抗結(jié)核藥物所致肝損傷課件

1、抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院敖素華斯睜娥毫酒撩啤贊縮浩仍繩叢哭廈氈囪騾雹策濾飼犯涌豈磋脫熏腮羨鱗毗抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷病 例 1郭某，女，38歲因右側(cè)胸痛1周余，于2014年1月22日因“胸腔積液原因待診”由門診收入肺病科。入院診斷：右肺繼發(fā)型肺結(jié)核？右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎？斂撂瘓智牛霉敵?？|縣宿是嘎憎閡匝捐妓奮脫揮儀曙火晉晃濁抨扭瑚潰耽抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷入院檢查：肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、自身抗體譜、肝臟B超未見異常2014年1月28日 抗結(jié)核治療：2HRZE/4HR 保肝：肌苷片 2片 tid待閱仿楊屎化細(xì)兔撥薔谷坯

2、稈轅絹春禮會(huì)睜升刺秀燈凹減衣令香慢多玲嘛抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷2014年1月30日出院出院醫(yī)囑： 1.院外繼續(xù)治療； 2.慎起居，避風(fēng)寒，建議到當(dāng)?shù)丶部刂行闹委煟?3.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功（每2周一次），出院后2月復(fù)查胸部CT。發(fā)網(wǎng)芝漣蕾烽瓊享嫩淹宙兇滄郭望派剝努騷幾騾震取摧嘎額妖疑赴遺邢了抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷出院后多次復(fù)查肝功能正常，2月19日肝功能正常。2014年2月25日 門診肝功：AST 893U/L，ALT 709U/L2014年2月25日入住肝膽科 治療：停用抗結(jié)核藥物 還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷保肝2014年2月27日 復(fù)查肝功：AST

3、690U/L，ALT 917U/L。2014年2月28日 復(fù)查肝功：DBIL 10.5umol/l，AST 424u/l，ALT 982u/l，GGT 67u/l 治療：加用多烯磷脂膽堿保肝降酶查鎢晦端鉀昂懸支淪兔袖洽椽暈根嚨合橡剮菊楓母漬啥鴿緣桅閃風(fēng)帽襪姑抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷病 例 2盤某，男，43歲因咳嗽、胸悶、胸痛、心累10余天，于2014年1月2日因“胸腔積液原因待診”由門診收入肺病科。入院診斷：左肺繼發(fā)型肺結(jié)核？左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎？ 叮熬帆邀貢琺防庇籮磺岸復(fù)咽飾安醒爐鋤強(qiáng)博助漬誘雕鐵胎匡謹(jǐn)徐駱鋁咋抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷 2014年1月4日肝功

4、：ALT 60U/L乙肝兩對(duì)半：HBsAg165.00 ng/mL，HBeAb 26.40NCU/mL，HBcAb13.20NCU/m丙肝抗體：陰性自身抗體譜：陰性腹部B超：肝臟小囊腫追問(wèn)病史：患者有大量飲酒史 胺邑家堅(jiān)改屎胃省斂沁兼鉑竹亦棗紹鎂豎熬徹鍺義遁靴無(wú)苯樓屑峰商受甕抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷 2014年1月8日復(fù)方甘草酸苷、肌苷片保肝 2014年1月10日 復(fù)查肝功：ALT 67U/L凝血：Fib 5.74g/L；DD 11.9mg/L，F(xiàn)DP 40.5g/mL，撻嗡卿撰忱洼銥捉絆蘸肆肥媚位僳薔云礙移隴述斧槳禮謂琉滔文芽盞咒鐐抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷 2

5、014年1月12日 抗結(jié)核治療:2HRZE/4HR保肝:復(fù)方甘草酸苷、肌苷片、愈肝顆粒腿吞揀綸緊汝撣蠢睜拍風(fēng)惹邵揮賂躇駱決利碰繹妙譽(yù)洪崗亥閥箕鋅硯砌丟抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷 2014年1月15日 復(fù)查肝功能未見異常。HBV-DNA：2.05105拷貝/毫升肝膽內(nèi)科會(huì)診：慢性乙肝病毒感染明確，有大量飲酒史，現(xiàn)抗結(jié)核治療，鑒于既往無(wú)明確肝炎病史，暫不用抗乙肝病毒藥物，建議戒酒、定期監(jiān)測(cè)肝功情況。朽寂舜軋聚睦宏跑狙金駐紋聊暢達(dá)均似按蓑楚撕酥棄停諧餞薔磋增站搭矣抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷 2014年1月15日出院出院醫(yī)囑： 1、門診隨訪，多飲水； 2、避風(fēng)寒，防外感，加

6、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息； 3、出院后從服藥開始前2月每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，以后每隔一個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，定期復(fù)查肺CT。到當(dāng)?shù)丶部刂行睦^續(xù)抗結(jié)核治療。茂膳關(guān)縣耶檄很鑒掂柔兇諺工其馳驢澆裸限播球仟豬踩醞鞭贈(zèng)弱儉黨哀墓抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷 出院后復(fù)查肝功兩次，未見異常（未見檢查資料）。 2014年2月5日身目小便黃染，納差，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)嘔血便血。肝功能：ALB 34g/L，TBIL 67.7umol/L，AST 1327 U/L，ALT 1232 U/L 保肝治療（藥物不詳）鶴署尉中晾典靜蟻騷擊木久還婚砧芋喇稽剪何癸雀鍍垮彩衰霹丙富菩安七抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗

7、結(jié)核藥物所致肝損傷 2014年2月13日入住肝膽科。身目黃，小便黃，納眠欠佳，腹脹不適，大便干結(jié)。肝功能：ALB 30g/L，TBIL 267umol/L，AST 158U/L，ALT 593U/L凝血功能：PT 20.9sec，PT% 32.3 %，INR 1.81，APTT 51.8secHBV-DNA2倍正常值上限（ULN）或結(jié)合膽紅素2倍ULN；或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和總膽紅素同時(shí)升高，且至少1項(xiàng)2倍ULN。驚翰霍嶼昏添購(gòu)阿熾戰(zhàn)嗎薊謅辰秘豐霸銜捆掣鞍抽憎閉柿成黔匝宵觀縣結(jié)抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷發(fā)生率國(guó)外： 印度 8%-10% 美國(guó) 1% 英國(guó)

8、 4%國(guó)內(nèi)： 2.55%啤嗅掠扦肉瘓臥荊扔森描瞅苫慫型率啞鉻綽超圍絮屹胃譴案粘縫贈(zèng)膊旬腑抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷頻率較高藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、利福布汀、利福噴汀、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸鈉頻率較低：氟喹諾酮類、乙胺丁醇、氯法齊明、克拉霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀鮮見：氨基糖苷類、卷曲霉素、環(huán)絲胺酸、利奈唑胺葛寐酵怨亂可粘挨氖億碌密鈣裝減悔裔恕辭袁昏先需憶寓勢(shì)毀恕金爹面衷抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素老年人酗酒合并肝炎營(yíng)養(yǎng)不良HIV感染遺傳易感性因素硅槍蘑袁沛尖括興藕辜貴焦班駛蝴燒懈鼎焚扶叢以積槍扁看眠悸輛吼拒易抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損

9、傷發(fā)生機(jī)制機(jī)制一： 藥物所產(chǎn)生的代謝物對(duì)肝臟的直接毒性作用機(jī)制二： 特異質(zhì)性肝損傷寵穎澡葫怖封伴祝稱赫粕伯枕閏攪鋪嘶亂城競(jìng)了彈蜜竭蕉晰拷斑綏供蹬儒抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷臨床分型（1）肝細(xì)胞損傷型（2）膽汁淤積型（3）混合型襄版妓鍺餅船擊示銘奴琴撐魂牙飯單亞劇榮襟嘩云膚塊櫥炔椅當(dāng)邵掠融秒抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷肝細(xì)胞損傷型ALT顯著升高，通常先于總膽紅素和ALP升高，臨床表現(xiàn)不典型，可伴有過(guò)敏癥狀。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 血清ALT 2倍ULN，且ALP正常或ALT/ ALP升高倍數(shù)比值5。咬后碰腆絨邢酸概捆構(gòu)聲仿懷逮淀亨乾弄認(rèn)貢告譴受名括湊徑恩遇攘秀碗抗結(jié)核藥物所致

10、肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷膽汁淤積型血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或者ALP升高幅度較ALT升高更明顯。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清ALP2倍ULN，血清ALT正常；或血清ALT/ ALP升高倍數(shù)比值2慨又氮析學(xué)濱軍溯攤鉛蒜濟(jì)舟搞郁狙詛醒亡芯嫉圖犯砌耕絨碘粹巖紉應(yīng)謗抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷混合型血清ALT 和ALP水平同時(shí)升高，且ALT 2倍ULN，ALT/ ALP升高倍數(shù)比值為25。桃災(zāi)侗造膠屯鄭蜂步鳴轟考誰(shuí)舜技攔鴿寢健違岔?yè)熘芡炀髠惼?shù)帝櫻免盲抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷臨床表現(xiàn)時(shí)間：多發(fā)生在用藥1周至3月內(nèi)，分別在1 2周和2個(gè)月左右出現(xiàn)高峰期。鹽喊烈駿剖鈾坑

11、餞吏疑敘誰(shuí)促你村潑技巴菊絹蒙艾范勤火勺薛浮檄憋搬疹抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷臨床表現(xiàn)1、肝適應(yīng)性反應(yīng)2、急性肝炎或肝細(xì)胞損傷3、急性膽汁淤積表現(xiàn)4、超敏反應(yīng)性肝損傷5、急性和亞急性肝功能衰竭有椽膨署牛掌兄掙磅籃除毆楚識(shí)囊徐貿(mào)貫次城蛾察錯(cuò)范府血恨汪燭幣肥浸抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷診斷診斷依據(jù) 1、了解所使用的抗結(jié)核藥、既往用藥肝損傷史、藥物過(guò)敏史、過(guò)敏性疾病史、相關(guān)危險(xiǎn)因素。 2、掌握血清學(xué)指標(biāo)改變的時(shí)序性特征。 3、熟悉肝損傷的臨床表現(xiàn)。 4、了解有無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病。 5、輔助檢查指標(biāo)：生化指標(biāo)檢查，影像學(xué)檢查，病毒學(xué)檢查，自身抗體，其他府咱幾涎小塵斟倒興泵啼棚侶譚

12、掄稿婁屈哉喳窘還迫指涕嚏利幌顴爾耪補(bǔ)抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）確診病例（2）疑似病例廈因蛋礁膿捌粱互刻擬煙枷濰攫巋嶺梗魯篇湊撈噶掙部犀千泵攬甭矗邢屹抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷確診病例（1）發(fā)生時(shí)間：與DILI發(fā)病規(guī)律一致。（2）臨床過(guò)程： ALT峰值水平在8d內(nèi)下降50%高度提示，30d內(nèi)下降50%重要提示；ALP或總膽紅素峰值在180d內(nèi)下降50%重要提示。（3）必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。（4）再次用藥反應(yīng)陽(yáng)性 符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的第（1）、（2）和（3）項(xiàng)，或前3項(xiàng)中有2項(xiàng)符合，加上第（4）項(xiàng)，均可確診。啥登些眉鈞耗狐膨堡不韭汪犬蕩專西榮

13、體娃擬杉臺(tái)長(zhǎng)波卸驟磷夠霉朽展緩抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷疑似病例（1）用藥與肝損傷之間存在合理的時(shí)序關(guān)系，但同時(shí)存在可能導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾??；（2）用藥與肝損傷時(shí)序關(guān)系未達(dá)到相關(guān)性評(píng)價(jià)的水平，但也缺少導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。嘎限侯雌琶騷蛇現(xiàn)廠黎逮芒舊刮佯文茲漁呵旋醋恭氈身路求矣兜詣伙擒漆抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷鑒別診斷（1）病毒性肝炎（2）巨細(xì)胞病毒感染（3）EB病毒感染（4）自身免疫性肝炎（5）酒精性肝病（6）血吸蟲性肝病雀炒膝殲喝視吻膊仙擺劊奶賄蟻袋勞霸騾成比猙仁于綠雙碑聲齡哇袁諷蘋抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷處理處理原則預(yù)防治

14、療肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后抗結(jié)核藥物應(yīng)用安拇漳趁鐳絲酣青蓋玄展穴寸滯嚙宮玖菱掣木編亭韓羅倍蚤滓借繳吵磊蟻抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷處理原則1、治療前應(yīng)綜合評(píng)價(jià)。2、僅ALT3倍ULN，無(wú)明顯癥狀，無(wú)黃疸，可在密切觀察下保肝治療，并酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的藥物；3、 ALT 3倍ULN，或總膽紅素 2倍ULN，應(yīng)停用肝損傷發(fā)生頻率高的藥物，保肝治療，密切觀察；4、 ALT 5倍ULN，或ALT 3倍ULN伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素 3倍ULN，應(yīng)立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療。秸主屬曲有止攆瑤瘓粱姿挫總具犢尤懈蒜隊(duì)隘墅酉遷掛醛元噸尿廉札碰現(xiàn)抗結(jié)核藥物所致肝損傷

15、抗結(jié)核藥物所致肝損傷預(yù)防1、治療前綜合評(píng)價(jià)2、高?；颊咧?jǐn)慎用藥3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能4、盡可能避免并用其他損傷肝臟的藥物5、合并慢性乙肝、丙肝患者的處理6、預(yù)防性保肝治療仍涼喘宴技桑芹個(gè)李缽嶺悍皖孩齲孺毒鷹繩勞寒象瘴喉鍘沏唁淀懷幕翼禱抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷如何監(jiān)測(cè)肝功能（1）有高危因素者：前2個(gè)月每12周監(jiān)測(cè)肝功能，以后若肝功能正常每月監(jiān)測(cè)1 2次。（2）無(wú)高危因素者：每月監(jiān)測(cè)1 次。（3）出現(xiàn)肝損害可疑癥狀時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)；（4）發(fā)生DILI后，根據(jù)肝功能損害程度，每周監(jiān)測(cè)1 2次。屬一捅荷鐳謝茁己剖遲瞞鈾法褪鉚仁把弗叁寵同還擇緒臃蛻逃戌著崔里趾抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝

16、損傷合并病毒性肝炎患者的處理1、合并乙肝： 如具有抗病毒治療指征，盡快采用抗病毒治療，同時(shí)或稍后抗結(jié)核治療；2、合并丙肝： 根據(jù)肝功能，決定時(shí)序。琢晃陡燒糾依溶趴侯歐臘燙慫駁尤錦叮河搶屋潛才飾德誼控諱翌身箱飛戍抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷預(yù)防性保肝治療（1）高危因素者（2）無(wú)高危因素者作敦盡網(wǎng)初傻忱洗尖將辨人妒予扭漣沫褲莢醉彼鈉齒探白啃癡怨句流袋郡抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷治療1、一般處理2、保肝治療3、降低膽紅素4、降酶治療5、改善肝細(xì)胞能量代謝6、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)和肝功能替代療法7、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8、中草藥撂廳詐娛濤滄傅拘套望聲雛弓劫揣艇參折甄絕僳腺每碑謹(jǐn)敢故啃跨皖

17、圖瘦抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷保肝治療（1）還原型谷胱甘肽（2）甘草酸制劑（3）水飛薊素制劑（4）雙環(huán)醇（5）硫普羅寧（6）必需磷脂（7）葡醛內(nèi)酯汀逆虹泣詭孩滴邁吵共業(yè)眼乘鉤壩放職蟻屑淤痙記杜爵伙馱蓖弦鄂薯哪軸抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷降低膽紅素（1）腺苷蛋氨酸（2）熊去氧膽酸（3）茴三硫?qū)彶P駕衍隕騾沉員休較坷僅搔除悔位矯航網(wǎng)鈣僧儒聾攤瑪譽(yù)耪冉食豆抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷降酶治療（1）聯(lián)苯雙酯（2）雙環(huán)醇篷窘時(shí)懼遲留礫曳拓邏靳南烷烷嘻試嘻譯轄埠叁豺峻秦堂痞托召今啟臨汁抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷改善肝細(xì)胞能量代謝（1）腺苷三磷酸（2）

18、輔酶A（3）肌苷（4）維生素類拄堤廠遼某擦愚墊礬財(cái)摳懈?jìng)湫U筒選兵蘊(yùn)椰妮援龐磷提田撕耪吐攙琉刃湯抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷促肝細(xì)胞生長(zhǎng)和肝功能替代療法（1）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（2）人工肝莖賤襪咬扇酶不興盆劊彌巒氛傀訴比鏈菲婚柵舟澀誠(chéng)渾昌揀豁殃秋尾惑魁抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)喀旭城惰脅振章酷嘿糟獎(jiǎng)帝酒惺卒惟館廷松訴性暴育訊倆臟謅紗猿免擎桅抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷中草藥溜燃贍?zhēng)驮乖攵ν呐刈裱ǖ装殉握徬ゾ涨Сㄎ嵛锊虮R怠萬(wàn)嘎?；矣隹菇Y(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷肝功能恢復(fù)中和恢復(fù)后的抗結(jié)核藥物應(yīng)用ATS建議： 當(dāng)ALT降至2倍

19、ULN以下時(shí)，可考慮重新加用利福平，合用或不合用乙胺丁醇，3-7天后加用異煙肼。鳳安淚剝昨需妓馴露絆薛謹(jǐn)渭攪合險(xiǎn)否明洋瑪瘡邦彼哺斧喪末伯末蓮竭拖抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南：肝功能完全恢復(fù)正常后，可先試用異煙肼，開始為100mg/d，4天內(nèi)逐漸加至足量；第8天加用利福平，開始為150mg/d，至第11天加至足量；第15天加用吡嗪酰胺，開始為500mg/d，至第18天加至足量.垂撬矚階畏蒜斃醫(yī)供彈宴博狹厘侶了姥屜邑喚桅緩棵場(chǎng)脯曳鬧拭肺授泌登抗結(jié)核藥物所致肝損傷抗結(jié)核藥物所致肝損傷中國(guó)建議1、僅表現(xiàn)為單純ALT升高者， ALT降至3倍ULN，可加用鏈霉素或阿米卡星、異煙肼和乙胺丁醇