婦科培訓(xùn)_異常子宮出血AUB-O課件

1、婦科排卵障礙性異常子宮出血（AUB-0）概念A(yù)UB-O（2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組） 無(wú)排卵 稀發(fā)排卵 黃體功能不足 H-P-O軸功能異常導(dǎo)致的異常子宮出血曾用名 功能失調(diào)性子宮出血( DUB)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)范圍英文術(shù)語(yǔ)周期頻率周期頻發(fā)35dOligomenorrhea周期規(guī)律性（近1年周期之間的變化）不規(guī)律7dMetrorrhagia閉經(jīng)6月無(wú)月經(jīng)Amenorrhea經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)7dMenorrhagia經(jīng)期過(guò)短80mlMenorrhagia月經(jīng)過(guò)少PGFE2 PGI2活性低 血管活性肽 血管內(nèi)皮因子 endothelins TXA2(凝血惡烷) 血小板釋放的血

2、管收縮因子流血自控機(jī)制 1病理生理流血自控機(jī)制(2)血管內(nèi)凝血（孕酮）螺旋A螺旋化血液淤滯PGI2（血管擴(kuò)張和抑制血小板凝集的因子)血小板TXA2 促進(jìn)血小板凝集纖溶酶 內(nèi)膜纖溶酶活性高于其它組織 增生期內(nèi)膜纖溶酶活性高于分泌期內(nèi)膜病理生理流血自控機(jī)制(3)內(nèi)膜修復(fù) 是機(jī)體對(duì)組織丟失的反應(yīng)，而非激素依賴性內(nèi)膜脫落快且全面（全內(nèi)膜性的）內(nèi)膜修復(fù)快 螺旋A收縮(全內(nèi)膜性)內(nèi)膜各片斷缺血壞死崩解呈同步性內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞分泌松弛素 內(nèi)膜結(jié)構(gòu)松弛溶酶體內(nèi)溶解酶活性 壞死后易脫落內(nèi)膜間質(zhì)AMPS處降解狀態(tài)Follicular phaseLuteal phaseProliferative phaseSecret

3、ory phaseOvarian cycleUterine cycle(Menstrual cycle)HPO-A異常，沒(méi)有LH峰不排卵，不形成黃體，不產(chǎn)生孕激素雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜增生、不穩(wěn)定、異常出血；增加子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。低水平E間斷、少量出血、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)高水平E出血量洶涌突破性卵泡閉鎖撤退性突破性病理生理無(wú)排卵缺乏孕激素的轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜不斷增生異常子宮出血繼發(fā)貧血子宮內(nèi)膜增生病變子宮內(nèi)膜癌病理生理子宮內(nèi)膜出血類型雌激素突破性出血 與雌激素濃度存在半量關(guān)系雌激素撤退性出血 醫(yī)源性子宮內(nèi)膜病理改變單純性增生：癌變率80ml月經(jīng)過(guò)多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除

4、外器質(zhì)性疾病妊娠試驗(yàn)婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療是是否否無(wú)有且BBT雙相診 斷病 史年齡 月經(jīng)史 婚育史 避孕措施全身慢性?。焊尾?血液病發(fā)病時(shí)間 病程經(jīng)過(guò) 近3次出血情況 出血類型復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院薛曉紅診 斷輔 助 檢 查診刮：經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)BBT CS VSHCG紅細(xì)胞記數(shù) 比容凝血因素激素測(cè)定：E、P、T、PRL、FT3/FT4宮腹腔鏡B超診 斷輔 助 檢 查鑒別診斷妊娠有關(guān)疾病生殖道疾病凝血功能障礙性疾病全身性疾病醫(yī)源性（藥物） 避孕藥 治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物 抗精神病藥（安定等）治療原則藥

5、 物 治 療止血要求： 8h內(nèi)見(jiàn)效，24-48h內(nèi)血止選用藥物： 性激素 抗纖溶藥物 促凝藥物Heavy menstrual bleeding. RJOG, 2007大劑量雌激素適于出血時(shí)間長(zhǎng)、Hb80g/L、生命體征平穩(wěn)者高效合成孕激素不適合青春期Dydrogesterone（地屈孕酮）不影響HPO軸發(fā)育，可用于青少年接近天然的孕激素可以作為后半周期用藥，適于青春期與育齡期轉(zhuǎn)化持續(xù)增生的內(nèi)膜停藥后使內(nèi)膜完全脫落體內(nèi)有一定雌激素水平雌激素水平偏高者12211服藥日大出血撤藥性出血達(dá)芙通10mg q6h36910mg q8hX3d10mg q12hX15d1518血止3日孕激素作用機(jī)制（1）穩(wěn)定

6、溶酶體酶，制止組織崩解出血-止血快（2）使雌激素作用的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，表?內(nèi)膜間分化形成致密層，改變組織脆性。（3）撤藥流血時(shí)組織脫落完全，出血具自限性， 出血量與藥物撤退時(shí)內(nèi)膜厚度有關(guān)。（4）用藥時(shí)間 14天，內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮性改變止 血藥 物 治 療孕激素止血雄激素類似物（達(dá)那唑）減少60%血量引起子宮內(nèi)膜萎縮副作用（不可逆聲音改變）拮抗雌激素增強(qiáng)子宮平滑肌和血管張力減少出血無(wú)止血作用絕經(jīng)過(guò)渡期功血止 血藥 物 治 療聯(lián)合用藥特點(diǎn) 止血效果優(yōu)于單一用藥青春期功血絕經(jīng)過(guò)渡期功血孕激素配伍小劑量雌激素孕激素配伍雌 雄激素聯(lián)合OCP適于長(zhǎng)期、嚴(yán)重的無(wú)排卵出血減少50%出血量恢復(fù)周期，避孕青少年慎

7、用 (early epiphyseal arrest)12211服藥日大出血撤藥性出血媽富隆/達(dá)英-35等1片 q6h3691片 q8hX3d1片 q12hX3d1片/半片q12hX3d1片 qdX9d1518血止3日止 血藥 物 治 療GnRHa可用于止血 但價(jià)格貴 性腺易被抑制 骨質(zhì)疏松 其他抗前列腺素藥抗纖溶藥促凝藥調(diào)整周期藥 物 治 療目的 生理劑量孕激素對(duì)中樞的反饋調(diào)節(jié) 恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)孕激素直接作用于子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜預(yù)期脫落控制出血阻止雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜持續(xù)作用抑制子宮內(nèi)膜癌變調(diào)整周期藥 物 治 療方 法全周期法（1）雌/孕激素序貫法（2）雌/孕激素聯(lián)合法孕激素后半周期法1服

8、藥日526經(jīng) 期出血藥物撤退性出血21雌激素孕激素X10d11序貫法 適應(yīng)癥 體內(nèi)E水平偏低 病程短的年輕患者1服藥日526經(jīng) 期出血藥物撤退性出血21復(fù)方避孕藥聯(lián)合法 適應(yīng)癥 體內(nèi)E水平偏 病程長(zhǎng) 止血周期撤藥流血量多者適應(yīng)證 月經(jīng)頻發(fā)或月經(jīng)稀發(fā)功血者1服藥日1610經(jīng) 期 5出 血藥物撤退性出血孕激素25孕激素后半周期療法誘發(fā)排卵心理疏導(dǎo)介除應(yīng)激因素生理劑量性激素周期療法措 施誘發(fā)排卵藥 物 治 療氯菧酚胺50-150mgqd5dHMG1支qdGnRH藥 物刮宮術(shù) 急性大出血 子宮內(nèi)膜癌高危者子宮內(nèi)膜破壞術(shù) 經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡器期功血 激素治療無(wú)效 無(wú)生育要求者子宮切除術(shù) 40歲以上 子宮內(nèi)

9、膜復(fù)雜型 不典型增生者手 術(shù) 治 療黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 黃體功能不足黃體期黃體分泌孕酮功能不足黃體期縮短（11日）(Luteal phase defect,LPD)黃體功能不足發(fā)病機(jī)制 卵泡發(fā)育不良 LH排卵峰分泌量不足 LH排卵峰后LH低脈沖缺陷黃體功能不足病理生理 子宮內(nèi)膜呈分泌不良狀態(tài) 子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的客受性受損復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院薛曉紅黃體功能不足黃體功能不足治 療目標(biāo)：促進(jìn)生育方法：糾正發(fā)病機(jī)制缺陷黃體功能不足治 療促進(jìn)生育低劑量雌激素氯米芬（克羅米酚）黃體功能不足治 療促進(jìn)生育加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰 HCG 5000-10000U一次或分兩次肌肉注射黃體功能不足治 療糾正發(fā)病機(jī)制黃體功能持續(xù)刺激法 HCG 1000-2000U 隔日肌肉注射5次孕酮補(bǔ)充法 黃體酮 肌注 20mg/天 5-10天子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(Irregular shedding of endometrium)黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(Irregular shedding of endometrium)發(fā)病機(jī)制溶黃體機(jī)制失常子宮內(nèi)膜不能如期完整脫落病理月經(jīng)第5天刮宮見(jiàn)分泌期內(nèi)膜（未脫落膜）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(Irregular shedding