下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint課件

1、下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防-PowerPoint2022/7/24下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint病例介紹 李，男63歲，10年前出現雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現雙側下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當地長期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint既往史：高血壓病史10年 冠心病病史5年腔隙性腦梗塞5年無糖尿病病史專科檢查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側

2、股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。病例介紹下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint何謂動脈硬化閉塞癥動脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS, 急性冠脈綜合征; TIA,

3、一過性腦缺血發(fā)作下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint危險因素家族史年齡（男性45歲，女性55歲）吸煙肥胖運動少生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint下肢動脈硬化閉塞癥有何表現癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現靜息痛及組織壞疽、缺血性神經病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、

4、厥冷，閉塞部位遠側的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint何謂歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出現疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復出現。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴重程度。 間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經源性跛行。 下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint缺血性跛行與神經源性跛行的鑒別 缺血性跛行 神經源性跛行 病狀特點 肌肉疲勞，緊縮感 刺痛感、無力、肢體不靈活 癥狀部位

5、 臀、髖、股、小腿及足部 相同 運動誘發(fā)癥狀 是 是或不是 跛行的步行范圍 每次發(fā)病步行范圍相同 變化不定 站立時出現癥狀 否 是 癥狀緩解 停止行走 常需要坐下或改變體位下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler 彩超MRA CTA DSA下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPointDoppler超聲血流檢查-是被越來越多的被血管外科同道認可的一種手術前后常用的檢查方法下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint血管超聲檢查有突出的優(yōu)勢1、了解血管腔及管壁的形態(tài)2、測量血流速度3、便捷且無損傷下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治

6、療和預防PowerPoint動脈功能檢測方法1 脈搏波傳導速度（PWV） PWV增加與冠心病危險因素，有無冠心病及其程度相關，并可以提示冠心病的預后。它可以反映動脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預后,正常人一般1400mm/s。2 反射波增強指數（AI） 能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射情況。3 動脈壁的可擴張性和順應性下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint動脈結構檢測方法1 動脈壁內中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動脈鈣化積分 頸動脈內中膜厚度可以預測無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預測事件再發(fā)。頸

7、總動脈IMT0.9mm為內中膜增厚，頸動脈IMT是預測心腦血管病事件的獨立預測因子。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint動脈結構檢測方法踝肱指數（ABI） 是足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動脈的阻塞程度。0.9ABI1.3為正常， 0.4ABI0.9時血流輕到中度減少， ABI0.4時表明血流嚴重減少。ABI有助于預測肢體存活，傷口愈合和心血管事件。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPointMRA/CTA檢查正在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)動脈造影下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint下肢動脈診斷的敏感性和特異性分別為94%和90% 應注意：某

8、些部位（髂動脈等）MRA可過高顯示狹窄程度，狹窄50-70%診斷的敏感性和特異性為84%、60%，髂動脈和小腿動脈特異性僅有58%和50%磁共振血流成像得到越來越多的應用下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPointCTA 檢查下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint DSA是金標準嗎？ 投照角度不同，病變部位可能被忽略穿刺或造影劑可能加重肢體缺血下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint下肢動脈硬化閉塞癥的自然病程1/4 可自發(fā)改善1/31/2 保持不變1/4 加重近40年的研究顯示間歇性跛行患者 Stoffers HE. Int J Epidemiol,

9、1996,25:282-290下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint心梗和中風是間歇性跛行患者潛在的致死性病變愛丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預后標志 1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生 率為8.7%2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9% 3、低踝肱比患者發(fā)生率為23.1%下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint 下肢缺血治療方案1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、 戒煙等）2、運動鍛煉有助于側枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結合治療）4、手術及介入治療5、探索生物 治療的新方法下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint藥物治療是治療下肢缺血的重要手

10、段 非手術治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。 是無手術機會患者的唯一治療方法，同時也是手術治療的必要支持和補充。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint要重視血管疾病的藥物治療下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療； 嚴格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會加重缺血肢體的壞死； 患肢運動法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素C 缺乏、精神緊張、情緒 激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防Po

11、werPoint 特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉流血管血栓形成，促進側枝循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint1.抗凝、祛聚治療腸溶阿斯匹林，50mg 1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日華法令對重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復查INR。肝素對急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時一次,需ACT監(jiān)測。低分子肝素(速

12、避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。低分子右旋糖酐500 毫升分子量24萬）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達到抑制血小板聚集作用和(國內商品名培達)擴張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,療程為6周。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具有較強的抗血小板作用.波立維(氯比格雷) 手術和介入治療前后 75mg 1片/天下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint克 賽 （低分子肝素鈣）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天

13、為 1療程，可連續(xù)或間斷應用2-3個療程，同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。西洛他唑 (國內商品名培達)能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。安步樂克 (Anplag) 5羥色胺(5-HT2 )受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint諾保思泰注射液治療慢性動脈閉塞癥 臨床試驗顯示具有抑制纖維蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收縮的作用。

14、 在慢性動脈閉塞癥方面，該藥物能夠改善四肢的疼痛等癥狀，使?jié)?、間歇性跛行距離等客觀癥狀得到改善。 每次用藥一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理鹽水（250ml）注射液稀釋，1日2次，1次2-3次小時靜脈滴注，3周一療程。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint經驗用藥1.大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號(SVATE-3)沖擊治療 據郝文學證明SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴張小血管，促進側枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，同時有神經營養(yǎng)作用，保持遠端血管通暢，促進潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3對形成時間較長的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。

15、據此原理，我們用大劑量的 SVATE-3溶解小動靜脈內較陳舊的血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術后，并用抗凝藥物預防肢體動脈血栓形成療效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者。治療方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 內靜脈點滴每日 一次，3周為一療程。 蘄蛇酶 75單位靜脈點滴每日 一次下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint血管擴張作用抗血小板作用內皮機能改善作用動脈硬化進展血管內皮異常糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙血流、代謝下降血栓準備狀態(tài)血管平滑肌細胞增殖抑制作用西洛他唑的多方面的作用（pleiotropic effects)下肢動脈硬化閉

16、塞癥的診斷治療和預防PowerPoint 2.西洛他唑(國內商品名培達) 此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。我科曾對西洛他唑和其同類藥物應用雙盲法進行治療肢體動脈缺血性疾病的臨床療效觀察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50-100mg)投藥即可獲得較滿意的臨床效果。未發(fā)現嚴重毒副作用。 下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPointNumber 1, Part 2:S93VASCULAR Management of Peripheral Arterial Disease(PAD)T

17、ransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC)TASCSURGERYJ O U R N A L O FSUPPLEMENT TOVOLUME 31NUMBER 1PART 2JANUARY2000MosbySection A: IntroductionSection B:Intermittent ClaudicationSection C: Acute Limb IschemiaSection D: Critical Limb IschemiaDevelopedby theTASC Working Group 歐洲美洲的血管外科、血管內科、心內科、 放射

18、科領域相關的14個學會共同推出的對 ASO（下肢動脈疾病）進行全身性的診斷 治療的聯(lián)合文本。 其中，培達作為間歇性跛行的一種治療藥 物在文件中被列舉，并加以單獨介紹。歐洲/美洲的下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療方針14個學會American College of Cardiology（美國心臟病學會）Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科學會）Cardiovascular and Interventional Radiology Society ofEurope（歐洲心臓血管介入學會）European Society of Cardiology（

19、歐洲心臓病學會）European Society for Vascular Surgery（歐洲血管外科學會）French Society of Vascular Surgery（法國血管外科學會）College Francais de Pathologie Vasculaire（法國血管病理學會）German Society of Vascular Surgery（德國血管外科學會）German Society of Angiology（德國脈管學會）International Society for Cardiovascular Surgery（國際心血管外科學會）Internationa

20、l Union of Angiology（國際脈管學會）Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管介入學會）Society for Vascular Medicine and Biology（血管內科生物學學會）Society for Vascular Surgery（血管外科學會）下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint安步樂克 (Anplag) 5羥色胺(5-HT2 )受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。100mg tid下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治

21、療和預防PowerPoint1. ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者有較好的療效,總有效率達74%安步樂克對慢性動脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實驗結果實驗結論：下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint2. ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，對潰瘍也有較好的效果。 安步樂克對慢性動脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實驗結果實驗結論：下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint 3.克賽皮下注射治療 克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不與血漿蛋白結合，故可根據公斤體重固定給藥，不需進

22、行凝血指標的監(jiān)測，即可取得滿意而安全的療效。在實驗室中其還具有纖溶作用。我科應用克賽0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為 1療程，可連續(xù)或間斷應用2-3個療程，同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。 下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint手術治療嚴重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint主髂動脈閉塞治療方法手術治療解剖途徑： 腹主動脈髂（股）動脈人工血管移植術解剖外途徑： 腋動脈股動脈人工血管移植術 股動脈-股動脈人工

23、血管移植術介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint主髂動脈閉塞的高?；颊呤走x解剖外途徑治療下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint判斷、選擇解剖外途徑術式的基本依據1）患者年齡大于70歲；2）主髂動脈有嚴重鈣化；3）有心絞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；4）近期有腦梗塞或腦出血發(fā)作史；5）伴有不易控制的高血壓、糖尿病；6）伴有呼吸系統(tǒng)疾?。?）伴有肝腎功能障礙及其相應疾病；下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint并發(fā)癥嚴重出血，需要再次手術的患者約占1%2%，這通常是因關閉傷口時止血不徹底，血管吻合不細致，術畢時沒有中和體內的肝素、血液喪失和體液

24、替代所致的稀釋性凝血障礙等所引起。急性主-股動脈移植物閉塞的發(fā)生率約占1%3%，多見于股動脈的吻合口，主要是操作不當的原因，偶然是后腹膜隧道內的移植物扭曲所致。遠期并發(fā)癥有移植物閉塞、假性動脈瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主動脈腸瘺等 下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint 股動脈病變的手術治療下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint主要治療方法股腘動脈（膝上）人工血管股腘動脈（膝下）自體大隱靜脈轉流術 動脈內膜剝脫+補片擴大成形 擴張加支架及旁路移植下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint股-腘動脈人工血管轉流術間歇性跛行嚴重妨礙患者日常生活和

25、工作，而又有較好的手術耐受力非手術治療不能緩解的中重度靜息痛難以治愈的足或趾的潰瘍或壞疽下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint股深動脈成型重建腘動脈流出道嚴重病變，或無法施行旁路轉流術腘動脈范圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術高?；颊撸h(huán)無法改善，而必須截肢者主-股總動脈旁路轉流術后，需進一步改善流出道股總動脈真性或假性動脈瘤累及股深動脈開口下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint下肢血管重建的長期通暢率仍是血管外科面臨的一個難題。除了主髂動脈閉塞的腹主-髂或腹主-股動脈人工血管轉流長期效果好，如安貞醫(yī)院報道近300例主髂動脈重建5年通暢率可達82

26、%，腹股溝以遠的血管轉流術的通暢率并不滿意。目前仍是以自體大隱靜脈為首選，5年通暢率約70%。而人工血管長期通暢率更低，尤其是膝下血管重建，5年通暢率僅有50%左右。因此膝關節(jié)以遠的旁路手術尤其應以自體大隱靜脈為首選移植材料。 下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint自體大隱靜脈原位轉流術下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint 大隱靜脈原位轉流術 大隱靜脈不需要離體，其利用率高在90%以上，可以滿足轉流手術的長度要求；而且手術不破壞靜脈血管床，創(chuàng)傷較小，有利于患者切口的愈合，同時也避免了靜脈的扭曲和打折，并減少了術后出血的機會。 大隱靜脈遠、近心端管徑與動脈口徑匹

27、配，這符合生理的血流動力學，提高了移植靜脈的通暢；而且原位大隱靜脈的可以吻合到更遠的部位脛前、脛后、足背動脈甚至踝附近。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint適應癥用于下肢動脈長段或節(jié)段性閉塞，引起嚴重的缺血或間歇性跛行逐漸加重者下肢動脈流出道情況差，動脈直徑較細，不適于行人工血管轉流的下肢缺血患者手術的同側肢體靜脈無病變，大隱靜脈的直徑大于3mm無條件購買人造血管時，大隱靜脈可作為人造血管的代用品完成股腘動脈轉流術下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint禁忌癥靜息痛的主要原因為足踝部壓力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，則不適于此術式同側肢體的大隱靜脈有血栓性淺

28、靜脈炎病變者，淺靜脈的炎性病變將影響移植物的通暢率同側肢體深靜脈阻塞或嚴重的瓣膜功能不全者，術后將加重靜脈回流障礙同側肢體其他靜脈病變者下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint血管病變的腔內治療下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPointPAOD的腔內治療下肢缺血仍局限于短段髂股動脈病變，股淺動脈以遠的療效不佳，3年通暢率低于60%。下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預防PowerPoint包括經皮血管腔成形術(PTA)及血管內支架置入術對于髂動脈局限性病變?yōu)槭走x的治療方法。血管腔內治療的適應癥有逐漸擴大的趨勢，特別是對于不能耐受手術治療的高危患者更是把血管腔內治療作為第一選擇進