積，促進(jìn) 腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)有害物質(zhì)排出，減少有害物質(zhì)對(duì)腸粘膜的作用時(shí)間；可溶性膳食纖維主要在大腸 內(nèi)被細(xì)菌酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸(short chain fatty acids, SCFAs)。SCFAs是結(jié)腸粘膜細(xì)胞的主要 能量

25、來(lái)源，可以刺激粘膜增生和分化，促進(jìn)Na+和水的重吸收，增加粘膜血液供應(yīng)和粘液生成， 促進(jìn)粘膜修復(fù)。SCFAs降低是炎癥性腸病發(fā)生的重要原因；膳食纖維可以促進(jìn)腸道G細(xì)胞分泌 粘液?？扇苄陨攀忱w維對(duì)粘液分泌的影響作用大于不可溶性膳食纖維。膳食纖維促進(jìn)雙歧桿菌 和乳酸桿菌生長(zhǎng)，有益于腸道菌群穩(wěn)定?？扇苄陨攀忱w維酵解產(chǎn)生的SCFAs可以通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)Bcl-2和促進(jìn)Bax表達(dá)正相調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡，預(yù)防腫瘤發(fā)生。(四)3-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid, PUFA)可分為兩大類，即亞油酸系列(C0-6PUFA) PUFA和亞麻酸(3-3PUFA)系列。3

26、-6PUFA代謝產(chǎn)生前列腺素E2 (PGE2),后者可抑制T淋巴 細(xì)胞增生和有絲分裂，為某些有害炎癥物質(zhì)合成提供底物，從而抑制機(jī)體免疫功能。而C0-3PUFA 可迅速進(jìn)入組織細(xì)胞的膜磷脂中，使前列腺素的合成下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明3-3 PUFA可改變細(xì)胞膜 結(jié)構(gòu)、減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、降低IL-1、TNF等細(xì)胞因子產(chǎn)生。腸外或EN支持時(shí)用-3 PUFA代替營(yíng) 養(yǎng)配方中的3-6 PUFA,可降低創(chuàng)傷、感染后患者的代謝率，減少蛋白質(zhì)消耗，改善機(jī)體免疫功能。 攝入適量的-3 PUFA可防止腸道細(xì)菌移位。魚(yú)油中含大量3-3多不飽和脂肪酸。大鼠灌食魚(yú)油后, 血清TNF、IL-6、PGE2水平均可有不同程度下降，

27、小腸TNFmRNA表達(dá)顯著降低，而小腸粘膜Gin 含量明顯增高。一3多不飽和脂肪酸能降低腸粘膜局部細(xì)胞因子表達(dá)，阻斷細(xì)胞因子對(duì)腸粘膜結(jié) 構(gòu)和功能及細(xì)胞代謝的不利影響，促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞攝取Gin。(五)核苜酸核甘酸(nucleotide)是DNA和RNA合成的前體，參與體內(nèi)許多重要的代謝反響?？焖僭鲋臣?xì)胞 如免疫細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞自身合成的核甘酸遠(yuǎn)不能滿足需要，必須通過(guò)外源性或補(bǔ)救合成途徑補(bǔ) 充才能維持細(xì)胞增生需要。核甘酸可調(diào)節(jié)腸道相關(guān)淋巴組織功能(gut-associated lymphoid tissue, GALT),促進(jìn)腸道淋巴細(xì)胞成熟、增殖和激活、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能、促進(jìn)腸道IL-6、

28、IL-8基 因表達(dá)和免疫球蛋白對(duì)抗原的免疫反響，上述因素共同作用加強(qiáng)腸道免疫屏障，降低細(xì)菌移位； 膳食中的核甘酸還可與腸道粘膜細(xì)胞膜受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞增殖。(六)益生菌和益生素生態(tài)營(yíng)養(yǎng)(ecology nutrition)主要指通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療和預(yù)防疾病，其內(nèi)容包括提供益生菌 (probiotics)和益生素(prebiotics)。腸道內(nèi)的微生物群包括條件致病菌和健康菌群，后者主要指 乳酸桿菌和雙歧桿菌，又稱為益生菌。益生素主要指不能被小腸內(nèi)消化酶消化而主要在結(jié)腸內(nèi)被 益生菌所酵解的一大類多糖類聚合物。在提供益生菌的同時(shí)必須供給益生素才能起到促健康作用。 消化系統(tǒng)疾病

29、患者常伴有腸道菌群紊亂，外源性補(bǔ)充益生菌和益生素有助于恢復(fù)腸道內(nèi)菌群穩(wěn)定、 促進(jìn)酸性物質(zhì)包括乙酸、乳酸分泌；益生菌大量增殖還可同有害細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)底物，分泌抗細(xì)菌 物質(zhì)，抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)。益生菌和益生素兩者共同維護(hù)腸粘膜屏障，減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位，預(yù) 防和降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1吳肇漢，主編.實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué).第一版.上海:上?？萍汲霭嫔?2001.2蔣朱明，蔡威，主編.臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).第一版.科技文獻(xiàn)出版社,2000.3 Lubos Sobotka,主編.蔡威，編譯.第2版.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2002.4朱正綱，主編.胃腸道腫瘤外科綜合治療新技術(shù).上海:人民軍醫(yī)

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