尿路感染發(fā)病機制與治療策略課件

1、尿路感染發(fā)病機制與治療策略 第二軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學院 濟南軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科 張愛平一、 定 義尿路感染（簡稱尿感）是指尿路內(nèi)大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可有或無臨床癥狀。這里的尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。 尿路感染的分類根據(jù)感染的部位: 分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據(jù)感染病原菌不同: 分為細菌性尿感、真菌性尿感等。以細菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術語通常指細菌性尿感。 尿路感染的分類根據(jù)尿路功能或解剖的異常:分為復雜性尿感和非復雜性尿感。復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流、腫瘤、前列

2、腺肥大、腎囊腫、尿道狹窄等功能上或解剖上的異常。尿路感染的分類根據(jù)有無臨床癥狀: 分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)病史: 分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復發(fā)和重新感染。二、 發(fā)病機制（一）致病菌最常見致病菌是G桿菌，占80-90%, 其中以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌等，綠膿桿菌感染多見于尿路器械檢查后； G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是糞鏈球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多見于敗血癥引起的血行性尿感。真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見。另外還有特殊感染如結核桿菌感染。 （二）感染途徑 1、上行感染 2、血行感染3、淋巴途徑或鄰近 器官感染 1、上行感染絕大部分由此引起

3、，即細菌由尿道口上行至膀胱、輸尿管、腎盂；上行感染可分四步：第一步：致病原從糞便向尿道入口周圍組織和前尿道移行。由于女性泌尿道特殊的生理、解剖特點，其肛門近端和糞便中的菌叢可能會移行到尿道入口處、陰道前庭和前尿道。男性由于尿道口與肛門解剖分離距離較大，尿道較長及前列腺液的殺菌作用，通常不易發(fā)生尿路感染。 1、上行感染第二步：即尿道入口處及其周圍組織和前尿道的病原體上行至膀胱。1、上行感染第三步：即膀胱內(nèi)的細菌經(jīng)輸尿管上行至腎盂。其中主要機制是膀胱輸尿管返流(VUR) 。在正常成人尿道中輸尿管是斜插入尿道壁的，輸尿管在膀胱壁內(nèi)段很長，盡管排尿造成膀胱內(nèi)高壓，但膀胱輸尿管瓣膜因受壓而保持關閉狀態(tài)，

4、從而防止了返流。成人VUR可繼發(fā)于脊髓損傷，膀胱腫瘤，前列腺肥大，尿道結石，輸尿管口處的電灼傷及套扎取石引起的損傷。 1、上行感染第四步：即致病菌從腎盂返流至腎皮質(zhì)，亦即腎內(nèi)返流。腎內(nèi)返流可能是腎盂感染向腎皮質(zhì)擴散和傳播的基礎。腎內(nèi)返流的機制與腎內(nèi)具有開放管且形態(tài)特征獨特的腎乳頭有關。在腎盞壓力增高時，這些腎乳頭不能關閉，使細菌從腎盂擴散到腎皮質(zhì)成為可能。2、血行感染較少，占尿感3%，指細菌由體內(nèi)感染灶進入血液到達腎臟和其他尿路引起的感染。大腸桿菌一般不會引起血源性腎盂腎炎。臨床血行感染多為金黃色葡萄球菌敗血癥患者，而變形桿菌、綠膿桿菌和糞鏈球菌偶可引起。3、淋巴途徑或鄰近器官感染下腹部和盆腔

5、器官特別是升結腸與右腎的淋巴管相通,患盆腔炎、闌尾炎、結腸炎時致病菌經(jīng)由淋巴管道進入腎臟導致尿感。（三）機體防御能力正常情況下人體具有防御能力，一般不會發(fā)生感染。表現(xiàn)在機體排尿可帶走大量細菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗體以及吞噬細胞的作用，這些具有殺菌能力；另外正常情況下尿液呈高滲、低pH，不利細菌生長；男性前列腺液還具有抗菌作用。 （四）易感因素尿路梗阻：包括器質(zhì)性梗阻和功能性梗阻，常見結石、腫瘤、狹窄、畸形、神經(jīng)性膀胱炎等；膀胱輸尿管返流以及腎臟發(fā)育不全或畸形；（四）易感因素尿路器械的使用如導尿、留置導尿管、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等，不但將細菌帶入膀胱，而且會損傷膀胱粘膜，導致感染

6、發(fā)生。一次導尿尿感發(fā)生率為1%，留置導尿3天以上，尿感發(fā)生率超過90%。 （四）易感因素病人長期臥床、應用免疫抑制劑、患糖尿病及愛滋病等情況下，機體抵抗力差極易發(fā)生感染性疾病。妊娠時孕酮分泌增加使輸尿管平滑肌松弛蠕動減少, 妊娠子宮壓迫輸尿管不利于尿液順利排除易繼發(fā)尿路感染。尿道口周圍存在炎癥及陰道炎癥也易引起尿感。 （五）致病菌致病力尿感的發(fā)生還與細菌的致病力有很大關系。如大腸桿菌有O、K、H抗原，O抗原與尿路感染關系密切，K抗原能抵抗血清的殺菌作用。 三、診斷及鑒別診斷診斷標準1985年全國腎臟病會議（南京）診斷標準 正規(guī)清潔中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)1

7、05/ml。 清潔離心中段尿沉渣白細胞10個/HP，或有尿感癥狀。診斷標準 具備上述者可確診尿感，如無，再做細菌計數(shù)，仍105/ml，且兩次細菌相同可確診。 診斷標準 膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細菌陽性（不論菌數(shù)多少）可確診。 無條件做細菌計數(shù)，清晨中段尿離心沉渣涂片細菌1個/油鏡視野，結合臨床尿感癥狀可確診。 菌落數(shù)經(jīng)復查均在104 - 105 /ml者,需結合臨床表現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。診斷標準細菌真菌鑒別診斷上、下尿路感染鑒別： 尿抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實質(zhì)感染，機體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹） 膀胱滅菌后尿標本細菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎。鑒別診斷

8、參考臨床癥狀有發(fā)熱（38）、腰痛、腎區(qū)叩痛或尿中白細胞管型者多為腎盂腎炎。治療后癥狀消失，但又復發(fā)者（多在停藥后6周內(nèi)）；單劑量抗菌藥治療無效或復發(fā)者多為腎盂腎炎。鑒別診斷治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎。鑒別診斷尿路感染復發(fā)： 經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)癥狀再現(xiàn)。 尿細菌數(shù)105/ml，且菌數(shù)與上次相同（菌種相同而且為同一血清型，或者藥敏譜相同）者 鑒別診斷尿路感染再發(fā)： 經(jīng)治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后，癥狀再現(xiàn)（多在停藥周后）。 尿菌數(shù)105/ml，但菌種（株）與上次不同者。四、治療策略尿路感染的治療包括一般治療和抗感染用藥。一般治療指要

9、臥床休息，多飲水，小蘇打堿化尿液。在鹼性尿中作用強的藥物: 磺胺類、氨基糖甙類、紅霉素、頭孢類等抗菌素。在酸性尿中作用強的藥物: 青霉素、金霉素、土霉素、四環(huán)素、呋喃妥因。 抗菌素選用原則治療開始前作細菌定量培養(yǎng)或尿革蘭染色檢查以確診，根據(jù)結果調(diào)整針對性抗菌藥物治療抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高選用對腎損害小、副作用也小的抗菌素聯(lián)合用藥的指征：單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)抗菌素選用原則確定好療程，療程應足夠長，達到臨床緩解與細菌學轉(zhuǎn)陰非復雜性下尿路感染對短程治療反應良好，而上尿路感染需長期治療積極去除易感因素，如解除梗阻、結石，積極治療糖尿病對無法清除復雜因素的患者，感染控制后可

10、予長期小劑量抗菌藥物控制性治療急性膀胱炎主張單劑抗菌治療或3天抗菌療法，不能治愈者繼續(xù)鞏固治療。不適用于：妊娠婦女、糖尿病患者、機體免疫力下降者、復雜性尿感、上尿路感染、男性尿感。 急性腎盂腎炎選擇有效抗菌藥，用常規(guī)劑量作2周療程，給藥后如癥狀于48-72小時內(nèi)無明顯好轉(zhuǎn)，或尿菌陽性者，應另選有效藥物治療。療程結束后5-7天復查尿菌，如仍陽性，則換另一種有效抗菌藥，治療2周。然后再作尿菌復查。慢性腎盂腎炎（1）首先應找尋不利因素（如尿路結石、畸形、尿道頸梗阻，前列腺炎，尿道內(nèi)炎癥病灶，膀胱輸尿管返流等）并設法糾正。（2）根據(jù)藥敏譜選擇有效抗生素1-2種，單獨或聯(lián)合治療2周，停藥1周后復查，如尿

11、菌仍陽性，則可另選有效藥物治療2周。如經(jīng)3個療程，癥狀雖減退，但尿菌仍陽性者，可改用抑菌療法。慢性腎盂腎炎（3）抑菌療法，選擇有效的抗菌藥。每晚睡前排空膀胱后服1個劑量抗菌藥（如復方新諾明2片或呋喃旦丁0.1等，連續(xù)3-6個月，必要時可服1年，以抑制尿中細菌大量繁殖，控制尿感發(fā)作據(jù)報告經(jīng)3-6個月，有60%的尿菌可陰轉(zhuǎn)。 幾種特殊類型尿感的治療1、小兒尿感：可導致腎發(fā)育障礙和腎疤痕造成永久性的腎實質(zhì)損傷，故對無癥狀細菌尿小兒也應積極治療，治療原則及方法同成人。幾種特殊類型尿感的治療2、妊娠尿感：由于孕酮分泌增加使輸尿管蠕動減弱，導致尿路功能性梗阻，若存在真性菌尿其早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率均

12、明顯增高，不論有否癥狀均應及時治療。產(chǎn)前三個月不用磺胺類藥，四環(huán)素（會引起胎兒牙齒棕黃色素沉著）、喹諾酮（影響胎兒軟骨發(fā)育）、氯霉素（會引起致死性胎兒灰色綜合征）均不宜用。 幾種特殊類型尿感的治療3、導管相關尿感：嚴格按照操作規(guī)程將貯尿袋放于膀胱水平之下，保持尿流向下通暢，定期放空尿袋，拔除導尿管和短程應用敏感抗生素是最好的方法。 4、男性尿感：大多伴有前列腺炎或尿路異常，注意性病史，注意絕大多數(shù)抗革蘭陰性菌的抗菌藥物不能進入前列腺液內(nèi)。由于男性較女性較少有尿培養(yǎng)的污染，102-103/ml的菌落計數(shù)已能夠說明感染的存在。幾種特殊類型尿感的治療5、糖尿病尿感：發(fā)病率是正常人的2-3倍，除積極治

13、療尿感外還要積極控制糖尿病。6、復發(fā)尿感：應按藥敏選用足量抗菌素，療程至少6周，反復發(fā)作者給予長程低劑量抑菌療法，注意去除易感因素。幾種特殊類型尿感的治療7、重新發(fā)生尿感：治療方法與首次發(fā)作相同，頻繁再發(fā)（指半年內(nèi)發(fā)作兩次）可用長程低劑量抑菌療法。8、無癥狀細菌尿： 是否治療有爭議。一般認為以下情況需要治療：妊娠期間發(fā)生的尿感,但選藥需慎重；曾出現(xiàn)有癥狀尿感的;學齡前兒童發(fā)生尿感的。老年人發(fā)生無癥狀細菌尿,因不能長久清除菌尿、可以不治療。尿路有復雜情況者出現(xiàn)無癥狀細菌尿，因不易根治也可以不用藥。 療效評定1、治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2，6周復查尿菌1次，如為陰性，可診為近期治

14、愈，追蹤6個月無再發(fā)者為完全治愈。療效評定2、治療失?。?（1）療程完畢后尿菌定量檢查仍陽性；或者于第2，6周復查時尿菌為陽性，且為同一種（株）者。 （2）療程完畢后癥狀不久又再現(xiàn)（多在6周內(nèi)），而且尿菌數(shù)105/ml，菌種（株）與上次相同者。尿路感染治療步驟 上或下尿路癥狀 顯微鏡檢查膿尿和細菌尿 下尿路感染：3d療法;上尿路感染：10-14d療程 早期癥狀復發(fā) 晚期癥狀性重新感染 培養(yǎng)和藥敏試驗 需要時重新治療3d 重新治療14d 培養(yǎng)和藥敏試驗 再次早期復發(fā) 短期再發(fā) 考慮再治療6周 培養(yǎng)和藥敏試驗 考慮長期抑菌療法 治療急性尿路感染常用藥物及用法 藥物選擇 急性非復雜性膀胱炎 急性非復

15、雜性腎盂腎炎 急性非復雜性腎盂腎炎 (靜脈治療方案) (口服治療方案) 劑量 （mg） 用藥間隔（h） 劑量（mg） 用藥間隔（h） 劑量（mg） 用藥間隔（h） TMP-SMZ 160/180 12 160/180 12 160/180 12TMP 100 12 - - - -環(huán)丙沙星 100-250 12 200-400 12 500 12左氧氟沙星 250 24 250-500 24 250-500 24氧氟沙星 200 12 200-400 12 200-300 12托沃沙星 100 24 - - - - 加替沙星 400 24 400 24 - -諾氟沙星 400 12 - - - - 諾美沙星 400 24 - - - -頭孢泊肟脂 100 12 200 12 200 12 頭孢克肟 400 24 400 24 400 24頭孢曲松 - - 1000-2000 24 - -治療急性尿路感染常用藥物及用法 藥物選擇 急性非復雜性膀胱炎 急性非復雜性腎盂腎炎 急性非復雜性腎盂腎炎 (靜脈治療方案) (口服治療方案) 劑