閉合性顱腦損傷--PPT課件

1、閉合性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷（一） 什么是閉合性顱腦損傷 指硬腦膜仍屬完整的顱腦損傷，其特點(diǎn)是傷后顱腔內(nèi)容物并未與外界相通，硬腦膜完整，無腦脊液漏。閉合性腦損傷多為交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時(shí)多見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷，都因暴力直接或間接作用頭部致傷。 顱內(nèi)壓的概念（二） 閉合性顱腦損傷的病因 閉合性腦損傷的機(jī)理比較復(fù)雜，絕大多數(shù)顱腦損傷常常是由幾種機(jī)理和許多因素共同作用的結(jié)果。其主要致傷因素有二：（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2）由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。1.直接損傷：（1）加速損傷：（injury of acceleratio

2、n）：頭部靜止時(shí)，突然被運(yùn)動(dòng)的物體如木棒、鐵器、石塊等打擊，致使頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖俪饬ψ饔玫姆较蜻\(yùn)動(dòng)所造成的腦損 傷，稱為加速性腦損傷。在這種受力的方式下，暴力可以使著力點(diǎn)處的頭皮、顱骨和腦組織產(chǎn)生損傷，這種損傷稱為沖擊點(diǎn)損傷（coup injury），而暴力作用的對(duì)側(cè)所產(chǎn)生的腦損傷稱為對(duì)沖性損傷（contrecoup injury）。 當(dāng)頭部于靜止?fàn)顟B(tài)受擊時(shí)，由于頭部連接頸部和軀干，使其沿暴力方向運(yùn)動(dòng)的范圍受到一定限制，暴力不能借助頭部運(yùn)動(dòng)而得到相應(yīng)的衰減，這樣，受擊部位承受的 力量較大，造成顱骨變形以致發(fā)生骨折者比較常見。故沖擊點(diǎn)發(fā)生的腦損傷多較嚴(yán)重，除腦皮質(zhì)挫裂傷外，腦白質(zhì)亦常

3、被累及。而對(duì)沖部位則由于頭部受頸和軀干的 固定和由于顱內(nèi)變形或骨折暴力受到衰減，故對(duì)沖側(cè)的腦部在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)范圍也受到限制，橋靜脈撕裂的機(jī)會(huì)較少，腦表面與顱內(nèi)粗糙面或骨嵴摩擦和撞擊的范圍也 較小，故對(duì)沖部位腦損傷較輕，這是一般加速性腦損傷的特點(diǎn)。但拳擊致傷時(shí)卻有一定的不同，當(dāng)一拳擊運(yùn)動(dòng)員被另一運(yùn)動(dòng)員帶軟拳具的拳所擊中時(shí)，受擊局部不易 造成顱骨變形或骨折，故而未能衰減暴力的能量，使受擊者頭部移動(dòng)范圍較大，故受擊部位下面的腦損傷較輕，而對(duì)沖側(cè)腦部可發(fā)生橋靜脈撕裂而產(chǎn)生急性硬腦膜下 血腫，如診斷和手術(shù)延遲，亦可致命。 （2）減速損傷：（injury of deceleration）：因跌倒或高處墜落頭

4、部觸撞某物體時(shí)，傷員頭部是在運(yùn)動(dòng)中突然撞擊物體而停止，這種方式所造成的腦損傷，稱為減速性腦損傷。腦損傷的分布，既可發(fā)生于著力部位，也可發(fā)生于對(duì)沖部位，即沖擊點(diǎn)傷和對(duì)沖傷常同時(shí)發(fā)生。 腦損傷發(fā)生的機(jī)理，當(dāng)頭部以較高的速度運(yùn)動(dòng)中，突然觸碰物體而停止，在顱骨停止運(yùn)動(dòng)的瞬間，腦因慣性作用仍繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)。著力點(diǎn)處腦表面與顱骨內(nèi)板相沖撞 同時(shí)由于著力點(diǎn)處顱骨暫時(shí)變形或骨折內(nèi)陷，造成著力點(diǎn)下面腦組織損傷，即沖擊點(diǎn)傷；著力的對(duì)側(cè)即對(duì)沖部位，由于全腦向著力側(cè)大塊運(yùn)動(dòng)（mass movement），對(duì)沖部位的腦底面與顱前窩和顱中窩底凹凸不平的骨嵴相摩擦，腦表面與骨突起部分沖撞，產(chǎn)生對(duì)沖性腦損傷，亦可發(fā)生腦表面注入

5、靜脈竇的 橋靜脈撕裂。此型傷的特點(diǎn)是沖擊點(diǎn)傷和對(duì)沖傷均較嚴(yán)重，甚至對(duì)沖傷更為嚴(yán)重。 （3）擠壓傷：squeeze or crush injury）：兩個(gè)相對(duì)方向的暴力同時(shí)作用于頭部而致傷，見于頭部在兩物體中間受擠壓，例如，頭在兩扇門或拉門與門框之間受擠壓，嬰兒頭被產(chǎn)鉗或工人頭 被機(jī)械鉗所夾擠等。另外，倒地時(shí)頭部被車輪軋過亦屬此類損傷性質(zhì)。當(dāng)暴力從兩個(gè)相對(duì)的方向向顱腔中心集中時(shí)，除兩著力部位由于顱骨變形或骨折造成腦損傷 外，腦的中線結(jié)構(gòu)損傷亦較嚴(yán)重。腦干受到兩側(cè)暴力作用的擠壓向下移位，中腦嵌于小腦幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致傷。此外，當(dāng)兩顳部受擠壓時(shí)，暴力可以從兩 顳向顱底中部集中，繼而又沿蝶鞍和

6、斜坡兩側(cè)的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成顱底多發(fā)性骨折，可以產(chǎn)生多條顱神經(jīng)、交感神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)損傷。臨床癥狀表 現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)多發(fā)性顱神經(jīng)（IIXII）損傷，以及Horner綜合征和偏癱、四肢癱等。 2.間接損傷：傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷：系因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。 旋轉(zhuǎn)性損傷（injury of rotation）：暴力作用的方向不通過頭部的中心，常使頭部產(chǎn)生前屈、后伸、向左或向右傾斜的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦損傷情況，除包括腦表面與顱骨內(nèi)面因運(yùn)動(dòng)啟 動(dòng)的先后不同產(chǎn)生摩擦致外傷，腦組織深層與淺層之間

7、運(yùn)動(dòng)速度快慢不同，大腦半球的上部與下部，前部與后部，左側(cè)與右側(cè)的運(yùn)動(dòng)方向不同，致使腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生 扭曲（distorsion）和剪切（shear strain）性損傷。 甩鞭式損傷：這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。2）沖擊性損傷和對(duì)沖性損傷的機(jī)制 沖擊點(diǎn)損傷（coup injury）：在暴力作用部位發(fā)生的腦損傷。產(chǎn)生原因主要是顱骨著力后，瞬時(shí)發(fā)生的內(nèi)彎變形或骨折，沖擊其下方腦組織所造成的損傷。一般如暴力大小相 同，物體與頭部接觸面積小的較接觸面積大的容易產(chǎn)生沖擊點(diǎn)的腦挫裂傷。當(dāng)頭部受擊時(shí)，頭部處于固定狀態(tài)者較頭部能移動(dòng)者其沖擊點(diǎn)的腦損傷嚴(yán)重。 著力部位顱骨有無骨折與沖擊點(diǎn)腦損傷的輕重也有一定關(guān)系，

8、一般認(rèn)為，沖擊處有骨折者較無骨折者腦損為嚴(yán)重。有線形骨折者，不僅在沖擊點(diǎn)發(fā)生腦挫裂傷，而且 在骨折線延伸的部位也可見到腦損傷。顱骨發(fā)生凹陷骨折時(shí)，陷入的骨折片常刺破硬腦膜進(jìn)入腦組織內(nèi)，造成局限性的腦挫裂傷。 對(duì)沖性損傷（contre-coup injury）：為暴力作用的對(duì)沖部位產(chǎn)生的腦損傷。以枕部著力的減速傷時(shí)，產(chǎn)生對(duì)沖性腦損傷最為多見，這是由于此損傷方式缺乏傷員自身的保護(hù)，當(dāng)枕部接 觸物體時(shí)，沖擊點(diǎn)處作用力量大，對(duì)沖部位腦向沖擊點(diǎn)方向移動(dòng)范圍也大，腦在顱前窩底和顱中窩底凹凸不平的骨面上滑動(dòng)，腦底面常產(chǎn)生嚴(yán)重的挫裂傷，額葉底面 常見到失活的腦組織；其次為頭側(cè)方著力的減速傷，對(duì)沖側(cè)的額葉在顱前

9、窩底，顳葉在顱中窩底和蝶骨嵴處滑動(dòng)和沖撞而致傷；而前額部著力的減速傷，對(duì)沖傷則很 少見，因枕葉下面在光滑的小腦幕上滑動(dòng)，故不易產(chǎn)生損傷。 此外，還有人提出中間沖擊傷（intermediate coup injury），即在著力部位與對(duì)沖部位的中間區(qū)域，腦皮質(zhì)亦可見到挫裂傷，稱為中間沖擊傷，這是由于頭部著力后所產(chǎn)生的直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中，在其中間區(qū)域腦表面與顱骨不平的內(nèi)板相摩擦和沖撞的后果。 (2)間接暴力造成的顱腦損傷 間接暴力造成的顱腦損傷是指外力作用于身體其他部位，通過傳遞后，外力到達(dá)頭部所引起的顱腦損傷。 1）外力作用于足部或者臀部，經(jīng)過脊柱傳導(dǎo)而到達(dá)頭部，造成顱腦損傷。常見的有高墜傷。 2

10、）外力作用于胸部，致使胸腔內(nèi)壓力突然增高，通過血液沖擊上腔靜脈，將外力沿血管傳遞到顱內(nèi)、顱外血管，造成顱內(nèi)、顱外的廣泛性點(diǎn)狀出血。此類損傷常見 于意外災(zāi)害事故、交通事故、高壓氣浪沖擊等外力較為強(qiáng)大的情況。如房屋倒塌時(shí)，致使傷者胸部受壓，頭部雖然未受到直接打擊，但是外力可沿著上腔靜脈傳至頭 部，從而造成顱腦損傷。此種損傷由于遠(yuǎn)離外力作用部位而容易被忽視，因此法醫(yī)鑒定時(shí)應(yīng)引起注意。 3）外力作用于軀體，致使軀體突然產(chǎn)生加速性或者減速性運(yùn)動(dòng)，此時(shí)由于慣性的作用，頭部的運(yùn)動(dòng)常常落后于軀體，可以引起頭部與頸部交界處發(fā)生強(qiáng)烈的過伸或 者過屈動(dòng)作，或者是先過伸隨后又過屈。這樣不但可以造成顱頸交界處的韌帶、關(guān)

11、節(jié)、骨與脊髓的損傷，還可以使大腦在顱內(nèi)產(chǎn)生大塊旋轉(zhuǎn)性移動(dòng)，造成腦的損傷。 閉合性顱腦損傷的診斷閉合性顱腦損傷的診斷 詳細(xì)地病史詢問和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多閉合性顱腦損傷的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。 為明確病因，進(jìn)一步定位和定性診斷，應(yīng)及時(shí)地選擇輔助檢查。癥狀意識(shí)障礙：程度和變化是判斷傷情的重要方面；頭皮損傷，耳鼻出血及滲液；生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）變化；顱內(nèi)壓增高；延髓功能受損；休克；瞳孔大小、形狀和對(duì)光反應(yīng)改變；運(yùn)動(dòng)和反射改變。 （三） 閉合性顱腦損傷臨床分型 1. 輕型、純腦震蕩、或有局限的顱骨骨折： 短暫昏迷，超過半小時(shí)； 醒后有輕度頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等自覺癥狀；

12、 近事遺忘； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腰椎穿刺正常。 2. 中型、輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折、網(wǎng)膜下腔出血、腦受壓癥： 昏迷在12小時(shí)以內(nèi)； 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 生命指征：體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕讀改變； 3重型：廣泛的顱底骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫 深昏迷在12小時(shí)以上，或出現(xiàn)再昏迷； 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 生命指征、體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變。 檢查（1）顱骨X線平片：只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查，照正、側(cè)位片或特殊位。（2）腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變。（3）超聲波檢查：對(duì)幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側(cè)，但無移位者，不能排除血腫。（4）腦血管造影：對(duì)顱內(nèi)血腫診斷準(zhǔn)

13、確率較高。（5）CT和磁共振檢查，對(duì)顱腦損傷診斷也有重要意義 治療1輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床12周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2中型：絕對(duì)臥床休息，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔改變。清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。3重型：（1）保持呼吸道通暢：（2）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)檢查呼吸、脈搏、血壓以及意識(shí)，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：臥位：除休克者外均為頭高位。限制入

14、量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。脫水治療：對(duì)消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內(nèi)壓有效。持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。冬眠低溫療法：降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。巴比妥治療：可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。激素治療：有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，可使腦血流遞減，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用：可按病情選用或合并應(yīng)用。（5）手術(shù)治療：其目的在于清除顱

15、內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。（6）防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理：早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。 外傷所致閉合性顱腦損傷的原因腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：1、腦體積增加：外傷后腦水腫。2、腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。3 、腦血流量增加：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。6、大的靜脈竇栓塞。7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張充血性腦腫脹。8、去腦強(qiáng)直所

16、致全身肌張力增高。9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。外傷所致閉合性顱腦損傷的原因腦外傷后遲發(fā)性閉合性顱腦損傷（傷后310天）可由以下因素所致：1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。2、腦血管痙攣。3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。5、低鈉血癥。 病因分類： A. 彌漫性閉合性顱腦損傷 見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 耐壓限度較高, 很少發(fā)生腦疝。 壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。 B. 局灶性閉合性顱腦損傷 見于顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的 部位移動(dòng)，

17、最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。閉合性顱腦損傷的類型閉合性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭萎縮視神經(jīng)乳頭閉合性顱腦損傷的治療閉合性顱腦損傷的治療一、一般處理二、病因治療三、對(duì)癥治療 一般處理 觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)； 飲食：頻繁嘔吐者暫禁食； 補(bǔ)液：注意出入液量、電解質(zhì)及酸堿平衡； 保持大便通暢，避免用力及高位灌腸； 保持呼吸道通暢； 吸氧； 檢查病因。病因治療 病因治療是處理閉合性顱腦損傷最理想的方法。 病變切除； 減壓術(shù)； 腦脊液分流術(shù)。1. 高滲性脫水劑： 包括白蛋白、甘油果糖、甘露醇。甘露醇最為有效應(yīng)用最為廣泛。 甘露醇作用機(jī)制：a.在血液與腦組織之間產(chǎn)生的滲透

18、壓梯度，使腦組織內(nèi)的水份引向血液。 從而使ICP下降，提高腦的順應(yīng)性。b.通過增加容量，增加紅細(xì)胞變形性，有利于降低血液粘稠度，改善腦 循環(huán)。c.通過增加血容量，增加心搏出量，提高腦灌注。對(duì)癥治療 副作用： a. 顱內(nèi)壓反跳，長期應(yīng)用突然停用可誘發(fā)。 b. 腎臟損傷，血滲透壓超過320mosm/L可造成腎損傷。 c. 血滲透壓超過320mosml以上，甘露醇作用明顯減弱。 劑量： 0.25-2.0g/kg, 每4-8小時(shí)一次，15分鐘起效，持續(xù)4小時(shí)。對(duì)癥治療對(duì)癥治療2. 低溫治療： 低溫治療（低于30C）可以降低顱壓，腦血流及氧的代謝需求，但并發(fā)癥（心律紊亂，凝血機(jī)制障礙）較多。 亞低溫（3

19、2-34 C ），效果較好。 對(duì)癥治療3. 巴比妥治療：降低腦代謝，降低顱壓。4.高壓氧治療：通過減少腦血流，同時(shí)增加腦供氧，以 降低顱壓。腦 疝腦 疝 顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕 上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大 腦半球）。 通過小腦幕裂孔有中腦和動(dòng)眼神經(jīng)，鄰近有顳葉的鉤回和 海馬回。 顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相 連，小腦扁桃體位于延髓下端背側(cè)。解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示29解剖學(xué)基礎(chǔ) 圖示小腦幕裂孔大腦鐮枕骨大孔小腦幕裂孔解剖圖示枕骨大孔解剖圖示腦疝概述 任何顱內(nèi)占位病變引起閉合性顱腦損傷時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某

20、一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。 腦疝是顱腦疾患發(fā)展過程的最嚴(yán)重情況，因可直接壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果或死亡。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有腦疝體征，應(yīng)急診處理。1. 顱內(nèi)血腫2. 顱內(nèi)腫瘤3. 腦膿腫 4. 腦積水5. 各種原因腦水腫腦疝ICP腦疝原因腦疝類型1. 小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3. 大腦鐮下疝（扣帶回疝）4. 小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5. 蝶骨嵴疝腦疝類型 臨床最常見的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。 幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被 擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝

21、或顳葉鉤回疝。 幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為 枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。 一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)大腦半球，稱 為大腦鐮下疝或扣帶回疝。不同腦疝示意圖 大腦鐮下疝 小腦幕裂孔疝 枕骨大孔疝 兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝小腦幕裂孔疝 小腦幕裂孔疝是由幕上的腦組織，通過小腦幕裂孔被擠向大腦腳受壓造成對(duì)側(cè)偏癱；腦神經(jīng)損害，如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；腦脊液循環(huán)障礙，梗阻性腦積水；大腦后動(dòng)脈受壓引起枕葉梗塞等。 腦疝發(fā)生使閉合性顱腦損傷形成惡性循環(huán)。小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn) 高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安； 意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷； 瞳孔變化：雙

22、側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失； 運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓； 生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。枕骨大孔疝 多由于后顱窩占位病變，使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔，疝入頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓呼吸心跳中樞。 由于顱后窩容積小，對(duì)顱內(nèi)高壓的代償能力較差，病情進(jìn)展快，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，瞳孔早期無改變，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至到臨終前仍呼之能應(yīng)。枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解圖片枕骨大孔疝臨床表現(xiàn) 閉合性顱腦損傷的癥狀； 頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位； 生命體征紊亂較早，意識(shí)改變較晚； 早期出現(xiàn)呼吸驟停。腦疝診斷 頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。 昏迷后一側(cè)瞳孔散

23、大，偏癱，為小腦幕切跡疝。 突然呼吸不規(guī)則或停止，為枕骨大孔疝。兩種腦疝的鑒別診斷小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病 因幕上病變幕上或幕下病變病 程較長，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙有急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳 孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼 吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常突然停止腦疝的處理 腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進(jìn)行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。 腦疝急救原則： 1.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿； 2.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù)； 3.后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流； 4.腦疝晚期時(shí)，不放棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救。第三節(jié)腦損傷（重點(diǎn)）

24、( brain injury ) 一、閉合性腦損傷1.病理分類（1）原發(fā)腦損傷指受傷后立即發(fā)生的病理性損傷，包括：腦震蕩、腦挫裂傷，腦干傷。（2）繼發(fā)腦損傷在原發(fā)腦損傷基礎(chǔ) 上逐漸發(fā)展的病理改變，包括：顱 內(nèi)血腫、腦水腫。 2.臨床分類（1）輕型（腦震蕩） 意識(shí)障礙在半小時(shí)內(nèi) 有輕度頭痛、頭暈、惡心等癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CSF檢查無變化 頭顱X線檢查無顱骨骨折或有骨折 予以對(duì)癥治療或臥床休息（2）中型（腦挫裂傷） 意識(shí)障礙在12小時(shí)內(nèi) 頭痛、頭暈、惡心等自覺癥狀明顯 有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 有生命體征變化 頭顱X線檢查有顱骨骨折或無骨折 此類病員需嚴(yán)密住院觀察治療（3）重型（腦干傷，顱內(nèi)血腫）深昏

25、迷，昏迷時(shí)間在12小時(shí)以上有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征有明顯的生命體征變化頭顱X線檢查有廣泛性顱骨骨折需住院及手術(shù)治療死亡率在60以上（4）特重型 除有重型顱腦損傷的特點(diǎn)外，特重型在傷后3小時(shí)出現(xiàn)腦疝者，死亡率在70以上。病理：肉眼觀察無明顯變化在顯微鏡下可見：1）毛細(xì)血管輕度充血2）神經(jīng)元胞體水腫3）血腦屏障的通透性增加這些改變在傷后1小時(shí)明顯，多在24小時(shí)自然消失（1）腦震蕩原發(fā)性腦損傷臨床表現(xiàn)：1）意識(shí)障礙傷后昏迷，不超過半小時(shí)，表現(xiàn)意識(shí)恍惚2）逆行性遺忘（近事遺忘）3）其他癥狀表現(xiàn)面色蒼白，四肢松軟、出冷汗、血壓低、脈搏細(xì)，頭癰、頭昏、乏力、惡心、怕光、耳鳴、失眠、煩燥、思維和記憶力減退等

26、，數(shù)周后癥狀即消失4） 神經(jīng)系統(tǒng)體征無陽性體征病理： 在顯微鏡下可見腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫、壞死、腦結(jié)構(gòu)不清、灰白質(zhì)界限不清。（2）腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷好發(fā)部位： 額極、顳極 及其底面繼發(fā)性改變：腦水腫、腦內(nèi)血腫腦挫裂傷 意識(shí)障礙昏迷時(shí)間從數(shù)小時(shí)至數(shù)日，重者持續(xù)昏迷 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)體征有偏癱、失語、癲癇、病理反射陽性 腦膜刺激癥頭痛重，頸強(qiáng)直，克氏征陽性 腰穿腦脊液呈血性，顱壓正?；蚱?，如顱 壓增高明顯，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)：彌散性軸索損傷(DAI)原發(fā)性腦損傷腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷部位：大腦半球、胼胝體、小腦、腦干鏡下：軸突斷裂表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)昏迷，時(shí)間長CT/MRI

27、: 小出血點(diǎn)原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦損傷腦干癥狀雙側(cè)瞳孔不等或針尖瞳孔，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢陣發(fā)性抽搐，去腦強(qiáng)直，呼吸循環(huán)障礙。腦疝繼發(fā)性腦干損傷立即昏迷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性改變，在閉合性腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷中占40-50% 繼發(fā)性腦損傷(1）顱內(nèi)血腫 分類：1. 按血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間1）急性血腫傷后3日內(nèi)出現(xiàn)癥狀2）亞急性血腫傷后3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者3）慢性血腫傷后3周以后出現(xiàn)癥狀者4）特急性血腫傷后3小時(shí)出現(xiàn)癥狀者2.按解剖部位1）硬膜外血腫血腫位于顱骨與硬膜間2）硬膜下血腫血腫位于硬膜與蛛網(wǎng)膜間3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)4）腦室內(nèi)血腫血腫位于腦室內(nèi) 各類顱內(nèi)血腫發(fā)生率示意圖3.其它分類 1）單純性血腫不伴腦挫裂傷 2）復(fù)合性血腫伴有腦挫裂傷 3）多發(fā)性血腫伴兩個(gè)以上的血腫 . 顱內(nèi)血腫病理變化過程 顱內(nèi)血腫 CSF循環(huán)障礙 腦血循環(huán)障礙 腦干受壓 腦干缺血壞死 腦缺氧腦干衰竭 死亡顱壓增高 腦移位 腦受壓 腦疝 腦水腫顱內(nèi)血腫 臨床表現(xiàn)（共同癥狀）： 顱壓增高頭痛、噴射性嘔吐； 意識(shí) 清醒昏迷 生命體征“兩慢一高”（血壓高、脈搏慢、 呼吸慢） 神經(jīng)系