呼吸系統(tǒng)常見疾病及治療藥物簡介--研究生presentation課件

1、呼吸系統(tǒng)常見疾病及藥物治療簡介呼吸系統(tǒng)概觀呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺組成上呼吸道（鼻咽喉）下呼吸道（氣管、支氣管）呼吸系統(tǒng)常見疾病分類從生理學(xué)分：阻塞性肺病、限制性肺?。ǚ瓮獾仍蛳拗品瓮猓慕馄蕦W(xué)分：上呼吸道疾病、下呼吸道疾病、肺間質(zhì)疾病、血管性肺病從致病因素分：感染性疾病、非感染性疾病呼吸系統(tǒng)常見疾病分類感染性疾病上呼吸道感染下呼吸道感染：支氣管炎、肺炎、肺膿腫肺結(jié)核氣道結(jié)構(gòu)與功能疾病支氣管擴張癥哮喘慢性阻塞性肺病肺間質(zhì)疾病特發(fā)性肺纖維化過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、慢性肉芽腫肺塵埃沉著癥（硅肺、石棉肺、煤肺；農(nóng)民肺、棉塵肺、麥芽肺）血管性肺病肺栓塞肺動脈高壓、肺水腫其它-腫瘤、呼吸衰竭、胸壁疾病、OS

2、AHS（陣發(fā)睡眠呼吸暫停綜合癥）、ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）與MODS（多臟器功能障礙綜合征）疾病目錄上呼吸道感染支氣管炎肺炎支氣管擴張癥哮喘慢性阻塞性肺氣腫COPD肺栓塞一、上呼吸道感染定義：自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總稱病因：病毒（90），常繼發(fā)細菌感染（以溶血性鏈球菌為多見）癥狀：卡他、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、全身癥狀診斷要點：血常規(guī)白細胞可正?；驕p少，淋巴細胞比例升高；肺部無異常轉(zhuǎn)歸：自限性，一般5-7天痊愈?？衫^發(fā)下呼吸道感染、鼻竇炎，少數(shù)人并發(fā)急性心肌炎、腎炎、風(fēng)濕熱分類：普通感冒、流感、咽炎、皰疹性咽峽炎、咽結(jié)膜熱治療：控制感染、祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙、平喘、體育鍛煉二、下呼吸道感染-

3、慢性支氣管炎定義：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。病因：重復(fù)感染（病毒、細菌）、低氣溫、煙霧粉塵、污染大氣、吸煙、過敏癥狀：咳嗽（短期/長期）、咳痰、喘息、反復(fù)發(fā)作診斷要點：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)歸：部分病人可發(fā)展成阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病分類：急性、慢性、毛細支氣管炎二、下呼吸道感染-慢性支氣管炎治療：非藥物治療：（1）患者教育并敦促改善生活方式，如戒煙，減少有害氣體接觸等；（2）營養(yǎng)支持；（3）氧療：中、重度患者根據(jù)病情給予氧療。藥物治療：（1）抗菌藥物：用于合并感染者（根據(jù)病情和當(dāng)?shù)夭≡?/p>

4、的耐藥情況選藥）；（2）支氣管擴張劑：用于伴有喘息、呼吸困難的患者；(3):對癥治療藥物：如止咳祛痰藥、解熱藥等；（4）糖皮質(zhì)激素：僅用于部分中重度喘息患者。 鎮(zhèn)咳藥物理、化學(xué)刺激感受器（刺激、牽張感受器）傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門、呼氣肌）咳嗽反射中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥藥物名適應(yīng)癥鎮(zhèn)咳強度成癮性不良反應(yīng)注意事項可待因伴有胸痛的劇烈干咳、鎮(zhèn)痛 +呼吸抑制、驚厥可待因不可用量過大右美沙芬不可與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用、孕婦、精神病史慎用噴托維林慎用于青光眼患者以上藥物均可引起痰多粘稠，故適合于干咳右美沙芬呼吸道炎、哮喘癥所致干咳 +-嗜睡、口

5、干、便秘等噴托維林小兒百日咳尤為有效 +-氯哌斯汀呼吸道炎癥所致干咳 +-中樞性鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥藥物名適應(yīng)癥局麻作用鎮(zhèn)咳強度注意事項苯佐那酯刺激性咳嗽、氣管鏡前預(yù)防+服藥勿嚼服甘草浸膏各種原因引起的咳嗽-+大劑量服用可致血壓升高祛痰藥刺激、炎癥粘膜充血、炎細胞浸潤粘液細胞、杯狀細胞分泌增生水樣層：低粘度唾液粘蛋白粘液層：酸性糖蛋白、抗微生物蛋白破碎的炎細胞交聯(lián)凝膠網(wǎng)痰惡心性祛痰藥粘液溶解劑粘液調(diào)節(jié)劑引起咳嗽加重感染祛痰藥惡心性祛痰藥藥物名適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項氯化銨呼吸道炎癥所致痰粘不易咳出胃部不適、惡心大量可致酸中毒、肝腎功能不全消化道潰瘍者慎用愈創(chuàng)甘油醚呼吸道炎癥所致痰粘不易咳出，

6、兼有鎮(zhèn)咳、抗驚厥作用過敏、嗜睡、惡心禁用于肺出血、急性胃腸炎、腎炎藥物名適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項乙酰半胱氨酸術(shù)后、炎癥引起的咳痰困難嗆咳、支氣管痙攣，胃部不適支氣管哮喘者禁用、可減低青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素藥效，不宜混合服用桃金娘腸溶膠囊痰多粘稠、支氣管造影術(shù)后輕微胃部不適孕期婦女可以服用，但可分泌入乳汁、餐前、涼開水送服溴己新痰多粘稠胃部不適可增加頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等在肺內(nèi)濃度氨溴索痰多粘稠NRDS祛痰藥黏痰溶解劑溴己新的活性代謝產(chǎn)物祛痰藥藥物名適應(yīng)癥不良反應(yīng)注意事項羧甲司坦白色粘痰不易咳出者術(shù)后痰多者惡心、胃部不適、皮疹、過敏消化道潰瘍活動期禁用粘液調(diào)節(jié)劑三、肺炎【臨床特點】 常

7、見：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛 病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙 肺外癥狀 血象的異常 肺浸潤炎癥體征：聽診、X線改變?nèi)⒎窝住静≡瓕W(xué)檢查】痰培養(yǎng) 最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本血培養(yǎng)胸腔積液 凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，可抽取胸腔積液行胸水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。三、肺炎【臨床分類】解剖分類 大葉性(肺泡性)肺炎小葉性(支氣管)肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類 病原體種類繁多，因宿主年齡、伴發(fā)疾病、自身免疫力以及獲得方式而有較大的差異，選擇合適抗菌治療患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（院外及入院48h內(nèi)）醫(yī)院獲得性肺炎（入院48h以后） 三、肺炎(一) 細菌性肺炎 最常見，約占80%1需氧革蘭染色陽性球菌 肺炎鏈球菌、

8、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2需氧革蘭染色陰性菌 腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3厭氧桿菌 棒狀桿菌、梭形桿菌等(二) 病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 (三) 非典型病原體所致肺炎 肺炎支原體、衣原體、軍團菌等(四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲霉菌等(五) 其它病原體所致肺炎 立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等(六) 物理化學(xué)及過敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎病因分類三、肺炎CAPHAP發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病人基礎(chǔ)情況健康人，于勞累受涼后發(fā)病老年人，患基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，術(shù)后，機械通氣等。病原學(xué)常見致病菌，G

9、+球菌（85%）少數(shù)為非典型致病菌條件致病菌，G-桿菌銅綠、肺克、不動、大腸、MRSA感染方式空氣-飛沫傳播吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播發(fā)病情況急緩慢癥狀體征典型不典型病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界線清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)對抗生素敏感，療效好對抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后較好，多可治愈不佳，死亡率高患病環(huán)境分類三、肺炎【治療】一般治療抗感染治療（最主要）青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者：常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。 對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類 。老年人、有基礎(chǔ)疾

10、病或需要住院的CAP：氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。 重癥CAP：常用-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。 HAP：常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類 重癥HAP：可用氟喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。 其他對癥治療-社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2007）醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）（2008）其他呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）吸入性肺炎四、支氣管擴張癥定

11、義：由于支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，導(dǎo)致支氣管腔擴張和變形的慢性化膿性疾病病因：支氣管壁直接破壞（感染、吸入毒性化學(xué)物質(zhì)、免疫反應(yīng)、血管畸形）；機械牽拉（肺不張）；發(fā)育不良癥狀：咳痰（分層，膿臭痰）、咯血、相同部位反復(fù)感染診斷要點：薄層CT 轉(zhuǎn)歸：良性疾病，不良預(yù)后-肺功能、感染、出血分類：繼發(fā)性、遺傳性四、支氣管擴張癥-治療治療基礎(chǔ)病-抗結(jié)核、免疫球蛋白替代控制感染-經(jīng)驗（銅綠假單胞）+證據(jù)，改善體質(zhì)改善氣流受限-支氣管舒張劑清除氣道分泌物-化痰藥、止血藥、拍痰、體位引流、霧化吸入外科治療-手術(shù)切除、支氣管動脈栓塞術(shù)、肺移植五、哮喘定義：由多種細胞（包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞）

12、和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。癥狀：廣泛多變的可逆性氣流受限（呼氣受限為主），并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。發(fā)病危險因素：宿主因素（遺傳因素）+環(huán)境因素哮喘病人正常人五、哮喘-分類咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘五、哮喘-分期與病情評估分期-急性發(fā)作期：突然發(fā)病，或原有癥狀突然加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。慢性期持續(xù)：每周都有不同頻度和/或不同程度的出現(xiàn)癥狀。臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性

13、發(fā)作前水平，并維持3個月以上。五、哮喘-分期與病情評估病情分級臨床特點間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，80%個人最佳值，PEF或FEV1 變異率20%輕度持續(xù)癥狀每周1次，但每月2次，但30%嚴(yán)重持續(xù)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限， FEV160%預(yù)計值或PEF30%五、哮喘-哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡，意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/分鐘輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常

14、有胸腹矛盾運動哮鳴音散在呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率120次/分鐘120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈無可有常有（收縮壓下降）(25mmHg)使用2激動劑后70%50%70%50%或PEF占正常預(yù)計值或本人平素最高值%，100升/分鐘或作用時間2小時PaO2（吸空氣）正常6080mmHg60mmHgPaCO245mmHgSaO2（吸空氣）95%90%95%90%pH7.20五、哮喘-治療治療目標(biāo)-控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、延緩進展防治原則-消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、改善肺功能、防止復(fù)發(fā)、提高病人的生活質(zhì)量。-支氣管哮喘防治指南（2008，中國） 2006版全球哮喘防治創(chuàng)議（G

15、lobal INitiative for Asthma，GINA） 五、哮喘-常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效吸入型2激動劑茶堿色苷酸類長效口服2激動劑抗IgE全身性糖皮質(zhì)激素口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物其它控制藥物變應(yīng)原特異性免疫治療 控制藥物分類速效吸入型2激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿短效口服2激動劑補充和替代藥物緩解藥物長期每天使用藥物按需使用的藥物五、哮喘-常用藥物支氣管擴張劑 - 2激動劑 -短效 -長效 - 抗膽堿劑 -短效 -長效 - 茶堿激素五、哮喘-常用藥物2受體興奮劑藥動學(xué)：根據(jù)起效快慢、作用時間長短分為四類。 1類起效迅速，作用時間長（吸入型福莫特羅） 2類起效緩慢

16、，作用時間長（吸入型沙美特羅，口服型班布特羅） 3類起效緩慢，作用時間短（口服型特布他林、沙丁胺醇、福莫特羅 4類起效迅速，作用時間短（吸入型特布他林、沙丁胺醇） 1、4類可以按需應(yīng)用（起效迅速） 1、2類（作用時間長）可以維持治療使用注意事項：短效2受體興奮劑是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，以免產(chǎn)生耐藥，也不宜過量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑，具有協(xié)同抗炎和平喘作用(如沙美特羅氟替卡松粉吸人劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑)。五、哮喘-常用藥物茶堿類機制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；刺激腎上腺分

17、泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用常用藥物：茶堿、氨茶堿、多索茶堿（PDE選擇性強，無腺苷活性，因此ADR較少）注意事項：與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量ADR:血清濃度超過20mg/L，可出現(xiàn)心動過速、心率失常；超過40mg/L,可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，甚至呼吸、心跳停止致死。 五、哮喘-常用藥物抗膽堿能類藥物通過抑制ACh的M受體，從而舒張支氣管平滑肌常用藥物：異丙托溴銨（起效快10min，作用時間短6-8h）、噻托溴銨（作用時間長24h）等作用特點：長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥 ，與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用 副作

18、用：口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等五、哮喘-常用藥物糖皮質(zhì)激素類藥物抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌2受體的反應(yīng)性。吸入劑有二種:倍氯米松和布地奈德口服劑:強的松，強的松龍靜脈用藥:甲基強的松龍等ADR：吸入劑引起聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染（用藥后要及時漱口），不能突然停藥，防止停藥反跳現(xiàn)象。五、哮喘-重度哮喘治療方案氧療：有指征時進行機械輔助通氣擴張氣道：持續(xù)霧化吸入2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入緩解痙攣：靜脈使用茶堿制劑激素：盡早使用全身激素（靜脈23d繼之口服35d）吸入補液：注意維持水電解質(zhì)平衡pH：避免嚴(yán)重酸中毒，pH值7.20

19、時應(yīng)適量補堿維持氣道：防治呼吸系統(tǒng)感染，驅(qū)除痰液六、慢性阻塞性肺氣腫 定義：慢性氣道阻塞，終末細支氣管遠端過度充氣和膨脹，氣道壁破壞，肺組織彈性減退以及肺容積增加的病理狀態(tài)。病因：復(fù)雜。常繼發(fā)于慢支，反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘、支擴、肺纖維化、肺塵埃沉著等，特別是慢支最為常見。主要臨床表現(xiàn)：逐漸加重的氣促六、慢性阻塞性肺氣腫-治療積極治療原發(fā)病：預(yù)防和有效治療慢支等原發(fā)病改善營養(yǎng)狀態(tài)：肺氣腫患者呼吸負荷重，能量消耗大，多數(shù)營養(yǎng)不良，進一步損害呼吸功能，削弱免疫制度，合理的營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要呼吸訓(xùn)練：膈肌訓(xùn)練、縮唇訓(xùn)練、家庭氧療等三環(huán)理論慢支炎肺氣腫COPD哮喘氣流阻塞七、慢性阻塞性肺病C

20、hronic obstructive pulmonary disease （COPD）定義： 是一種具有氣流受限特征的、可以預(yù)防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1FVC70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。注：FEV1為第一秒用力呼氣容積、FVC為用力肺活量2013年慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD修訂指南七、慢性阻塞性肺病-癥狀慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清

21、晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短喘息和胸悶：無特異性。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)全身性癥狀：較重患者可能有全身性癥狀如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。七、慢性阻塞性肺病-臨床分期急性加重期治療緩解期治療七、慢性阻塞性肺病-分級治療30%30%50%50%80%80%正常FEV1占預(yù)計值%70%70%70%80%）、胸痛（80%)-胸膜性+放射性（類似心梗）、咯血(慢性梗)、意識障礙-（焦慮、暈厥）常見體征：呼吸增快；紫紺；濕羅音、哮鳴音；血壓、休克；頸靜脈充盈或異常搏動；發(fā)熱 -2008ESC急性肺栓塞診治指南肺栓塞危險因素DVT（深靜脈血栓）創(chuàng)傷凝血-纖溶障礙心臟病腫瘤肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病房顫、心衰、亞細長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥長骨骨折致脂肪栓塞、事故和減壓病致空氣栓塞、羊水栓塞、異物先天異常肺栓塞治療對癥處理吸氧、止痛、舒張支氣管糾正休克和心力衰竭溶栓抗凝手術(shù)治療適用于大面積的肺動脈栓塞患者，以及溶栓和抗凝無效的肺栓塞患者。-