普通外科手術與應激性黏膜病變[1]課件

1、普通外科手術與應激性黏膜病變各種別名急性胃粘膜病變 (acute mucosal disease)應激相關性粘膜損傷(SRML, stress-related mucosal lesions)應激性糜爛(stress erosions)急性糜爛性胃炎(acute erosive gastritis)應激相關性胃粘膜出血(stress-related gastric mucosal bleeding) 應激性潰瘍(stress ulcers)應激性胃炎(stress gastritis)應激性胃腸壞死綜合征應激性黏膜病變(SRMD, stress-related mucosal disease)

2、 SRMD對預后的影響-ICU中出血與死亡率高具有相關性文獻中未計算p值Ann Intern Med 1985;103:173-177. Crit Care 2001;5:368-375Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35ICU患者的死亡率（%）P0.03P48h（3）凝血障礙（INR1.5，或血小板計數(shù) 50109/L）（4）持續(xù)低血壓30min 收縮壓 40mmHg（5）應用抗凝藥物；（6）應用大劑量皮質醇；（7）長期應用免疫抑制藥物和胃腸外營養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；中國普外

3、科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD的危險因素（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴重基礎疾病（15）手術時間長（手術時間4h），失血量大，或圍手術期 發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴重創(chuàng)傷，如嚴重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復雜的大型手術，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術后并發(fā) 嚴重腹腔感染或水電解質酸堿失衡（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術（20）各種類型的肝切除術中國普外科應激性黏膜病變防治專

4、家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD的危險因素（21）肝臟移植手術；（22）術前曾行肝動脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸 吻合術（26）反復多次膽道手術后再次手術；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術 中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD的危險因素SRMD可能的發(fā)生機制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.應激狀態(tài)上消化道

5、出血的發(fā)生率基礎疾病胃十二指腸出血發(fā)生率()手術3.210.9顱腦創(chuàng)傷10.473.6大面積燒傷18.937.0腦血管意外14.766.6多臟器功能衰竭43.585.0各種危險因素進一步增加外科手術后SRMD的發(fā)病率Crit Care Med 1992;20(3):354-9; Gastrointest Endosc 1994;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39, N Engl J Med 1974;291:925-9, Surg Oncol 2003;12(1):9-19SRMD 年齡增加急診手術需要再次手術長時間低血壓呼衰、機械通氣膿毒血癥進入ICU

6、重癥患者GI出血的風險因子 風險因素臨床重要性出血OR呼吸衰竭15.6*凝血障礙4.3*低血壓3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6腎功能衰竭1.6腸內營養(yǎng)1.0* p=3.5減少應激性出血的發(fā)生4.0預防應激性粘膜出血的關鍵=4.5胃蛋白酶失活5.099.9%的胃酸被中和5.1-7.0改變凝血功能和血小板聚集6.0保持pH6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關鍵=7.0可能降低再出血發(fā)生率=8.0胃蛋白酶被破壞Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2): S4-10PH值在SRMD防治的重要性The American Journal of Gastroen

7、terology , (31January2012)質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑用于重癥患者應激性粘膜出血的meta分析對過去50年文獻進行搜索（1950-2011年9月發(fā)表的研究） 符合納入標準的RCT 8項、摘要5項分析終點：臨床顯著性出血發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎病死率分析和定量各研究的異質性n=44Meta分析，共13項研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39PPIs較H2RAs能顯著降低SRMD出血Alan N. Barkun , et al. Am J Gastroenterol。2011.474 SRMD預防的用藥時機術前用藥對擇期重大手術病人，可在圍手術期應用抑酸藥嚴重

8、創(chuàng)傷、高危人群的預防疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，胃內PH迅速4中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD預防的停藥指征我國2002年應激性潰瘍防治建議和2009年普通外科應激性粘膜病變的預防與治療中暫時沒有明確預防SU的停藥指征 美國ICU醫(yī)生多以患者可耐受腸內營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為停藥指征 SRMD(stress related mucosal damage)1 SRMD國內外現(xiàn)有指南2SRMD的高危人群4 SRMD的預防5SRMD出

9、血的治療3 SRMD的臨床表現(xiàn)繼續(xù)治療原發(fā)病控制出血，并積極治療應激性黏膜病變立即液體治療，維持病人血流動力學穩(wěn)定 迅速提高胃內pH，使之6，創(chuàng)造胃內止血必要 的條件，促進血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI 針劑（首劑80mg,以后8mg/h維持），不推薦H2RAN Engl J Med. 2000; 343: 310-316. N Engl J Med. 2007; 356: 1631-1640.Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857. Ann Intern Med. 2009; 150: 455-464.SRMD出血的治療1中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性

10、潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者若病情許可，應立即行內鏡，并可施行內鏡下止血治療仍不能有效控制出血者可考慮介入或手術治療出血停止后,建議繼續(xù)應用抑酸藥物急性期采用靜脈用藥待病情穩(wěn)定后轉為口服用藥，直至病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為34 周SRMD出血的治療2中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）總結SRMD影響患者的預后重視有SRMD危險因素患者的