妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥-ppt課件

1、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥成都醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 冉鳳萍一 .簡介妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，常發(fā)生于妊娠后半期，以皮膚瘙癢、肝內(nèi)膽汁淤積為特征，持續(xù)至分娩后很快消失。54年被首次命名為妊娠瘙癢和特發(fā)性黃疸，66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。二.流行病學(xué)地區(qū)性：高發(fā)區(qū)：智利6.515.6%，玻利維亞等9.2%，以瑞典為代表的斯堪地那維亞13%，波蘭1.5%，我國上海、成都、重慶37%低發(fā)區(qū)：意大利0.340.7%，美國0.7%，加拿大0.50.8%,澳大利亞0.20.8%家族遺傳因素：據(jù)

2、Holabch報道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸；Depagteh報道一個家族四代133名成員中有24例發(fā)生ICP。還有報道ICP的發(fā)生有種族傾向，南美印地安混血人發(fā)生率最高。季節(jié)性：深秋及冬季發(fā)病率高三. 病 因膽酸的合成與代謝：膽酸是膽固醇的主要代謝產(chǎn)物包括親水性膽酸和疏水性膽酸兩種，其作用是使疏水的脂類在水中乳化。對于脂類物質(zhì)的吸收和維持對膽固醇的溶解有重要作用。 門靜脈在肝臟 在腸道膽固醇分解 經(jīng)細(xì)菌分解 隨糞便成初級膽酸 成次級膽酸 排出膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)肝竇狀隙膜攝取、肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 膽管膜載體排泌膽小管 腸管1.雌激素誘導(dǎo)ICP：a.膽管通透性

3、增加，b.Na+-K + -ATP酶活性下降，膽鹽必須依賴鈉通道及載體介導(dǎo)才能透過肝竇狀隙膜進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)酶的活性減退，則導(dǎo)致膽酸注入細(xì)胞減少，發(fā)生膽汁淤積。c.雌激素代謝改變雌激素代謝產(chǎn)物有A-環(huán)葡萄糖醛酸雌激素和D環(huán)葡萄糖醛酸雌激素，后者與膽酸結(jié)構(gòu)相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物，實(shí)驗(yàn)提示后者水平增加，導(dǎo)致了膽酸的排泄障礙。2.免疫學(xué)說胚胎是半異體同種移植物，在正常妊娠，由于封閉抗體的存在，使母胎間維持免疫平衡。ICP患者母胎間HLA-II類抗原相容性增加，封閉抗體減少，細(xì)胞免疫增強(qiáng)，導(dǎo)致母胎間免疫平衡失調(diào)。3.家族遺傳學(xué)說推測ICP的發(fā)生不能排除X-連鎖遺傳，家族中的男性可以是基因攜帶

4、者4.其他因素低硒可致機(jī)體過氧化物酶谷胱甘肽活性減退，抗氧化能力下降，自由基形成，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，膽汁淤積。四.臨床表現(xiàn)瘙癢：為首發(fā)癥狀，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早發(fā)生于手腳掌或者臍周，漸向四肢發(fā)展，波及前胸后背及腹壁。黃疸：發(fā)生率在文獻(xiàn)中15-60%，國內(nèi)吳味辛報告55.4%，戴鐘英報告15%。膽紅素：文獻(xiàn)中報道總膽30.78ummol/L,最高達(dá)137ummol/L,直膽22.23ummol/L,最高達(dá)85.5ummol/L肝酶：Ikonen曾指出血清轉(zhuǎn)氨酶是判斷ICP的敏感指標(biāo)，轉(zhuǎn)氨酶上升210倍不等。膽汁酸：Sjovall報道血清膽汁酸

5、水平可較正常升高10100倍，是早期診斷ICP的敏感而可靠的指標(biāo)。五.對母兒的危害對母體的影響由于肝內(nèi)膽汁淤積致膽鹽分泌不足防礙脂肪及脂溶性維生素的吸收，使維生素K吸收障礙，肝臟合成凝血因子、減少，產(chǎn)后出血率可高達(dá)20% 對圍產(chǎn)兒的影響：圍產(chǎn)兒死亡率64110，產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)窘迫率18%，羊水胎糞污染率27%，早產(chǎn)率35% 六.診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷：1.妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黃疸，5.一旦分娩癥狀即很快消失鑒別診斷主要是與妊娠合并肝炎鑒別七.處理早期診斷：注意瘙癢癥狀的出現(xiàn)，膽酸的檢測胎兒監(jiān)護(hù)：胎動計(jì)數(shù)， 胎心電子監(jiān)護(hù)， 臍血流測定 ，羊膜腔穿刺疾病

6、嚴(yán)重程度的判斷輕度：生化指標(biāo)：血清總膽汁酸10-39umol/L.甘膽酸10.75-43umol/L，總膽紅素21umol/L，直接膽紅素6umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L。臨床表現(xiàn)：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。重度：生化指標(biāo)：血清總膽汁酸40umol/L.甘膽酸43 umol/L，總膽紅素21umol/L，直接膽紅素6umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶200U/L。臨床表現(xiàn)：瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀；34周發(fā)生ICP，合并多胎、妊高、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。治 療治療目標(biāo)：緩解瘙癢癥狀，降低血清總膽汁酸水平，

7、改善肝功能，最終達(dá)到延長孕周，改善妊娠結(jié)局的目的病情監(jiān)測生化指標(biāo)監(jiān)測：血清TBA1020umol/L或ALT100umol/L且無宮縮，32周，12周復(fù)查，32周，1周復(fù)查；若生化指標(biāo)超出以上標(biāo)準(zhǔn)，無論孕周大小，均每周復(fù)查；胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測：胎動；胎兒電子監(jiān)護(hù)（3334周每周一次，34周后每周兩次，產(chǎn)程初期常規(guī)做CST）；臍動脈血流分析（34周后每周一次）；產(chǎn)科超聲生物物理評分；羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查。門診管理門診管理患者標(biāo)準(zhǔn)：血甘膽酸21.5 umol/L，血清TBA1020umol/L或ALT100umol/L且無規(guī)律宮縮者；方法：口服降膽酸藥物（劑量要足），710天為一個療程；評估：定期

8、監(jiān)測癥狀及生化指標(biāo)隨訪：縮短產(chǎn)檢時間間隔，重點(diǎn)監(jiān)測生化指標(biāo)，加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，無好轉(zhuǎn)需住院住院治療標(biāo)準(zhǔn)：血甘膽酸21.5 umol/L，血清TBA20umol/L或ALT100umol/L和（或）出現(xiàn)黃疸；出現(xiàn)規(guī)律宮縮；瘙癢嚴(yán)重；門診治療無效；其他情況需要立即終止妊娠；一般處理低脂飲食左側(cè)臥位休息，記胎動、胎心每日吸氧3次，每次30分鐘局部皮膚涂止癢藥物重視其他不良產(chǎn)科因素的治療，如妊高，妊娠期糖尿病藥物治療1.熊去氧膽酸（UDCA）作用機(jī)制：a.UDCA是一種親水性較強(qiáng)的二羥膽酸，能拮抗疏水性膽酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)細(xì)胞膜。這是由于UDCA能減少毒性膽酸產(chǎn)生的自由基并能防止毒性疏水性膽酸進(jìn)入肝

9、細(xì)胞導(dǎo)致肝細(xì)胞膜損傷。b.抑制腸道其它膽酸的吸收，有利于糾正內(nèi)源性膽鹽的腸肝循環(huán)紊亂，降低血膽酸水平c.利膽作用d.直接細(xì)胞保護(hù)作用e.免疫調(diào)節(jié)作用f.其它：抗氧化作用，使氧自由基轉(zhuǎn)化為無毒分子；恢復(fù)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)膽酸的能力未發(fā)現(xiàn)造成人類胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響用量：15mg/kgd f分三次口服，10-14天為一療程。5.S-腺苷蛋氨酸（SAME）作用機(jī)制：a.對細(xì)胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢復(fù)膜的流動性，還能滅活兒茶酚雌激素，阻止雌激素對膽汁流、膽鹽成分的不良影響，恢復(fù)Na+-K+-ATP酶的活性；b.參與轉(zhuǎn)巰基作用，加速巰基的合成。巰基是體內(nèi)重要的解毒物質(zhì)，可減輕雌激素的致膽淤作用；

10、c.促使膽汁酸經(jīng)硫酸化途徑轉(zhuǎn)化，從而改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒功能；d.建立新的氧化-抗氧化平衡系統(tǒng)，以防止或減輕毒物和膽酸引起的氧自由基對肝細(xì)胞的損傷用量：靜脈滴注1克/d，療程1214天，口服500mg，2/日。可減輕瘙癢、降低血清結(jié)合膽紅素、膽酸及轉(zhuǎn)氨酶，用200mg/d則無效。毒副作用：尚未見對母兒有不良反應(yīng)的報道3.地塞米松：毒副作用： 未發(fā)現(xiàn)不良影響，但我們擔(dān)心長時間 大劑量用藥可能對患者的糖代謝、免疫力及胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響。用法與用量： 6mg/d，每12小時一次，共四次 應(yīng)用于34周前，估計(jì)7天內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者聯(lián)合治療UCDA 250mg 口服 3/日；聯(lián)合SAMe 5

11、00 mg 靜滴2/日輔助治療護(hù)肝治療改善瘙癢癥狀血漿置換維生素K的應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險產(chǎn)科處理繼續(xù)妊娠嚴(yán)密觀察： 血甘膽酸43umol/L;或總膽汁酸30umol/L，肝酶水平正?；蜉p度升高，無黃疸，孕周40周，可等待自然臨產(chǎn)至陰道分娩；孕周34周時，盡可能延長孕周盡早終止妊娠孕周37周，血甘膽酸43umol/L;或總膽汁酸30umol/L，伴有黃疸，總膽紅素20umol/L孕周3437周，血甘膽酸64.5umol/L;或總膽汁酸 40umol/L，伴有黃疸，總膽紅素20umol/L；或既往因ICP致使圍產(chǎn)兒死亡者，此次妊娠已達(dá)34周，且診斷重度ICP孕周3234周，重度ICP，宮縮4次/h或強(qiáng)度30mmHg，保胎治療無效重度ICP：孕周28周，高度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫陰道分娩指征ICP輕度無產(chǎn)科其他剖宮產(chǎn)指征者孕周40周引產(chǎn)和產(chǎn)程管理引產(chǎn)：有觀點(diǎn)認(rèn)為引產(chǎn)可能減少胎死宮