一例意外拔管事件PDCA循環(huán)分析.課件

1、 質(zhì)量管理工具在臨床工作中的 應(yīng)用學(xué)習(xí) 一例意外拔管事件PDCA循環(huán)分析模擬案例 某醫(yī)院 ICU病房一病人（診斷：1、AECOPD 2、肺性腦?。┤朐汉罅⒓葱袣夤懿骞苄g(shù)，術(shù)畢給予呼吸機輔助呼吸，術(shù)后第三天08:00患者自行拔出氣管插管，發(fā)現(xiàn)后醫(yī)生護士立即緊急給予相應(yīng)處理。模擬案例分析 時間：有發(fā)生時間08:00，無發(fā)生日期 （擬定日期為2015年4月18日） 地點： ICU病房 問題：一患者自行拔出氣管插管 處理結(jié)果：有應(yīng)急處理，無上報一例氣管導(dǎo)管意外拔出原因分析 氣管導(dǎo)管意外拔出環(huán)境制度因素醫(yī)生原因素患者原因護士原因設(shè)備因素膠布固定方法不對發(fā)現(xiàn)問題未及時上報健康宣教不到位未及時吸痰對意外拔管

2、風(fēng)險評估不足巡視不到位約束不到位未及時更換膠布不配合恐懼煩躁耐受力差醫(yī)患溝通不到位膠布粘性不牢導(dǎo)管氣囊破裂應(yīng)急預(yù)案不健全鎮(zhèn)靜藥物劑量不夠呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)交接班時人員安排不合理未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度中心供氧壓力不足培訓(xùn)不到位對意外拔管風(fēng)險認識不到位環(huán)境陌生無陪伴各組員打分氣管導(dǎo)管意外脫落要因分析評分表編號要 因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10組員11組員12總分1護士原因約束不到位333333223233332巡視不到位333333333332353膠布固定方法不對221211232212214發(fā)現(xiàn)問題未及時上報233323321213286未及時吸痰3223333

3、23323327健康宣教不到位211223221211208對意外拔管風(fēng)險評估認識不足222222321232259未及時更換膠布1211111321121710患者原因耐受力差1132212211121911知識缺乏1232233312112412煩躁2333333322333313恐懼（環(huán)境陌生、無陪伴）1233233312122614醫(yī)生原因呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)2213313222132515醫(yī)患溝通不到位1111223113121916未及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量2123113123232417環(huán)節(jié)制度應(yīng)急預(yù)案不健全1111113112131718培訓(xùn)不到位2212123313222419人員安

4、排不合理1232223122132420未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度3223233233122921對意外拔管風(fēng)險認識不到位2222213213232522設(shè)備因素膠布粘性不牢2212112221121923氣管導(dǎo)管氣囊破裂1112113331132124中心供氧壓力不足11111132211217備注：組員按照要因重要性13分評分，1分不重要，2分一般，3分很重要，參加討論人員12人，按照80/20定律29分以及29分以上為要因，共選出5個原因找要因找真因氣管導(dǎo)管意外脫落要因分析項目原 因影響次數(shù)構(gòu)成百分百累計百分百次X坐標(biāo)軸10%0.1666666672巡視不到位1234%34%0.3333333

5、333約束不到位926%60%0.54未及時吸痰720%80%0.6666666675煩 躁514%94%0.8333333336未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度26%100%1真因找出來啦！ 氣管導(dǎo)管意外拔出環(huán)境制度因素醫(yī)生原因素患者原因護士原因設(shè)備因素膠布固定方法不對發(fā)現(xiàn)問題未及時上報健康宣教不到位未及時吸痰對意外拔管風(fēng)險評估不足巡視不到位約束不到位未及時更換膠布不配合恐懼煩躁耐受力差醫(yī)患溝通不到位膠布粘性不牢導(dǎo)管氣囊破裂應(yīng)急預(yù)案不健全鎮(zhèn)靜藥物劑量不夠呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)交接班時人員安排不合理未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度中心供氧壓力不足培訓(xùn)不到位對意外拔管風(fēng)險認識不到位環(huán)境陌生無陪伴標(biāo)準(zhǔn)化！ICU為能及時巡視病人采取的規(guī)范化措施 1、嚴(yán)格按照特級護理制度巡視病人。2、護士長合理安排人力資源，每日根據(jù)病人的實際情況及護士的能力水平動態(tài)調(diào)整，要求每位護士分管1張床位，真正做到每個病人、每個時刻都有人管，責(zé)任到人，確保特殊時間巡視到位。3、護士長每日五查房，檢查護理工作落實情況