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1、精誠(chéng)翻譯五折優(yōu)惠中六年經(jīng)驗(yàn)！可以搜索精誠(chéng)翻譯找到我們雙聯(lián)抗血小板治療同時(shí)阻止不同的血小板活化途徑，因此相對(duì)于抗血小板治療，可能可以更 有效地抑制血小板活化，更有效的減少主要缺血血管事件。阿司匹林和氯毗格雷雙重治療現(xiàn) 在是急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者和接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，雙 重抗血小板治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者一般是老年 人和可能血管床脆弱，這進(jìn)一步增加了系統(tǒng)性主要出血事件和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)和 薈萃分析表明，相對(duì)于抗血小板治療，非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）之 后盡快開(kāi)始雙聯(lián)抗血小板治療進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)性卒中和主要

2、血管事件的發(fā)生率，而沒(méi)有顯著 增加主要出血事件的發(fā)生率。相反，非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者 長(zhǎng)期治療的研究產(chǎn)生了關(guān)于雙重抗血小板治療相對(duì)于單一療法好處不一致的數(shù)據(jù)。然而，主 要出血事件相關(guān)的傷害，包括顱內(nèi)出血，這通常比缺血性卒中更致命，傷害這可能會(huì)隨著雙 重抗血小板治療增加。醫(yī)生在管理缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì) 評(píng)估雙重抗血小板治療相對(duì)于抗血小板治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)。J Clin Neurol 2014;10（3）:189-196關(guān)鍵詞：缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），雙重抗血小板治療。介紹每年超過(guò)超過(guò)10萬(wàn)名韓國(guó)人經(jīng)歷一次新的或復(fù)發(fā)性卒中。

3、缺血性卒中占所有卒中的75%以 上，五分之一的缺血性發(fā)作是復(fù)發(fā)卒中。臨床實(shí)踐中引入有效的治療方法已經(jīng)使得過(guò)去50 年中，復(fù)發(fā)性卒中和主要心血管事件的發(fā)生率大幅下降，抗血小板治療有助于缺血性卒中或 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的血管事件發(fā)生率顯著下降。目前，韓國(guó)卒中指南已經(jīng)正式 批準(zhǔn)了用于卒中二級(jí)預(yù)防的五種抗血小板藥物：阿司匹林、氯毗格雷、西洛他唑、三氟柳和 雙嘧達(dá)莫阿司匹林緩釋片（ERDP-ASA），這5種抗血小板藥物通過(guò)不同的機(jī)制來(lái)抑制操作血小 板活化過(guò)程：阿司匹林和氯毗格雷三氟柳抑制環(huán)氧合酶，氯毗格雷不可逆地阻斷二磷酸腺苷 受體的P2Y12,雙嘧達(dá)莫抑制磷酸二酯酶（PDE），西洛他唑選擇

4、性地抑制PDE-3?？寡“逯委熞话惚粡V泛用于非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者中，但 是其預(yù)防作用有限。由于血小板活化導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞通過(guò)多種機(jī)制發(fā)生，雙重抗血小板治療同時(shí)阻斷不同的血小板 活化途徑，相對(duì)于抗血小板治療，可能可以更有效地抑制血小板活化和降低主要血管事件的 發(fā)生率。冠心病中，阿司匹林+氯毗格雷雙重抗血小板治療是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，雙重抗血小板療法出血風(fēng)險(xiǎn)增 加。相對(duì)于其它缺血事件患者，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者比較更可能是 老年人，且血管床比較脆弱，因此可能特別容易發(fā)生顱內(nèi)出血以及其它主

5、要出血事件。缺血 性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高。這樣，雙聯(lián)抗血小板治療相 對(duì)于單一療法的好處和危害可能取決于病期（急性與慢性期）和治療的持續(xù)時(shí)間（短期與長(zhǎng) 期）。本文綜述了雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于缺血性卒中或FIA患者的利弊。冠心病中的雙聯(lián)抗血小板治療阿司匹林聯(lián)合氯毗格雷抗血小板治療對(duì)于急性冠脈綜合征患者和接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治 療（PCI）患者的好處在多個(gè)大型臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證明。相對(duì)于阿司匹林單一療法，已經(jīng)證 明氯毗格雷加阿司匹林降低了血管事件的風(fēng)險(xiǎn)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（ARR）= 0.9-6.7% ；相對(duì)風(fēng) 險(xiǎn)降低（RRR）= 8.9-41.9% ,但是代價(jià)是更多的大出血事

6、件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加（ARI）=0.6% 2.1% ；相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加=54.5%37% 。應(yīng)當(dāng)指出的是，這些研究只包括以下類型處于高風(fēng) 險(xiǎn)時(shí)期的患者：12或24小時(shí)內(nèi)發(fā)生ST段抬高心肌梗死（STEMI）、急性冠脈綜合征（非 ST段抬高心肌梗死）、疑似急性心肌梗死（MI）的患者，或者有冠心病癥狀很可能接受擇期PCI 手術(shù)的患者。此外，雙重抗血小板治療的時(shí)間為52個(gè)月。因此，雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于急 性冠脈綜合征（ACS）或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的好處和壞處可能不適用 于缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的長(zhǎng)期雙重抗血小板治療。短期雙聯(lián)抗血小板對(duì)于急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（

7、TIA）患者急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）中使用雙嘧啶醇胺加阿司匹林短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中（早期）用雙嘧達(dá)莫阿司匹林緩釋片（ERDP-ASA 治療是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)的研究，調(diào)查了543名24小時(shí)內(nèi)急性缺血性卒中出現(xiàn)急性缺血性 卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，對(duì)早期用雙嘧達(dá)莫阿司匹林緩釋片（ERDP-ASA200 mg雙嘧達(dá)莫ERDP，加25 mg阿司匹林，每天兩次）的臨床結(jié)果和7天后后期使用阿司 匹林單一療法的臨床效果進(jìn)行比較。主要終點(diǎn)是90天改良Rankin量表（MRS）分為1或 0，雙嘧達(dá)莫阿司匹林緩釋片（ERDP-ASA）組56.4%分VS司匹林單

8、一療法組52.4%，絕 對(duì)差異=4.1%，95%可信區(qū)間（CI）=4.512.6，p= 0.45,整體mRS評(píng)分分布讓步比=1.07, 95% CI=0.781.46, p = 0.68跟那兩組沒(méi)有顯著差異。相對(duì)于后期開(kāi)始組，早期開(kāi)始雙重 治療組似乎非致命性卒中、TIA、非致命性心肌梗死、主要出血并發(fā)癥和死亡率似乎比較低， 但統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異10%VS15%；危險(xiǎn)比（HR）= 0.73, 95% CI=0.441.19, p=0.20。 兩組均與大出血發(fā)生率都很低（都是V0.4%）。早期試驗(yàn)結(jié)果表明，早期開(kāi)始雙嘧達(dá)莫阿司 匹林緩釋片（ERDP-ASA ）治療是一個(gè)安全的選擇，但是沒(méi)有比缺血

9、性發(fā)作急性期中單用阿 司匹林后使用更有效。急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）中使用氯毗格雷加阿司匹林在兩個(gè)小試驗(yàn)用氯毗格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄血栓（CARESS），用氯毗格雷和 阿司匹林減少急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（有大動(dòng)脈狹窄和微栓子信號(hào)）（CLAIR） 中，氯毗格雷（300 mg，每日一次75毫克）加阿司匹林（每日一次75-160毫克）被認(rèn)為 在預(yù)防經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)的無(wú)癥狀微栓子方面，比阿司匹林單一療法有效。減少癥狀性頸 動(dòng)脈狹窄血栓（CARESS）實(shí)驗(yàn)研究了最近有癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄的107名患者，減少急性腦 卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（有大動(dòng)脈狹窄和微栓子

10、信號(hào)）（CLAIR）實(shí)驗(yàn)調(diào)查了近期（7天內(nèi)） 有癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄（顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄93%）的100名患者。然而，這兩個(gè) 試驗(yàn)是使用替代標(biāo)志物的概念驗(yàn)證研究，因此沒(méi)有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)強(qiáng)度來(lái)證明阿司匹林加氯 毗格雷雙重治療在降低卒中或短暫性腦缺血發(fā)作中的臨床療效。卒中和短暫性腦缺血發(fā)作快速評(píng)估以預(yù)防早期復(fù)發(fā)（FASTER）實(shí)驗(yàn)比較了氯毗格雷（300 mg， 每日一次75毫克）加阿司匹林和單用阿司匹林在90天內(nèi)預(yù)防392名卒中復(fù)發(fā)患者（有輕 微卒中或TIA）。雖然雙重治療組和單藥治療組在90天卒中復(fù)發(fā)率方面沒(méi)有顯著差異（7.1% vs. 10.8%；危險(xiǎn)比 =0.7,95% CI=0.3 to

11、 1.2, p=0.19）,相對(duì)于單用阿司匹林，雙治療與出癥狀性出血的顯著增加有關(guān) （3.0% vs. 0%, p=0.03）復(fù)發(fā)性卒中少其次，但癥狀性出血事件多六次（包括兩次顱內(nèi)出血）。卒中和短暫性腦缺血發(fā)作快速評(píng)估以預(yù)防早期復(fù)發(fā)（FASTER）實(shí)驗(yàn)的原有招收計(jì)劃是找500名患 者以測(cè)試可行性，然后繼續(xù)招收7500名患者進(jìn)行主要試驗(yàn)，以檢測(cè)雙重治療與單用阿司匹 林復(fù)發(fā)性腦卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2%。然而，由于重新招收率低，實(shí)驗(yàn)在招收392名患者后終 止；因此是一個(gè)基本不足的研究。最大的試驗(yàn)是急性非致殘性腦血管事件（CHANCE）高?；颊咧惺褂寐扰窭?，其中在癥狀開(kāi) 始24小時(shí)內(nèi)，比較了 5170例

12、輕微缺血性卒中美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分V 4 或高風(fēng)險(xiǎn)TIA 年齡、血壓、臨床特征、持續(xù)時(shí)間和糖尿?。ˋBCD2）評(píng)分2） 4 患者中 使用氯毗格雷加阿司匹林（75毫克，前21天每日一次）跟單用阿司匹林（75毫克每日一 次，90天）。雙重治療的90天內(nèi)復(fù)發(fā)性腦卒中主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于單用阿司匹林（8.2% vs. 11.7%； HR = 0.68，95% CI = 0.57-0.81, pV0.001）。雙重療法的復(fù)合事件，包括卒 中、心肌梗死或血管性死亡的發(fā)生率也比單用阿司匹林低（8.4% vs. 11.9%; HR=0.69, 95% CI=0.58 - 0.82,p4）

13、患者，時(shí)間窗口較窄為發(fā)生后的12個(gè)小時(shí)，會(huì)使用更高的氯毗 格雷負(fù)荷劑量600 mg。然而，應(yīng)該指出的是，急性非致殘性腦血管事件（CHANCE）和新TIA 和輕微缺血性卒中抑制血小板型（POINT）實(shí)驗(yàn)的結(jié)果會(huì)直接應(yīng)用于12或24小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)出 輕度卒中患者或高危TIA的患者。急性缺血性卒中或TIA中雙重抗血小板治療和抗血小板治療比較的薈萃分析對(duì)涉及3766名急性非心源性卒中或TIA患者（3天內(nèi)發(fā)?。┑?2次實(shí)驗(yàn)的薈萃分析表明， 與單用阿司匹林、氯毗格雷或雙嘧達(dá)莫相對(duì)，氯毗格雷加阿司匹林或氯毗格雷加阿司匹林雙 聯(lián)抗血小板治療使得復(fù)發(fā)性腦卒中（3.3% vs. 5.0%;危險(xiǎn)比=0.67, 95%

14、CI= 0.49 - 0.93）、主要血管 事件，包括卒中、心肌梗死和血管性死亡（4.4% vs. 6%；危險(xiǎn)比=0.75,95% CI = 0.56 0.99）、 卒中、TIA、ACS和各種原因造成的死亡（6.6% vs. 9.1%;危險(xiǎn)比=0.71, 95% CI=0.56 -0.91）的風(fēng) 險(xiǎn)較低，但主要出血事件無(wú)顯著性差異（0.9%vs. 0.4%;危險(xiǎn)比=2.09, 95% CI=0.86 - 5.06）。急性非致殘性腦血管事件（CHANCE）實(shí)驗(yàn)發(fā)布之后，對(duì)14個(gè)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了一個(gè)新的薈萃分析，其 中涉及9012例3天內(nèi)出現(xiàn)急性非心源性中風(fēng)或TIA的患者。比較臂是5個(gè)試驗(yàn)中（5901 名患者）氯毗格雷加阿司